馬晶潔 單紅星

(解放軍第159中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

·自擬經(jīng)驗(yàn)方·

健脾舒肝方對原發(fā)性肝癌肝動脈栓塞化療術(shù)后的影響

馬晶潔 單紅星

(解放軍第159中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

原發(fā)性肝癌；自擬方；肝動脈栓塞化療

早期原發(fā)性肝癌(PHC)以外科手術(shù)療效最佳，但臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，約80%的患者已失去手術(shù)機(jī)會。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)已被公認(rèn)為中晚期PHC的首選治療手段[1]。TACE術(shù)雖具備類似外科切除的作用，但栓塞化療往往不能徹底殺死腫瘤細(xì)胞，肝內(nèi)腫瘤血管可再生造成腫瘤復(fù)發(fā)。研究表明，中晚期PHC 行TACE術(shù)后5年生存率僅10%左右[2]。因此，探尋可增強(qiáng)TACE療效、提高患者免疫功能等作用的治療措施是目前臨床亟待解決的難題。自2015年始，筆者在TACE術(shù)后聯(lián)合自制經(jīng)驗(yàn)方健脾舒肝方治療，并對其療效進(jìn)行隨訪研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

觀察病例均來自2015年1月—2016年1月在解放軍第159中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房收治的患者。辨證屬肝郁脾虛、瘀血內(nèi)阻證，共70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為健脾舒肝方+TACE組(A組)、TACE組(B組)。兩組原發(fā)性肝癌患者在性別、年齡、乙肝病毒感染、Child-Pugh分級、甲胎蛋白(AFP)、腫瘤大體分型、臨床分期等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會廣州會議原發(fā)性肝癌診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中肝郁脾虛、瘀血內(nèi)阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主癥具備4項(xiàng)，次癥具備1～2項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象診斷；③年齡18～75歲；④有可評估的腫瘤病灶；⑤具備TACE術(shù)治療適應(yīng)證的Ⅱ期和部分Ⅲ期患者；⑥Child-pugh肝功能分級為A或B級；⑦血液學(xué)指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.0×109/L,血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，血紅蛋白≥100 g/L，肌酐指標(biāo)正常，心電圖未見異常；⑧體力狀況(KPS)評分≥60分，所有患者均無腹水、肝性腦病、消化道出血、重度感染、惡病質(zhì)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期超過3個月；⑨初治或近1個月內(nèi)未接受抗腫瘤治療；⑩簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；③有嚴(yán)重心、腦、血管系統(tǒng)疾??；④過去或現(xiàn)在有除原發(fā)性肝癌外的其他腫瘤病史；⑤有精神障礙疾病者；⑥依從性差者。

病例剔除及中止治療標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因延誤治療時(shí)間及中途退出治療者；②因各種原因致臨床資料收集不完整者；③若原發(fā)性肝癌介入治療后1周內(nèi)死亡，或出現(xiàn)Ⅳ度血小板下降，Ⅲ度或Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少，治療中止。

治療方法

所有患者均為首次接受TACE術(shù)。方法：按照Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺插管，運(yùn)用導(dǎo)管技術(shù)置管于腫瘤供血動脈內(nèi)，灌注化療藥物及栓塞。灌注藥物為氟尿嘧啶、洛鉑、吡柔比星，栓塞劑選用超液化碘油、吸收性明膠海綿、無水乙醇，用量根據(jù)腫瘤血管造影決定。

A組：患者于TACE當(dāng)天開始給予中藥健脾舒肝方。健脾舒肝方組成：黨參15 g，白術(shù)9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，茯苓9 g，薄荷6 g，莪術(shù)10 g，丹參9 g，山慈菇10 g，黃藥子10 g，炙甘草3 g。煎服法：上方中藥加水1 000 mL，煎至200 mL，每日1劑，分2次口服。B組：患者給予常規(guī)肝動脈栓塞化療治療。

TACE后兩組患者均常規(guī)給予對癥支持治療，持續(xù)治療4周。

治療結(jié)果

1.觀察項(xiàng)目及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)外周血免疫細(xì)胞指標(biāo)分析：治療前及治療后4周各抽取原發(fā)性肝癌患者外周靜脈血，制備成單個核細(xì)胞后，檢測其中T細(xì)胞亞群的變化。

(2)影像學(xué)(CT/MRI)檢測腫瘤病灶大?。褐委熐凹爸委熀?周進(jìn)行CT或MRI檢查，評估病灶。根據(jù)治療前后所得腫瘤病灶變化情況，按世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，[(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)]為有效率(RR)。

(3)中醫(yī)臨床癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》進(jìn)行癥狀療效判定。由患者在治療前及治療后4周分別填寫，記分分別為無(記0分)，輕(記1分)，中(記2分)，重(記3分)。各項(xiàng)累計(jì)的和即為癥狀積分的積分值。

(4)生存質(zhì)量評分：按卡氏(Karnofsky)評分法進(jìn)行評估。

(5)不良反應(yīng)觀測：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)急性及亞急性毒性標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)?；颊咧委熎陂g每周查1次血常規(guī)及肝腎功能。

2.結(jié)果

(1)外周血免疫細(xì)胞指標(biāo)：A組治療后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+均較治療前顯著升高(P<0.01)，B組治療前后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組較B組治療后外周血CD4+、CD56+、CD3+CD56+升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組治療后外周血CD8+較治療前下降顯著(P<0.01)，B組治療前后外周血CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療后外周血CD8+下降比B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 A組與B組患者治療前后T細(xì)胞亞群變化比較

注：與同組治療前比較，★P<0.01；與B組治療后比較，▲P<0.01

(2)療效比較：A組與B組的近期療效對比，A組略占優(yōu)勢，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組療效間無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組患者近期療效比較(例)

(3)癥狀積分比較：兩組患者治療后癥狀積分均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組與治療后癥狀積分減少比B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 A組與B組患者治療前后癥狀積分比較分)

注：與同組治療前比較，★P<0.01；與B組治療后比較，▲P<0.01

(4)卡氏評分比較：A組治療后卡氏評分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療后卡氏評分與治療前比較稍有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組治療后卡氏評分升高比B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組與B組患者治療前后卡氏評分比較分)

注：與A組治療前比較，★P<0.05；與B組治療后比較，▲P<0.05

(5)不良反應(yīng)：根據(jù)WHO急性及亞急性毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，A組與B組治療前、后毒副反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示健脾舒肝方不會增加TACE治療后的骨髓抑制和肝腎功能損害。

討論

關(guān)于肝癌的病因病機(jī)，各家醫(yī)書皆有記載，病因可分為內(nèi)因與外因兩類。錢祥夕[5]將肝癌的內(nèi)因總結(jié)為勞倦內(nèi)傷，脾運(yùn)失健，情志失調(diào)，志郁不達(dá)，肝失疏泄; 外因歸為濕熱毒邪，內(nèi)侵肝膽，嗜好煙酒，化濕生熱，久蘊(yùn)生毒，結(jié)于肝膽。在病機(jī)方面李園[6]認(rèn)為肝、脾、腎三臟同病是發(fā)病的關(guān)鍵，提出肝郁脾虛血瘀，濕、熱、氣、血、毒聚結(jié)成塊可形成肝積。王海強(qiáng)等[7]指出肝癌的基礎(chǔ)是“痰瘀互結(jié)，日久成毒”，提出“肝脾論”的思想，認(rèn)為肝氣郁滯和脾胃虛弱是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵。

健脾舒肝方是筆者治療晚期腫瘤患者的一個經(jīng)驗(yàn)方，臨床觀察晚期原發(fā)性肝癌患者以脾虛肝郁、瘀血內(nèi)阻為多，所以選擇健脾舒肝方以益氣健脾、舒肝解郁、活血祛瘀。健脾舒肝方中黨參、白術(shù)、甘草、茯苓培補(bǔ)中焦脾胃之氣，恢復(fù)其運(yùn)化受納功能，使藥氣四達(dá)，周身氣機(jī)流通，水谷精微輸布，氣血生化有源，改善TACE術(shù)后正氣愈虛狀況；柴胡、白芍、薄荷疏肝柔肝，散諸甘藥之滯，其中柴胡以順肝之性，使之不郁，并可振奮脾中清陽，使清陽輸布，于頑土中疏理滯氣；黃藥子、山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)；加進(jìn)活血類藥物莪術(shù)、丹參等，使本方兼具活血化瘀于一身。綜觀全方，攻補(bǔ)結(jié)合，標(biāo)本同治，同時(shí)養(yǎng)中有疏，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，扶正不留邪，祛邪不傷正，從而達(dá)到正氣得復(fù)、肝積漸消的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，山慈菇、黃藥子有抑殺腫瘤細(xì)胞的作用，莪術(shù)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其能使癌細(xì)胞變性壞死[8]，且柴胡、白芍、山慈菇、黃藥子、莪術(shù)均可作用于免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，特別是T細(xì)胞免疫功能，提高遠(yuǎn)期療效[9]。健脾理氣類中藥具有一定的抑制癌細(xì)胞、誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡[10]、保護(hù)肝臟、提高免疫功能等多方面作用，對放化療具有解毒增效的作用[11]，輔助介入栓塞治療有助于減少化療栓塞綜合征的發(fā)生。全方能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖，使肝癌患者體內(nèi)癌細(xì)胞不能逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，降低出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及發(fā)展的機(jī)會，從而提高患者的生存質(zhì)量，緩解疾病。

本研究結(jié)果證實(shí)，健脾舒肝方能保護(hù)和提高TACE術(shù)后患者機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，使正氣得復(fù)，肝積漸消，消除和減輕患者的肝郁脾虛、瘀血內(nèi)阻癥狀，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。本方不直接縮小腫瘤，可增加化療藥物的近期抗腫瘤效應(yīng)。健脾舒肝方安全可靠，未增加TACE術(shù)后毒副反應(yīng)，有降低部分化療藥物毒副反應(yīng)的傾向，有待今后進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

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2016-11-02)