楊曉天

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院，湖北武漢 430205）

湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合試點(diǎn)：實(shí)踐、效果及難點(diǎn)分析

楊曉天

（湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院財(cái)政與公共管理學(xué)院，湖北武漢 430205）

湖北省從2008年開(kāi)始就陸續(xù)在鄂州市、神農(nóng)架林區(qū)及黃石市直、襄陽(yáng)高新區(qū)、荊門掇刀區(qū)、荊門屈家?guī)X管理區(qū)、孝感臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)等地區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)整合試點(diǎn)，探索建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對(duì)湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合試點(diǎn)的實(shí)踐、效果及難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析，有助于推進(jìn)即將在全省范圍內(nèi)展開(kāi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作。充分有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理以確保整合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是今后工作的方向。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；難點(diǎn)；湖北

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和各領(lǐng)域改革的逐步深入，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)分立運(yùn)行所導(dǎo)致的醫(yī)療保障不平等的弊端日益凸顯。[1](p13)在低收入群體中占絕大部分比例的農(nóng)村居民里，因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為貫徹國(guó)務(wù)院《國(guó)發(fā)（2016）3號(hào)》文件中指出的要“整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的精神，湖北省從2008年開(kāi)始就陸續(xù)在鄂州市、神農(nóng)架林區(qū)及黃石市直、襄陽(yáng)高新區(qū)、荊門掇刀區(qū)、荊門屈家?guī)X管理區(qū)、孝感臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)等地區(qū)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)整合試點(diǎn)，探索建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2016年3月初湖北省召開(kāi)了全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第九次會(huì)議，原則上通過(guò)湖北省《整合方案》，提出了“七統(tǒng)一”工作原則，即統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理，爭(zhēng)取2017年開(kāi)始執(zhí)行。[2](p23)在此背景下，總結(jié)與分析湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合試點(diǎn)的實(shí)踐、效果及難點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)推進(jìn)即將在全省范圍內(nèi)展開(kāi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合無(wú)疑具有重大指導(dǎo)意義。

一、湖北省實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合試點(diǎn)實(shí)踐

湖北省目前已經(jīng)有部分地區(qū)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作，其中鄂州市在全市范圍開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。[3](p19)其他各市在部分地區(qū)進(jìn)行整合方面的有效嘗試。基本情況如下：

1.一個(gè)部門統(tǒng)一經(jīng)辦。

2008年鄂州市突破體制限制，按照“整合資源、提高效率、方便群眾”的要求，將市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室整體移交市醫(yī)療保險(xiǎn)局，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2009年荊門市抓住掇刀區(qū)納入全省創(chuàng)建城鄉(xiāng)一體化發(fā)展改革試驗(yàn)示范縣這一契機(jī)，將新農(nóng)合的人財(cái)物和職能轉(zhuǎn)到人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，并在各村（社區(qū)）設(shè)立人力資源和社會(huì)保障服務(wù)站，配備專職協(xié)管員，搭建區(qū)—鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。[4]2012-2013年襄陽(yáng)市高新區(qū)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化工作，統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障局管理。2016年6月湖北省政府明確將新農(nóng)合歸入人力資源和社會(huì)保障部部門，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)整合中“統(tǒng)一經(jīng)辦管理”的第一步。通過(guò)將新農(nóng)合從衛(wèi)生計(jì)生部門劃出，能更好地體現(xiàn)“管辦分離”的思想。只有通過(guò)管辦分離，才能逐步打破公立醫(yī)院依靠行政力量取得在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的壟斷地位，恢復(fù)公立醫(yī)院的普通市場(chǎng)主體地位，能夠解決“管辦合一”體制下“公立醫(yī)院”的主辦者、醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的“監(jiān)管者”的角色沖突問(wèn)題，使得醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)能夠有效地約束和監(jiān)督公立醫(yī)院，而不受醫(yī)療衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)干預(yù)影響。[5](p109)

2.一個(gè)制度多個(gè)檔次，參保人員自愿選擇。

荊門市基于醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立4個(gè)籌資檔次，從低到高，第一檔是按上年度城鎮(zhèn)居民年可支配收入的2%籌資，與新農(nóng)合對(duì)應(yīng)；第二檔是按上年度城鎮(zhèn)居民年可支配收入的3%籌資，與居民醫(yī)保相對(duì)應(yīng)；第三檔是按上年度在崗職工平均工資的60%的5%籌資，與靈活就業(yè)人員醫(yī)保相對(duì)應(yīng)；第四檔是按用人單位職工工資總額的10%籌資（適用與用人單位），或按上年度在崗職工平均工資60%的10%籌資（適用于靈活就業(yè)人員及勞動(dòng)年齡段的城鄉(xiāng)居民），與職工醫(yī)保相對(duì)應(yīng)。具體籌資額度由人社部門定期按年度向社會(huì)公布。

取消戶籍、身份、職業(yè)等限制，所有人員均可按屬地原則參加其工作地或常住地的醫(yī)療保險(xiǎn)。具體為：用人單位及其職工依法按第四檔參保；包括學(xué)生在內(nèi)的未成年人自愿按第一檔參保；60周歲以上的老人自愿選擇第一、二檔參保，并可在兩檔之間相互轉(zhuǎn)換；就業(yè)年齡段的其他人員自愿選擇第一、二、三、四檔參保，并可在四檔之間相互轉(zhuǎn)換。其中凡是按第一或第二檔參保的，對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，并對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老人給予重點(diǎn)傾斜。按第三、四檔參保的，達(dá)到退休年齡且繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年時(shí)，不再繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

鄂州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的政策體系是建立開(kāi)放式、多層次的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化政策體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置有兩檔繳費(fèi)水平和待遇支付（一檔的醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)二檔的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平較低，待遇標(biāo)準(zhǔn)也較低，具體見(jiàn)《鄂州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案》），按照繳費(fèi)與待遇相掛鉤的原則，開(kāi)發(fā)多種保險(xiǎn)品種產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民不同層次的需求，由城鄉(xiāng)居民自由選擇。通過(guò)調(diào)整完善，實(shí)現(xiàn)各層次間的可銜接、可選擇、可轉(zhuǎn)換，即：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋；制度統(tǒng)一，自愿選擇；打通基金，調(diào)劑使用；允許流動(dòng)，適當(dāng)調(diào)控。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件，自由選擇一檔或二檔以家庭為單位整體參保，其家庭成員（除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外）所選繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須相同。一旦選定，兩年不變；兩年后選擇一檔家庭可選擇二檔參保，但原選擇二檔家庭不能逆向選擇一檔參保；城鄉(xiāng)學(xué)生均以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保，按一檔繳費(fèi)，享受二檔待遇。

2012-2013年襄陽(yáng)市高新區(qū)在基金征繳方面，設(shè)置2類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，二類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定普通居民繳納180元，未成年人繳納60元，60歲以上老人繳納120元，低保和重殘人員不需個(gè)人繳納費(fèi)用，一類參保標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定居民個(gè)人繳納60元，其對(duì)象為農(nóng)村居民。

3.待遇水平按檔對(duì)應(yīng)。

荊門市醫(yī)保待遇項(xiàng)目包括個(gè)人賬戶、住院醫(yī)療、門診醫(yī)療。按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，繳費(fèi)檔次越高，則待遇水平越高。具體為：個(gè)人賬戶，第四檔參保人員可享受個(gè)人賬戶待遇，職工按其繳納保險(xiǎn)費(fèi)總額的30%配置，退休人員按100元/月/人定額配置。住院醫(yī)療，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)其繳費(fèi)檔次，甲類費(fèi)用一檔報(bào)銷70%、二檔報(bào)銷80%、三四檔報(bào)銷90%；乙類費(fèi)用一檔報(bào)銷50%、二檔報(bào)銷60%、三四檔報(bào)銷80%。門診醫(yī)療，參保人員在定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院的相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。其中，糖尿病、高血壓等14種慢性病不設(shè)統(tǒng)籌基金起付門檻。所以參保人員均不設(shè)統(tǒng)籌基金報(bào)銷封頂線，且對(duì)政策范圍內(nèi)的個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，再按一定比例給予報(bào)銷。

2012-2013年襄陽(yáng)市高新區(qū)在待遇享受方面，居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)分為門診和住院，門診實(shí)行統(tǒng)籌制度，不再設(shè)立個(gè)人賬戶，而是按照每人每年200元的標(biāo)準(zhǔn)享受門診待遇。住院就醫(yī)分為二類標(biāo)準(zhǔn)。二類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院起付線為700元（市中醫(yī)院、四級(jí)醫(yī)院為550元），報(bào)銷比例為55%；二級(jí)醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷比例為65%；一級(jí)以下醫(yī)院起付線為100元，報(bào)銷比例為80%。異地就醫(yī)起付線為700元，報(bào)銷比例為40%。出院報(bào)銷實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。同時(shí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建立了門診慢性醫(yī)療待遇，對(duì)惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等患者的門診治療建立起定額補(bǔ)償制度。

4.建立城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)。

在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)方面，鄂州市依托金保工程，統(tǒng)一開(kāi)發(fā)“三網(wǎng)合一”的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，設(shè)立城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助不同模塊，分別處理業(yè)務(wù)，但各項(xiàng)數(shù)據(jù)模塊之間，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)一藥品、疾病和診療項(xiàng)目編碼）、統(tǒng)一操作軟件；建立覆蓋城鄉(xiāng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，與社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）參保登記信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)對(duì)接與共享，與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)對(duì)接，既可實(shí)現(xiàn)參保人員數(shù)據(jù)傳輸與交換，又可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管與結(jié)算；開(kāi)發(fā)使用統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，具有查詢、支付、信息交換等功能，方便群眾辦事，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)“一卡通”；建立網(wǎng)絡(luò)服務(wù)管理指標(biāo)體系和評(píng)估體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)單位的遠(yuǎn)程監(jiān)控。

荊門市將原有城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，依托金保工程建立包括全區(qū)所有人員的數(shù)據(jù)庫(kù)，并將網(wǎng)絡(luò)由市、區(qū)延伸到鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），實(shí)行一網(wǎng)到邊，一卡通行，互聯(lián)互通，資源共享。

二、湖北省實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合試點(diǎn)效果

湖北省部分地區(qū)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合試點(diǎn)后，其效果究竟如何？本文從公平和效率兩方面來(lái)衡量，認(rèn)為試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行一個(gè)部門統(tǒng)一經(jīng)辦、一個(gè)制度、城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)大大提高了使用效率，整合后患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，待遇水平按檔對(duì)應(yīng)、管理服務(wù)人人均等有效解決了公平性問(wèn)題。試點(diǎn)地區(qū)居民參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合意愿較強(qiáng)。

1.整合后患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。

通過(guò)收集2012-2014年整合地區(qū)（鄂州市）和未整合地區(qū)（孝感市、漢川市和遠(yuǎn)安縣）的城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)運(yùn)行數(shù)據(jù)（包括人均醫(yī)藥費(fèi)用、統(tǒng)籌支付費(fèi)用、政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用、自費(fèi)額度等指標(biāo)）,比較分析不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果，同時(shí)將居民分為成年人、老年人、學(xué)生兒童以及大學(xué)生不同人群進(jìn)行分析。從不同群體自付比例這個(gè)角度對(duì)整合與未整合地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行比較分析。在這里自付比例=（醫(yī)藥總費(fèi)用-統(tǒng)籌基金支付）/醫(yī)藥總費(fèi)用，

表1 2012-2014年鄂州市城鄉(xiāng)，孝感市、漢川市及遠(yuǎn)安縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付比例情況

①部分?jǐn)?shù)據(jù)直接來(lái)源于2016年4月湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局編印的《湖北省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》（2013-2015）相關(guān)數(shù)據(jù)。

通過(guò)比較分析，可以看到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合地區(qū)鄂州市的不同人群自付比例相較于孝感市、漢川市和遠(yuǎn)安縣（未整合地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）都處于較低水平，在2012年和2013年鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的自付比例為27.72%和28.59%，2013年和2014年孝感市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付比例為42.40%和49.15%，2012-2014年漢川市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付比例為28.49%、29.09%和42.64%，2012年和2013年遠(yuǎn)安縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自付比例為33.22%和33.14%（見(jiàn)表1）。因此相比較而言，整合地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果要優(yōu)于未整合地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果（僅從患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)的角度分析）。

2.居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿。

整合后患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，使得試點(diǎn)地區(qū)居民要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿明顯。這可以從通過(guò)向調(diào)研地區(qū)的居民發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿調(diào)查中反映出。本次調(diào)研共收集有效問(wèn)卷649份。問(wèn)卷設(shè)計(jì)包括居民的基本社會(huì)特征（性別、年齡、戶籍、年均收入、文化程度、目前身份以及參加保險(xiǎn)類型等）、對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿及其原因、居民對(duì)自身醫(yī)保的滿意度等。

調(diào)研對(duì)象的基本社會(huì)特征為男性居民占50.1%，女性居民占49.9%；年齡在30歲及以下的占15.3%，年齡在31到45歲之間的占21.3%，年齡在46到60歲之間的占30.6%，年齡在60歲以上的占32.9%；農(nóng)業(yè)戶籍的居民占57.0%，城鎮(zhèn)戶籍的居民占43.0%；年均收入在20000元及以下的居民占62.9%，年均收入在20000到50000元之間的占32.0%，年均收入在50000元以上的占5.0%；文化程度為小學(xué)及以下的占26.7%，初中或高中（包括中專、技校）的占57.0%，大學(xué)及以上的占16.4%；目前身份為職工的占20.2%，退休的占21.0%；靈活就業(yè)的占12.9%，農(nóng)民占32.9%，無(wú)業(yè)的占10.0%，學(xué)生占3.0%；參加保險(xiǎn)類型為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占32.1%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占16.2%，新農(nóng)合的占50.3%。

通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)愿意參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的居民占57.0%，不愿意的占10.7%，表示不清楚的居民占32.2%。為了進(jìn)一步了解不同社會(huì)特征對(duì)居民整合意愿的影響，本研究運(yùn)用了卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，其得到的研究結(jié)果對(duì)居民整合意愿有顯著影響的社會(huì)特征因素為戶籍性質(zhì)與參加保險(xiǎn)類型（P0.05，見(jiàn)表2）。此結(jié)果說(shuō)明農(nóng)業(yè)戶籍的居民以及參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的居民更有整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意愿。

表2 不同社會(huì)特征對(duì)居民整合意愿的影響

三、湖北省實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的難點(diǎn)分析

從試點(diǎn)的實(shí)踐及效果來(lái)看，湖北省實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合已是大勢(shì)所趨，但在全面實(shí)施過(guò)程中，仍有一些難點(diǎn)需要引起足夠關(guān)注。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從誕生之初，由于分屬于不同的行政管理體系，且城鄉(xiāng)二元現(xiàn)況的巨大差異導(dǎo)致新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍有諸多關(guān)鍵因素不同，這也意味著整合需要預(yù)先考慮這些因素導(dǎo)致的整合風(fēng)險(xiǎn)（如下圖所示）。

圖1 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分析

1.籌資難度增強(qiáng)。

籌資模式上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一直實(shí)行的是按個(gè)人進(jìn)行繳費(fèi)；而新農(nóng)合以家庭為單位繳費(fèi)的設(shè)計(jì)目的旨在減少青壯年優(yōu)質(zhì)人群出現(xiàn)逆向選擇而增加基金風(fēng)險(xiǎn)。但隨著2016年《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》出臺(tái)，籌資政策已確定為管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等“七統(tǒng)一”中的一項(xiàng)，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保若全部實(shí)行按個(gè)人繳費(fèi)，則目前占總?cè)丝诩s1/5的農(nóng)民工將在異地參保，以農(nóng)村人口為主的統(tǒng)籌縣將因大量?jī)?yōu)質(zhì)參保人群的流失而風(fēng)險(xiǎn)激增。另外，城鎮(zhèn)居民人數(shù)相對(duì)較少，居住相對(duì)集中，人員外流情況相對(duì)較少，實(shí)施居民自主繳費(fèi)模式可行，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道和社區(qū)居委會(huì)的籌資相對(duì)容易。但農(nóng)村居民人數(shù)多，且相對(duì)分散，農(nóng)民的參保意識(shí)和經(jīng)濟(jì)狀況使得自動(dòng)繳費(fèi)模式難以普遍推行，因此目前新農(nóng)合的籌資仍是在當(dāng)?shù)厝嗣裾叨戎匾暫蛣?dòng)員下，依靠鄉(xiāng)村兩級(jí)組織大力宣傳和發(fā)動(dòng)來(lái)完成既定參合任務(wù)。[6](p125)整合后若新的管理機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村居民的籌資難度沒(méi)有足夠認(rèn)識(shí)，延用居民醫(yī)保的籌資方式，在驟然減弱基層組織動(dòng)員的情況下，農(nóng)民的參合水平將大為降低，這無(wú)疑會(huì)增加基金的風(fēng)險(xiǎn)。

2.基金風(fēng)險(xiǎn)加大。

保障水平上，雖然2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)新農(nóng)合設(shè)定的目標(biāo)是住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%，但由于新農(nóng)合的報(bào)銷目錄較居民醫(yī)保窄，且對(duì)于同一省級(jí)和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例也較居民醫(yī)保低，而在“七統(tǒng)一”之一的“保障待遇”實(shí)施后，根據(jù)國(guó)家文件規(guī)定，待遇就高，可以預(yù)見(jiàn)農(nóng)村居民的醫(yī)保支出將大幅增加；同時(shí)，由于新農(nóng)合對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例要高于目前的居民醫(yī)保，在統(tǒng)一保障待遇的要求下，更需要對(duì)整合后的基金風(fēng)險(xiǎn)有準(zhǔn)確的預(yù)見(jiàn)及應(yīng)對(duì)。[7]

3.溝通成本增加。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通模式，由于新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同隸屬于衛(wèi)生行政部門，新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通更迅速便捷，政策調(diào)整的阻力相對(duì)人社部門來(lái)說(shuō)更小。整合后，在新農(nóng)合主管部門發(fā)生變化的前提下，必然改變新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通模式，這也給其監(jiān)管帶來(lái)更多的不確定性。

4.監(jiān)管難度提高。

在監(jiān)管模式上，由于城鎮(zhèn)居民數(shù)量相對(duì)較少，監(jiān)管的成本相對(duì)較低，因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)大都設(shè)在縣級(jí)及以上人社部門的大廳，屬于相對(duì)集中的監(jiān)管模式。而新農(nóng)合的監(jiān)管目前則主要是由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，由于需要面向較分散鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)管難度較高。因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置往往是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立農(nóng)合辦進(jìn)行監(jiān)管，盡管縣級(jí)及以上衛(wèi)生部門也會(huì)設(shè)置統(tǒng)一的監(jiān)管中心，但一般僅負(fù)責(zé)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)主要進(jìn)行間接管理，屬于相對(duì)分散的監(jiān)管模式。相對(duì)集中的監(jiān)管有助于監(jiān)管的執(zhí)行，有利于基金的安全；而相對(duì)分散的經(jīng)辦有利于參保人員獲得比較便利的報(bào)銷服務(wù)，免去集中報(bào)銷帶來(lái)的麻煩。整合后，新的監(jiān)管模式對(duì)基金安全的影響，對(duì)參保人員依從性的影響都是風(fēng)險(xiǎn)管理需要考量的方面。[8](p55)

此外，在信息系統(tǒng)方面，由于目前新農(nóng)合和居民醫(yī)保擁有各自的信息系統(tǒng)，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)口徑、操作方式等都存在明顯差異，因此務(wù)必考慮整合后，由于農(nóng)村信息技術(shù)基礎(chǔ)更薄弱，信息更匱乏，新的信息系統(tǒng)使用可能存在操作不當(dāng)?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)。[9]

四、結(jié)論

湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)行了一個(gè)部門統(tǒng)一經(jīng)辦、一個(gè)制度多個(gè)檔次，參保人員自愿選擇、待遇水平按檔對(duì)應(yīng)、建立城鄉(xiāng)一體化信息系統(tǒng)的試點(diǎn)探索。試點(diǎn)過(guò)程中，有效解決公平和效率問(wèn)題。整合后患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的意愿得到增強(qiáng)。盡管如此，然而在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)依然存在的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，全面推進(jìn)湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，仍然面臨籌資難度增強(qiáng)、基金風(fēng)險(xiǎn)加大、溝通成本增加、監(jiān)管難度提高以及新的信息系統(tǒng)使用可能存在操作不當(dāng)?shù)戎T多難點(diǎn)。對(duì)于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度的穩(wěn)定運(yùn)行和政策連續(xù)也必定是巨大的考驗(yàn)。因此今后應(yīng)該針對(duì)這些難點(diǎn)問(wèn)題有針對(duì)更應(yīng)充分有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，確保湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合改革的順利推進(jìn)和改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

[1]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？滩蝗菥彙獙W(xué)習(xí)黨的十八大報(bào)告體會(huì)與思考之一[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，（3）.

[2]高忻.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的策略與路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（7）.

[3]汪戈.整合之道與整合之效的關(guān)聯(lián)——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設(shè)為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，（6）.

[4]盛尤志.新醫(yī)保為啥招人愛(ài)[J].中國(guó)社會(huì)保障，2010，（2）.

[5]吳海波.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管辦分離：理論依據(jù)、制度框架與路徑選擇[J].保險(xiǎn)研究，2014，（1）.

[6]劉飛躍.底線公平論閾下新農(nóng)合籌資政策的公平性[J].湖南社會(huì)科學(xué)，2014，（6）.

[7]馬騁宇.新農(nóng)合基金管理在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的風(fēng)險(xiǎn)研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，30，（12）.

[8]呂春，張依國(guó)，王敏.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度實(shí)施現(xiàn)狀及統(tǒng)籌整合的對(duì)策思考——以四川瀘州市為例[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014，（6）.

[9]李亞子，虞昌亮，吳春艷，汪和平，凌道善.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中信息系統(tǒng)整合技術(shù)路線研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017,36，（1）.

責(zé)任編輯 周剛

F840.684

A

1003-8477（2017）07-0059-06

楊曉天（1971—），男，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授。