吳進(jìn)超 高欣悅 王麗

·論著·

80例結(jié)核性膿胸患者胸膜剝脫術(shù)術(shù)后肺功能變化的研究

吳進(jìn)超 高欣悅 王麗

膿胸, 結(jié)核性； 胸外科手術(shù)； 胸廓成形術(shù)； 呼吸功能試驗(yàn)； 評(píng)價(jià)研究

結(jié)核性膿胸是跨越胸內(nèi)科和胸外科的疾病，胸膜剝脫術(shù)可有效改善結(jié)核性膿胸患者的肺功能[1]。但是，結(jié)核性膿胸究竟何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療一直沒有明確的界限，造成許多患者治療效果不理想[2]。本研究對(duì)我院胸外科療區(qū)7年內(nèi)對(duì)單純結(jié)核性包裹性膿胸80例患者行胸膜剝脫術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就手術(shù)后對(duì)患者肺功能的影響進(jìn)行深入研究和探討，茲報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組80例患者中，男42例，女38例，年齡17～54歲，平均年齡(30.20±5.60)歲。全膿胸13例，局限性膿胸67例?；颊呤中g(shù)前病程3～30個(gè)月，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科給予規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療4～28個(gè)月，平均(7.60±4.60)個(gè)月；均曾行4～12次胸腔穿刺抽液，平均(6.00±4.20)次；其中53例患者曾接受過胸腔內(nèi)注射尿激酶治療。

入組情況：筆者選擇滿足如下條件的患者進(jìn)入觀察組。(1)紅細(xì)胞沉降率<25 mm/1 h。術(shù)前PPD試驗(yàn)陽性(++～+++)。(2)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無發(fā)熱。(3)術(shù)前痰涂片找抗酸桿菌陰性。(4)術(shù)前氣管鏡檢查確認(rèn)段以上支氣管黏膜無病變。(5)術(shù)前1周內(nèi)對(duì)患者采用后前位胸部X線攝影，提示患側(cè)胸廓塌陷、膈肌上抬、肋間隙變窄、縱隔向患側(cè)移位。(6)術(shù)前1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行胸部CT掃描：提示單側(cè)包裹性胸腔積液，胸膜增厚明顯(其中26例并發(fā)胸膜鈣化)，達(dá)3～13 mm，平均(5.00±3.40) mm，胸膜外脂肪間隙增寬；膿腫囊腔鄰近肺組織萎陷，并除外肺內(nèi)結(jié)核病灶(包括浸潤性病灶、空洞、結(jié)核球、廣泛纖維化、支氣管胸膜瘺、支氣管擴(kuò)張、支氣管梗阻)。(7)無高血壓、心臟病、急慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病等疾病。(8)無胸部外傷及手術(shù)史。(9)不吸煙。(10)術(shù)前1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量無下降。

二、手術(shù)方法

本組患者均采用雙腔氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位。均采用取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，切除相對(duì)應(yīng)肋骨后經(jīng)肋床進(jìn)入。行胸膜纖維板剝脫：分離胸膜外間隙達(dá)增厚的壁層胸膜板后，開窗吸凈膿液，然后擴(kuò)大剝離范圍，分塊切除增厚的壁層纖維板。本組所有患者臟層纖維板均做到完全剝離。6例全膿胸患者遺留第1肋骨以上胸頂范圍的纖維板不予處理，其余患者壁層纖維板均給予完全剝離[3]。剝離完畢后，肺組織表面破口予以縫合，無肺組織切除。剝離完畢徹底止血后，胸腔內(nèi)順序使用0.3%碘伏溶液和生理鹽水浸泡胸腔。所有患者術(shù)畢均分別放置上下各2條胸腔閉式引流管。

三、術(shù)后處理

待胸腔閉式引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體、每日引流量<50 ml后，拔除引流管。平均引流時(shí)間(6.00±5.60) d。給予其他常規(guī)開胸術(shù)后應(yīng)用的廣譜抗生素、止血藥物等。術(shù)后用藥：常規(guī)給予利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月，之后改為利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月，然后停藥。

四、肺功能測定

本組所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用肺功能儀進(jìn)行肺功能測定，晨起空腹進(jìn)行檢查，專人操作，重復(fù)3次，取最佳效果，全部患者取坐位。檢測指標(biāo)包括：用力肺活量(FVC)、第1秒鐘用力呼氣容量(FEV1)、最大自主通氣量(MVV)、用力呼氣峰流速(PEF)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組患者無一例在圍手術(shù)期死亡，80例患者術(shù)后恢復(fù)均順利，于術(shù)后3周內(nèi)出院。無大出血、胸腔感染、支氣管胸膜瘺、活動(dòng)性肺結(jié)核、遺留殘腔、嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能衰竭及嚴(yán)重心血管并發(fā)癥發(fā)生。本組患者均在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行了隨訪，胸片提示胸廓塌陷明顯改善，其中59例患者胸廓塌陷完全消失，手術(shù)側(cè)肋膈角銳利；21例患者側(cè)位胸片顯示手術(shù)側(cè)肋膈角略變鈍。全部患者均未發(fā)現(xiàn)肺部陰影及再發(fā)生胸膜增厚征象。

術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肺功能的比較： 80例患者術(shù)前檢測均有不同程度的肺功能障礙，按2005年美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，18例患者為輕度肺功能損傷，25例患者為中度肺功能損傷，27例患者為中重度肺功能損傷，10例患者為重度肺功能損傷。胸膜剝脫術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者肺功能均有明顯改善，均達(dá)到正常值，未發(fā)現(xiàn)檢測指標(biāo)下降現(xiàn)象(表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肺功能檢測結(jié)果比較±s)

注 肺功能測定結(jié)果均按“測定值/正常預(yù)計(jì)值×100%”表示；FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEF：最大呼氣峰流速；MVV：最大通氣量；正常情況下MVV、FVC“測定值/正常預(yù)計(jì)值×100%”均>80%

討 論

正常肺功能取決于胸廓完整、氣道通暢、呼吸肌健全、胸廓及肺組織順應(yīng)性良好, 以及肺組織血流灌注良好[5]。筆者通過觀察發(fā)現(xiàn)，本組80例患者中術(shù)前肺功能均有不同程度的受損，其中肺功能檢測的項(xiàng)目以FVC、FEV1、PEF、MVV指標(biāo)下降尤為明顯。對(duì)本組患者術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月所測定的肺功能情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)論為肺功能明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步說明對(duì)結(jié)核性膿胸患者進(jìn)行外科治療仍然是最主要、最佳的治療方案， 膿胸患者因?yàn)樾貎?nèi)積膿液壓迫肺組織，以及增厚的胸膜限制了肺組織膨脹的同時(shí)限制了胸廓運(yùn)動(dòng)，特別是膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)[6]，將造成限制性通氣功能障礙。膿腔周圍的肺組織受壓、受限導(dǎo)致肺萎陷，使得通氣/血流比失調(diào)[7]，形成肺內(nèi)分流，造成換氣功能障礙。結(jié)核病的慢性消耗導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良及貧血的諸多因素，也將使患者肺功能受損[8-9]。

結(jié)核性膿胸患者行胸膜剝脫術(shù)后，剝離了壁層胸膜，清除了膿腔[10]；從而解除了增厚胸膜對(duì)肺表面的束縛，促進(jìn)了肺膨脹，增加了氣道內(nèi)壓以抵抗氣道外壓的動(dòng)力壓迫, 防止外周小氣道陷閉，可增加肺活量和肺泡通氣量。術(shù)中松解膈肌，增加了術(shù)后膈肌的活動(dòng)度,提高了肺泡換氣量, 緩解了膿胸時(shí)呼吸能量消耗和呼吸困難；同時(shí)延緩了呼氣流速, 便于肺泡內(nèi)氣體排空, 從而增大潮氣量和降低呼氣頻率； 改善了患者吸入氣體分布不均的狀態(tài)和低氧現(xiàn)象, 提高了氣體交換效能。另外，胸膜纖維板剝脫術(shù)可避免患者發(fā)生繼發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

胸膜剝脫術(shù)在改善慢性結(jié)核性膿胸患者的肺功能方面究竟有多大作用，一直存在爭議[11]。 筆者的觀察結(jié)果顯示，本組80例患者術(shù)后肺功能均有不同程度的改善，其中MVV、FEV1指標(biāo)改善最為顯著，這可能與本研究選取的80例患者均為單純性結(jié)核性膿胸，術(shù)中對(duì)于增厚的纖維板剝離徹底，以及術(shù)后沒有影響肺功能的并發(fā)癥發(fā)生等因素有關(guān)。

[1] 寧新忠，夏照華，王海江. 胸膜纖維板剝脫術(shù)在慢性結(jié)核性膿胸中的應(yīng)用效果及安全性分析. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，(16):187-188，191.

[2] 龔昌帆，白連啟，閆東杰，等.112例結(jié)核性膿胸的外科治療分析. 中國防癆雜志，2010，32(3)：144-146.

[3] 夏建海，谷興琳，戴約，等. 胸膜纖維板剝脫術(shù)治療小兒慢性膿胸(附38例報(bào)告). 江蘇醫(yī)藥，1988，14(3):129-130.

[4] Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J, 2005, 26(5):948-968.

[5] 譚杜勛，譚新宇，胡爍彬. 急危重癥中的呼吸支持與氣道管理//中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì).中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2013年會(huì)論文匯編.北京：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)，2013：433-443.

[6] 陳靜. 胸腔積液病因分析及臨床治療. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(30)：83.

[7] 張春寶. 胸膜纖維板剝脫術(shù)加肺葉裂游離術(shù)治療慢性膿胸對(duì)患者肺功能的影響及臨床安全性分析. 河北醫(yī)藥，2017，39(5):716-719，722.

[8] Divisi D, Imbriglio G, De Vico A, et al. The role of videothoracoscopy in chronic pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg, 2011, 40(1):275-276.

[9] 齊海亮，杜秀然，李亞齋，等.胸膜剝脫術(shù)對(duì)結(jié)核性膿胸患者肺功能的影響. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40(2)：194-196.

[10] 周曉斌. 胸膜纖維板剝離術(shù)治療結(jié)核性膿胸的體會(huì). 世界新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊)，2016，16(52):48-49.

[11] Beshay M, Dorn P, Kuester JR, et al. Video thoracoscopic surgery used to manage tuberculosis in thoracic surgery. Surg Endosc, 2005,19(10):1341-1344.

(本文編輯：薛愛華)

Research on postoperative pulmonary function in 80 cases of patients with tuberculous empyema

WUJin-chao,GAOXin-yue,WANGLi.

DepartmentofThoracicSurgery,TuberculosisHospitalinJilinProvince,Changchun130500,China

Correspondingauthor:WANGLi,Email：3116107775@qq.com

Empyema, tuberculous； Thoracic surgical procedures； Thoracoplasty； Respiratory function tests； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.011

130500 長春，吉林省結(jié)核病醫(yī)院胸外科

王麗，Email：3116107775@qq.com

2017-06-16)