瞿大成 周洪貴

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（南充，637000）

冷刀在輸卵管遠(yuǎn)端腹腔鏡復(fù)通術(shù)中的治療效果分析

瞿大成 周洪貴＊

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（南充，637000）

輸卵管性不孕是女性不孕癥的主要原因，以遠(yuǎn)端輸卵管阻塞為主［12］，治療方法為腹腔鏡下輸卵管復(fù)通術(shù)，術(shù)中多使用能量器械，盡管復(fù)通率較高，但術(shù)后宮內(nèi)妊娠率不高，輸卵管再阻塞率較高。本院在輸卵管遠(yuǎn)端復(fù)通腹腔鏡手術(shù)時使用冷刀，效果較好介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月－2015年1月在本院住院的輸卵管遠(yuǎn)端阻塞性不孕患者240例為研究對象，按就診順序隨機(jī)分為冷刀組和能量器械組（單數(shù)入冷刀組，雙數(shù)入能量器械組）。本研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～34歲；②繼發(fā)不孕；③就診時近1年內(nèi)本院輸卵管超聲造影提示雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端阻塞；④排卵及月經(jīng)正常；⑤無其他疾病；⑥男方精液檢查正常。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 冷刀組腹腔鏡輸卵管復(fù)通手術(shù)采用冷刀，若出現(xiàn)盆腹腔粘連重?zé)o法繼續(xù)進(jìn)行或出現(xiàn)出血偏多時（＞100ml）使用能量器械完成輸卵管復(fù)通手術(shù)；能量器械組腹腔鏡輸卵管復(fù)通手術(shù)使用能量器械，若手術(shù)無法進(jìn)行，停止操作。手術(shù)操作均為副主任醫(yī)師以上職稱有經(jīng)驗醫(yī)生完成。

1.2.2 盆腔粘連分度 根據(jù)1994年加拿大粘連評分組提出的盆腹腔粘連評分系統(tǒng)將盆腔粘連分為4度［3］。Ⅰ度：輸卵管傘端輕度粘連，分離后功能好，盆腔疏松粘連和（或）無血管性粘連；Ⅱ度：輸卵管傘端輕度粘連，分離后功能可，盆腔有致密和（或）血管性粘連；Ⅲ度：輸卵管傘端重度粘連，需要造口，盆腔有致密和（或）血管性粘連，可勉強(qiáng)手術(shù)；Ⅳ度：輸卵管粘連嚴(yán)重且無功能，組織之間粘連嚴(yán)重，無法手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 手術(shù)完成后1年隨訪觀察患者的妊娠情況，若患者未妊娠行輸卵管超聲造影了解輸卵管通暢情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類資料采用χ2檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

冷刀組和能量器械組各120例，患者年齡（27.2 ±3.8、26.8±3.4歲）、不孕時間（6.8±2.0、6.3± 1.9年）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。冷刀組盆腔粘連Ⅰ～Ⅳ度分別為27例（23.9%）、64例（56.6%）、22例（19.5%）和0例。能量器械組盆腔粘連Ⅰ～Ⅳ度患者例數(shù)分別為29例（26.1%）、60例（54.0%）、21例（18.9%）、1例（0.9%）。兩組構(gòu)成比比較無差異（χ2＝1.21，P＝0.752），具有可比性。

2.2 兩組患者輸卵管復(fù)通率比較

兩組240例腹腔鏡下輸卵管阻塞224例，與子宮輸卵管超聲造影診斷吻合率為93.3%（224／240）。冷刀組中有7例輸卵管通暢，無需處理；5例因粘連重使用能量器械，3例因出血多改用能量器械后完成手術(shù)，此8例（16根輸卵管）歸為未復(fù)通。能量器械組中有9例輸卵管通暢，無需處理；1例無法復(fù)通。能量器械組輸卵管復(fù)通率優(yōu)于冷刀組（P＝0.002）。兩組患者輸卵管復(fù)通情況見表1。

表1 兩組患者輸卵管復(fù)通術(shù)情況［例（%）］

2.3 兩組患者1年內(nèi)妊娠率的比較

冷刀組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率優(yōu)于能量器械組（P＝0.013），輸卵管妊娠率低于能量器械組（P＝0.049）。見表2。

表2 兩組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠情況［例（%）］

2.4 兩組1年后輸卵管再阻塞情況比較

將宮內(nèi)妊娠者輸卵管歸為通暢，冷刀組1年后輸卵管再阻塞患者12例，再阻塞率為10.62%；能量器械組1年后輸卵管再阻塞患者28例，再阻塞率為25.4%。冷刀組再阻塞率低于能量器械組（P＝0.004）。

2.5 并發(fā)癥情況

冷刀組中有3例出血較多（＞100ml），給予使用能量器械后好轉(zhuǎn)。

3 討論

評價輸卵管通暢性的方法目前主要是傳統(tǒng)的子宮輸卵管碘油造影，但碘劑有過敏、肺栓塞、可能發(fā)生盆腔肉芽腫等風(fēng)險，且醫(yī)患均有放射暴露的風(fēng)險［4］。目前興起的子宮輸卵管超聲造影在準(zhǔn)確性上達(dá)到甚至超過了子宮輸卵管碘油造影，且克服了上述不良反應(yīng)，可用于評價輸卵管通暢性［56］，但該方法價格較貴，無法作為篩查方法在基層廣泛開展。本研究中子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下通液術(shù)在診斷輸卵管遠(yuǎn)端阻塞吻合率為93.3%，可用于評估輸卵管的通暢情況，但本研究只納入了輸卵管造影顯示輸卵管阻塞患者，未納入輸卵管造影顯示輸卵管通暢患者，無法評估輸卵管造影顯示輸卵管通暢患者的輸卵管情況。

腹腔鏡下輸卵管復(fù)通術(shù)的復(fù)通率一般較高，但術(shù)后輸卵管再阻塞率較高［7］，考慮為腹腔鏡手術(shù)后再次發(fā)生盆腔粘連，引起輸卵管的再阻塞，導(dǎo)致宮內(nèi)妊娠率不高。腹部手術(shù)后粘連發(fā)生率為50%～97%［8］，盆腹腔手術(shù)史、盆腔炎是引起盆腔粘連的主要原因，其中盆腹腔手術(shù)史最為重要［9］。盆腔粘連降低輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖患者復(fù)通術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，增加術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險［10］。綜上，輸卵管復(fù)通術(shù)后增加宮內(nèi)妊娠率、降低異位妊娠率的關(guān)鍵是減少盆腔粘連的發(fā)生。輸卵管復(fù)通術(shù)時使用能量器械，增加炎性細(xì)胞和炎性因子的釋放，且對周圍組織有能量損傷作用，增加了手術(shù)創(chuàng)面，增加了盆腔粘連的發(fā)生機(jī)率，易發(fā)生輸卵管的再阻塞。而術(shù)中使用冷刀，可降低盆腔粘連的發(fā)生，但同時增加了手術(shù)難度和出血風(fēng)險。本研究盆腔粘連主要以Ⅰ度、II度粘連為主，復(fù)通后輸卵管功能可，增加了兩組術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，腹腔鏡下輸卵管復(fù)通手術(shù)時使用冷刀1年宮內(nèi)妊娠率（47.8%），與烏云塔娜等［11］報道的繼發(fā)不孕術(shù)后宮內(nèi)妊娠率（51.8%）基本一致，1年后輸卵管再阻塞率冷刀較使用能量器械降低，增加了宮內(nèi)妊娠率，取得了較好的效果，可適用于臨床工作中。本研究中3例因出血多、5例因冷刀操作困難改用能量器械后成功。因此，對輸卵管遠(yuǎn)端腹腔鏡復(fù)通術(shù)時可先使用冷刀進(jìn)行操作，若出現(xiàn)出血量多＞100ml或操作困難時，可給予能量器械輔助手術(shù)。本研究盆腔粘連以Ⅰ度、II度粘連為主，未對兩組間盆腔粘連程度比較，今后研究需評估不同程度盆腔粘連采用兩種方法的差異。

腹腔鏡輸卵管遠(yuǎn)端復(fù)通手術(shù)時使用冷刀，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯優(yōu)于使用能量器械，且輸卵管再阻塞率低，無周圍組織能量損傷，值得推廣應(yīng)用。

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［責(zé)任編輯：王麗娜］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.014

2016－09－29

2017－02－04

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