鄧 晶鄧文燕

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 重慶 400016

·專題研究·

長期護理保險第一批試點城市保險籌資方案比較分析

鄧 晶*鄧文燕

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 重慶 400016

目前我國已全面開展長期護理保險制度試點。通過對第一批四個試點城市的長期護理保險籌資方案進行梳理，比較分析各城市保險的籌資性質(zhì)、籌資來源、籌資水平、籌資公平性，發(fā)現(xiàn)長期護理保險籌資來源較單一、缺乏激勵措施、籌資總體水平不高、籌資公平性有待改善等問題。為完善長期護理保險籌資方案制度設(shè)計，本文提出需要特別注意的幾個問題：完善籌資來源，應(yīng)逐步形成合理穩(wěn)定的籌資來源，拓寬籌資渠道，提高籌資水平；改善籌資公平性，從完善參保制度、加強宣傳等方面提高籌資公平性；理順保險籌資管理體系。

長期護理保險； 籌資方案； 籌資比較

《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》[1](人社廳發(fā)〔2016〕80號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》)提出，繼第一批青島、上海、南通和長春四個試點城市后，在其它11個城市啟動長期護理保險制度試點，標志著長期護理保險制度的探索在全國全面鋪開。長期護理保險制度是為長期失能人員提供基本生活照料和醫(yī)療護理保障的社會保險制度。作為一項新的社會保險制度，社會各方更加關(guān)注覆蓋的人群和保障的形式水平等。實際上，從一定程度上講，某種社會保障制度在探索初期，必須首先解決好籌資問題，即如何以有效途徑籌集到足夠的資金以滿足支付需求。目前，部分試點城市的長期護理保險具體政策尚未出臺①，做好制度的頂層設(shè)計，對政策順利實施具有決定意義。第一批試點城市經(jīng)過多年摸索，不斷完善長期護理保險政策方案，出臺相關(guān)細則，政策效果逐步顯現(xiàn)，為后續(xù)試點城市提供了非常重要的借鑒。本文擬詳細分析第一批試點四個城市長期護理保險籌資方案，發(fā)現(xiàn)并探討其中需要特別注意的問題。期望對其它試點城市以及未來長期護理保險在全國范圍內(nèi)全面鋪開提供有益參考。

1 籌資方案

1.1 青島

青島長期護理保險按照劃撥來源，分為城鎮(zhèn)職工護理保險和城鎮(zhèn)居民護理保險兩類。護理保險費用主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)進行籌集，用人單位和個人不需要另行繳費。2012年青島啟動長期醫(yī)療護理保險時，財政根據(jù)基金使用情況給予補助，從福利彩票公益金劃轉(zhuǎn)到城鎮(zhèn)居民護理保險基金。2015年青島實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)職工和居民護理保險基金列入財政專戶，由社保機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付，分賬進行核算(表1)。

1.2 上海

上海長期護理保險以社會互助共濟方式籌集資金，將護理基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、專款專用，經(jīng)辦機構(gòu)按照第一類人員(參加本市職工基本醫(yī)療保險的人員)和第二類人員(參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且年滿60周歲的人員)分賬核算(表2)。

表1 青島長期醫(yī)療護理保險籌資方案

資料來源：《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)

① 截至2017年2月，試點的15個城市中有9個城市(河北承德、吉林長春、上海、江蘇南通、江蘇蘇州、安徽安慶、山東青島、湖北荊門、江西上饒)已出臺長期護理保險的具體政策文件，其他城市具體政策正在研討中

② 2017年1月1日起施行，在徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點，時間為1年左右，擇期擴大到全市范圍

表2 上海長期醫(yī)療護理保險籌資方案

資料來源：《上海市長期護理保險試點辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號)

先行試點期間②不實行分賬管理，僅在市醫(yī)療保障專項資金賬戶下開設(shè)長期護理保險財政子賬戶進行核算。啟動當月職工醫(yī)保基金中單位繳費的1%用于支付先行試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用，如遇資金不足，按照表2規(guī)定另行申請劃轉(zhuǎn)。先行試點結(jié)束后，劃轉(zhuǎn)結(jié)余至長期護理保險財政專戶

第一類人員子賬戶。

1.3 南通

南通長期照護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨立核算、專款專用。照護保險基金按年度籌集，參加照護保險的人員按年度一次性繳納。保險基金總額按照全市上年

城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，目前籌集標準為每人每年100元(表3)。

1.4 長春

長春市醫(yī)療照護保險資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集。建立初期在醫(yī)療保險制度框架內(nèi)實施，實行分類管理。為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員提供保障。醫(yī)療照護保險資金分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療照護保險資金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療照護保險資金兩部分，實行統(tǒng)一支付管理、分賬核算(表4)。

表3 南通基本照護保險籌資方案

資料來源：《關(guān)于建立基本照護保險制度的意見(試行)》(通政發(fā)〔2015〕73號)

表4 長春醫(yī)療照護保險籌資方案

資料來源：《長春市人民政府辦公廳關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護保險制度的意見》(長府辦發(fā)〔2015〕3號)

2015年長春醫(yī)療照護保險制度從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年可用結(jié)余中一次性劃撥10%，作為醫(yī)療照護保險制度運行的啟動資金。如醫(yī)療照護保險資金出現(xiàn)超支，由人力資源社會保障部門會同財政部門按程序報市政府研究確定財政分擔辦法。

2 籌資方案比較分析

2.1 籌資性質(zhì)

按照《指導(dǎo)意見》，我國長期護理保險定位于社會保險的性質(zhì)，由個人、企業(yè)及政府共同籌資。完全福利型的津貼模式超出了我國當前的財政能力。商業(yè)保險模式由于其固有的逆向選擇特性，只能作為補充。因此，將長期護理保險定位于社會保險性質(zhì)是符合我國現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展水平的必然選擇。

在社會保險的框架下，長期護理保險根據(jù)其與基本醫(yī)療保險之間的關(guān)系，還可以進一步分為兩種形式：一是將長期護理保險單獨作為法定的社會保險制度，如日本。日本長期護理保險制度是由原來的老年福祉制度和老年保健醫(yī)療制度合并而成，完全獨立于現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。[2]二是將長期護理保險作為醫(yī)療保險制度的一部分，如德國。德國法律明確規(guī)定了“護理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，每個參加法定醫(yī)療保險的人在其法定醫(yī)療保險機構(gòu)參加護理保險, 購買私人保險的人則必須參加一項私營護理保險。[3]目前，我國第一批試點的四個城市在長期護理保險建立初期普遍提出 “照護保險與醫(yī)療保險相互銜接，實行分類管理?！苯?，上海、長春將長期護理保險設(shè)立為獨立的社會保險險種。[4]單獨社保模式的優(yōu)勢在于保險資金的籌集、核算及監(jiān)管明晰，但同時可能存在制度銜接與社會效率不高的問題。而采用護理保險跟隨醫(yī)療保險的方式也可能出現(xiàn)管理職能不明確、相互推卸責任的問題。

2.2 籌資來源

按照《指導(dǎo)意見》總體規(guī)定，“試點階段資金籌集可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金?！备鶕?jù)《指導(dǎo)意見》要求，各地方在制定長期護理保險的籌資方案時都與現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度相銜接。由于我國各地方基本醫(yī)療保險政策不同，且基本醫(yī)療保障基金實行市級統(tǒng)籌，因此第一批試點城市結(jié)合地方實際制定的長期護理保險的籌資方案差別很大，籌資來源各不相同(表1—表4)。青島、長春采取“個人+醫(yī)保統(tǒng)籌基金”劃轉(zhuǎn)方式，南通采取“個人+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+政府財政補助”方式，上海對參加職工基本醫(yī)療保險的人員采取“個人+用人單位”籌資方式，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且年滿60周歲的人員采取“個人+政府財政補助”方式。雖然籌資來源差異很大，但還是可以看出，在短期內(nèi)調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)的方法是長期護理保險基金的重要來源，這充分體現(xiàn)了個人和社會責任。

2.3 籌資水平

個人社會保險費用籌資水平計算一般有兩種方式：一是比例保費制。這種方式是以被保險人的工資總額為繳費基數(shù)，乘以一定的百分率，作為計收保險費的標準。二是均等保費制，即無論被保險人收入多少，一律計收同額的保險費。采用比例保費制計算，參照被保險人的收入，補償其由于保險事故所喪失的生活來源，能體現(xiàn)保險的主要目的。均等保費制計算較為簡便，易于普遍實施，在其給付時，一般也采用均等制，具有收支一律平等的意義。從目前試點城市的籌資方案看，南通市對所有參保人員采用均等保費制方式確定個人籌資水平，以30元/人/年作為標準。其他試點城市將參保人員按參與基本醫(yī)療保險類型不同，實行“收支兩條線”分類管理的政策，相應(yīng)的長期護理保險基金個人籌資水平也分類確定。對已參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，從個人醫(yī)保賬戶中按比例劃轉(zhuǎn)。計入個人賬戶資金數(shù)是以個人工資總額為繳費基數(shù)計算出來的，因此從根本上來說，從個人賬戶劃入長期護理保險基金部分資金是以比例保費制方式確定的籌資水平。對已參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人，其保險基金來源為居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例劃轉(zhuǎn)。居民醫(yī)保是參保者按檔繳費，因而從根本上來說屬于均等保費制方式確定的籌資水平。

2.4 籌資公平性

長期護理保險被定位為一種社會保險。社會保險作用之一就是調(diào)節(jié)收入差距，體現(xiàn)社會公平性。因此長期護理保險基金的籌集應(yīng)充分考慮公平性。公平的衛(wèi)生籌資能保證個體得到其所需的有效醫(yī)療服務(wù)。[5]

首先，籌資公平性應(yīng)該體現(xiàn)為保險機會公平，即參與保險的條件要公平。從第一批試點城市的覆蓋對象來看，由于處于試點階段，所有試點城市的參保對象并未實現(xiàn)全覆蓋。上海市按照“分步實施”的原則，將長期護理保險制度首先在徐匯、普陀、金山三個區(qū)先行試點，時間為1年左右，然后擇期擴大至全市范圍。長春市將醫(yī)療照護保險保障對象限定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，農(nóng)村居民沒有納入其中。南通市照護保險參保對象僅為市區(qū)(崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū))范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。由于城鄉(xiāng)二元體制等歷史原因，農(nóng)村衛(wèi)生資源相對欠缺，醫(yī)療衛(wèi)生保健水平較低，農(nóng)村居民平均收入水平也較低。現(xiàn)在農(nóng)村年輕人普遍外出打工，農(nóng)村空巢老人特別是失能老人的照護難問題更為突出，成為一個社會難題。隨著長期護理保險全覆蓋，不僅可以改善農(nóng)村有需求居民的生活質(zhì)量，減輕家庭照護負擔，而且有利于衛(wèi)生資源的合理配置，提高城鄉(xiāng)衛(wèi)生籌資的公平性。

其次，籌資公平性應(yīng)該體現(xiàn)為根據(jù)收入或支付能力來籌集衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，可以用水平公平和垂直公平來衡量。[6]籌資水平公平是指具有相當支付能力的人應(yīng)支付相同的費用；垂直公平是指支付能力高的人應(yīng)該支付較高費用，而支付能力較低的人則可以負擔較少的費用。上海、長春、青島城鎮(zhèn)職工長期護理保險的個人籌資部分均來源于以個人收入為繳費基數(shù)的醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，按照個人收入的高低，收入高則繳費高，具有相同支付能力的人籌資額相同，體現(xiàn)了垂直公平性與水平公平性。居民長期護理的個人籌資部分實行對所有參保者采用同樣的籌資額或劃轉(zhuǎn)比例，不能很好的體現(xiàn)參保者的個人支付能力。

3 籌資方案評價

3.1 籌資渠道單一，缺乏籌資激勵

第一批試點城市長期護理保險的籌資渠道普遍比較單一。目前長期護理保險基金的來源主要還是通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)的方法。試點地區(qū)中只有上海在籌資來源中體現(xiàn)了企業(yè)責任。職工長期護理保險的個人繳費部分大都從個人醫(yī)保賬戶中劃撥，或試行期間暫免。從個人感受來說參與度極低，甚至部分參保人都不知道長期護理保險正在實施，因此不能很好調(diào)動各方籌資積極性。由長期護理保險提供的日常照料和醫(yī)療護理服務(wù)，不僅提高了參保人的生活質(zhì)量，同時也提升了整個社會的人文關(guān)懷水平，具有較強的正外部效應(yīng)。因此，從其產(chǎn)品性質(zhì)上看應(yīng)屬于準公共產(chǎn)品，政府應(yīng)給予一定程度干預(yù)，政府財政支持應(yīng)成為保險籌資的重要來源。但第一批試點城市的方案中政府籌資所占比例不高，面對資金風(fēng)險缺乏明確的政策措施。上海方案中明確提到“第二類人員總籌資額的85%左右由市級和區(qū)級財政各承擔50%”，南通“由市財政于每年年初一次性劃入40元/人/年”。青島和長春政府籌資水平不確定，僅當“醫(yī)療照護保險資金出現(xiàn)超支”時，才會“按程序報市政府，研究確定財政分擔辦法?！?/p>

3.2 籌資水平不高

由于第一批試點城市長期護理保險基金的主要籌資來源是基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)，而目前我國的醫(yī)療保險采取的是一種“低水平、廣覆蓋”的模式，因而長期護理保險籌資總體水平不高。南通保險基金總額按照全市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定，目前人均籌資標準為100元/年。青島市城鎮(zhèn)職工護理保險年籌資約6億元，人均籌資約156元/年；居民長期護理保險資金年籌資約3億元，人均籌資61元/年。[7]隨著我國老齡化程度加深，以及照護需求的增加，支付的保險費必然增加，這必定會給長期護理保險基金帶來極大的資金風(fēng)險。

3.3 籌資公平性有待改善

所有試點城市的參保對象并未實現(xiàn)全覆蓋，農(nóng)村居民普遍沒有納入到保障范圍。城鎮(zhèn)職工長期護理保險個人籌資部分大都來源于以個人收入為繳費基數(shù)的醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，較好的體現(xiàn)了垂直公平性與水平公平性。但居民長期護理的個人籌資部分，試點城市普遍實行對所有參保者采用同樣的籌資額或劃轉(zhuǎn)比例，不能很好的體現(xiàn)籌資公平性。

4 完善制度設(shè)計需注意的問題

4.1 完善籌資來源

形成合理穩(wěn)定的籌資來源，拓寬籌資渠道，提高籌資水平。面對老齡化日益加深的趨勢，以及長期護理服務(wù)需求的提高所帶來的資金壓力，必須形成合理穩(wěn)定的籌資來源。首先要完善財政補貼制度，穩(wěn)步提升籌資水平，逐步增加政府財政投入。市級財政應(yīng)出臺明確的財政補貼政策，未來長期護理保險在全國鋪開，中央財政可以以轉(zhuǎn)移支付的形式，對人口老齡化程度較重、地方財政能力較弱的地區(qū)予以支持。其次穩(wěn)定可持續(xù)的籌資來源，建立個人、用人單位籌資的激勵機制。確定政府、企業(yè)及個人合理的籌資比例。再次拓寬籌資渠道，廣泛吸收企事業(yè)單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。探索新的籌資方式，如將住房反向抵押貸款、社會保障個人賬戶劃轉(zhuǎn)等形式作為個人籌資來源。

4.2 改善籌資公平性

首先應(yīng)保證參與長期護理保險的機會平等。制定和完善一系列與長期護理保險籌資相應(yīng)的法律法規(guī)，如明確企業(yè)籌資責任，長期護理保險是社會保險性質(zhì)，如企業(yè)不繳納或不按規(guī)定繳納都是涉嫌違反勞動法的行為，均需要承擔相應(yīng)的法律責任。其次要做好宣傳工作。從全社會角度加大對長期護理保險的宣傳工作，讓居民認識到參加長期護理保險的重要性，積極參與長期護理保險。

4.3 理順籌資管理

要理順籌資管理體系。目前市人力資源社會保障部門為長期照護保險的主管部門，擬定保險基金籌資標準；照護保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責資金籌集服務(wù)與管理工作；財政部門負責對基金籌集的監(jiān)督。總體來說，涉及的部門較多，難免遇到責任不明確、目標不統(tǒng)一的問題。隨著長期護理保險的鋪開，建議建立單獨的管理機構(gòu)，可提高保險資金管理效率、保障資金安全，加強資金監(jiān)督等。

任何一個已建立長期護理制度的國家其長期護理保險與醫(yī)療保險有著深厚的歷史淵源。究竟選擇一個什么樣的保險籌資模式，應(yīng)本著社會歷史的觀點。長期護理保險的籌資模式必定與整個社會保障制度發(fā)展密切聯(lián)系，不能將其限制在某種已有的模式內(nèi)。所有國家都是經(jīng)過獨特的發(fā)展歷程而最終形成自己的體系。

[1] 人力資源和社會保障部. 人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見[EB/OL]. (2016- 06-27)[2017- 02-21]. http://www.mohrss.gov.cn

[2]黃萬丁, 李珍. 日本護理保險制度的理念得失及其對中國的啟示[J]. 現(xiàn)代日本經(jīng)濟, 2016 (3): 73-83.

[3] 吳貴明, 鐘洪亮. 德日長期護理保險模式及其啟示[J]. 護理學(xué)雜志, 2010, 25(23) : 76-78.

[4] 全國長期護理險模式盤點[EB/OL]. (2017- 01-18)[2017- 02-21]. http://shh.sinoins. com/2017- 01/18/content_220105.htm

[5] WHO. World health report 2000[R]. Geneva: WHO， 2000.

[6] 應(yīng)曉華, 陳文, 黃麗君, 等. 衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性和籌資公平性[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2004, 23(1): 52-54.

[7] 中華人民共和國財政部.山東青島率先建立長期醫(yī)療護理保險制度[EB/OL]. (2017- 01- 04)[2017- 02-21]. http://www.mof.gov.cn/xinwenlianbo/shandongcaizhengxinxilianbo/201612/t20161201_2471088.htm

[8] 盧建龍, 徐曉程, 張倩, 等. 衛(wèi)生籌資公平性研究方法綜述[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2012, 15(4): 302-305.

(編輯 趙曉娟)

A comparative analysis on financing arrangement of the first batch of long-term care insurance in pilot cities

DENGJing，DENGWen-yan

SchoolofPubicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment,CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Chongqing400016,China

At present, the long-term care insurance pilot work have been carried out in China. Through reviews of long-term care insurance financing arrangement of the first four cities, this study compares and analyzes the financing nature, financing resource, financing level, financing fairness of each city. It was found that financing resource was a little single, incentive measures were lacking. The overall level of financing was slow, fairness of financing needed to be improved and so on. In order to improve the system design of long-term care insurance financing arrangement, this paper put forward several problems that need to be paid special attention, and proposes ways to tackle them. For improving the resource of financing, reasonable and stable resource of financing was suggested to be formed gradually, financing channels to be broadened and financing level to be improved. For improving financing fairness, the insurance system should be perfected and propaganda should be strengthened and other aspects of raising fairness of financing. Financing management system should be straightened out.

Long-term care insurance; Financing arrangement; Financing comparison

重慶市教育委員會人文社會科學(xué)研究項目 (14SKD03) 作者簡介：鄧晶，女(1979年—)，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與管理、衛(wèi)生政策分析。E-mail：cqmudj@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.08.003

2017- 03-11

2017- 05-21