陳鵬 王希江 劉年強(qiáng) 賈衛(wèi) 陳陽(yáng)貴 夏愔愔

·論著·

烏魯木齊市2012—2015年MTB與HIV雙重感染防治效果評(píng)價(jià)

陳鵬 王希江 劉年強(qiáng) 賈衛(wèi) 陳陽(yáng)貴 夏愔愔

結(jié)核； 艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)致病菌感染； HIV感染； 試點(diǎn)項(xiàng)目； 結(jié)果與過(guò)程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

MTB與HIV雙重感染日益成為全球緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題，HIV感染者與AIDS患者一生中罹患結(jié)核病的幾率可高達(dá)50%，是發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病患者的最主要因素之一[1]。結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染性疾病，HIV感染者與AIDS患者發(fā)生結(jié)核病的幾率是HIV陰性者的30倍，而1/3的AIDS患者死于結(jié)核病，結(jié)核病并發(fā)HIV感染與AIDS 時(shí)將是相互促進(jìn)、共同消耗的疾病過(guò)程[2-3]。由于MTB與HIV雙重感染具有發(fā)生率高、進(jìn)展快、診斷難、病死率高等特點(diǎn)，MTB與HIV雙重感染已成為近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防”)工作所面臨的三大挑戰(zhàn)之一。

自2006年10月起，烏魯木齊市的部分縣(區(qū))作為全球基金項(xiàng)目一期參與單位，開(kāi)展實(shí)施了MTB與HIV雙重感染的防治項(xiàng)目。該項(xiàng)目已于2012年6月結(jié)束，取得了良好的防治效果。原衛(wèi)生部 (現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì))于2010年下發(fā)了《全國(guó)MTB/HIV 雙重感染防治工作實(shí)施方案(試行) 》[4]，工作內(nèi)容與全球基金項(xiàng)目一致；新疆有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)要求，于2012年開(kāi)始在全區(qū)應(yīng)用及推廣MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式。新疆是全國(guó)MTB與HIV雙重感染防治的重點(diǎn)地區(qū)，烏魯木齊市作為新疆AIDS疫情最為嚴(yán)重的地區(qū)之一，其項(xiàng)目縣(區(qū))、非項(xiàng)目縣(區(qū))結(jié)核病登記率分別為42.8/10萬(wàn)、49.9/10萬(wàn)，HIV報(bào)告發(fā)病率分別為33.5/10萬(wàn)、12.3/10萬(wàn)，項(xiàng)目縣(區(qū))的HIV/AIDS疫情更為嚴(yán)重[5]。本研究通過(guò)對(duì)2012—2015年烏魯木齊市實(shí)施過(guò)與未實(shí)施過(guò)“全球基金MTB與HIV雙重感染防治項(xiàng)目”的各4個(gè)縣(區(qū))的相關(guān)資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)兩類(lèi)縣(區(qū))MTB與HIV雙重感染防治工作效果，為促進(jìn)全區(qū)雙重感染防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

收集2012—2015年烏魯木齊市所轄8個(gè)縣(區(qū))的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和AIDS防治機(jī)構(gòu)登記報(bào)告的結(jié)核病患者，以及HIV感染與AIDS患者的臨床資料(包括結(jié)核病患者登記本、結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記本、MTB與HIV雙重感染患者登記本和服藥記錄卡等資料)。

二、研究對(duì)象

2012—2015 年，烏魯木齊市各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、AIDS防治機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院登記的結(jié)核病患者(5992例)、 HIV感染與AIDS患者(19 789例)，以及MTB與HIV雙重感染患者(259例)。

三、研究方法

1. 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法：采用回顧性調(diào)查的方式，對(duì)實(shí)施過(guò)全球基金項(xiàng)目的4個(gè)項(xiàng)目縣(區(qū))(天山區(qū)、沙依巴克區(qū)、水磨溝區(qū)和頭屯河區(qū))和未實(shí)施過(guò)全球基金項(xiàng)目的4個(gè)非項(xiàng)目縣(區(qū))(高新區(qū)、米東區(qū)、達(dá)坂城區(qū)和烏魯木齊縣)進(jìn)行對(duì)照研究。通過(guò)對(duì)項(xiàng)目縣(區(qū))和非項(xiàng)目縣(區(qū))的MTB與HIV雙重感染患者的篩查、治療、治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)兩類(lèi)縣區(qū)的MTB與HIV雙重感染防治工作的效果。

2. 分析指標(biāo)：結(jié)核病患者HIV 抗體檢測(cè)接受率(%)，結(jié)核病患者HIV抗體陽(yáng)性檢出率(%)，HIV感染與AIDS患者結(jié)核病篩查接受率(%)，HIV感染與AIDS患者結(jié)核病篩查檢出率(%)，MTB與HIV雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療成功率(%)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并按照年份、分類(lèi)等資料分層。采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料(接受率、陽(yáng)性率、構(gòu)成比)的比較采用卡方檢驗(yàn)，各年度間變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者接受HIV 咨詢(xún)檢測(cè)情況

二、 HIV感染與AIDS 患者接受結(jié)核病篩查的情況

2.HIV感染與AIDS患者的結(jié)核病篩查檢出率：項(xiàng)目縣(區(qū))、非項(xiàng)目縣(區(qū))AIDS防治機(jī)構(gòu)可隨訪的HIV感染與AIDS患者中，接受結(jié)核病篩查者分別為11 285例、2366例，結(jié)核病篩查檢出率分別為1.7%(195/11285)、0.8%(19/2366)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.84，P<0.01)，見(jiàn)表2。

三、登記MTB與HIV 雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療轉(zhuǎn)歸情況

項(xiàng)目縣(區(qū))登記的MTB與HIV 雙重感染患者中，有結(jié)核病轉(zhuǎn)歸結(jié)果者233例，其中接受抗結(jié)核藥物治療成功者191例，抗結(jié)核藥物治療成功率為82.0%(191/233)。死亡23例，其中死于結(jié)核9 例，死于非結(jié)核 14例，分別占登記轉(zhuǎn)歸數(shù)的3.9%(9/233)和6.0%(14/233)。治療失敗、失訪及其他轉(zhuǎn)歸結(jié)果患者19例，占8.2%(19/233)，見(jiàn)表3。

非項(xiàng)目縣(區(qū))登記的MTB與HIV雙重感染患者中，有結(jié)核病轉(zhuǎn)歸結(jié)果者26例，其中接受抗結(jié)核藥物成功治療者17例，抗結(jié)核藥物治療成功率為65.4%(17/26)。死亡1例，其中死于結(jié)核 0例，死于非結(jié)核1例，分別占登記轉(zhuǎn)歸數(shù)的0.0%(0/26)和3.8%(1/26)。治療失敗、失訪及其他轉(zhuǎn)歸結(jié)果患者8例，占30.8%(8/26)，見(jiàn)表3。

表1 2012—2015年烏魯木齊市項(xiàng)目縣(區(qū))與非項(xiàng)目縣(區(qū))結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)情況分析

注 括號(hào)外數(shù)值為“接受HIV抗體檢測(cè)例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為接受HIV抗體檢測(cè)的“檢測(cè)接受率(%)”或“陽(yáng)性檢出率(%)”

表2 2012—2015年烏魯木齊市實(shí)施與未實(shí)施全球基金項(xiàng)目縣(區(qū))HIV感染與AIDS患者中結(jié)核病篩查及檢出情況

注 “結(jié)核病篩查”指胸部X線攝影或痰涂片檢查；括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“篩查接受率(%)”或“檢出率(%)”

表3 2012—2015年烏魯木齊市不同抗結(jié)核藥物治療轉(zhuǎn)歸在實(shí)施與未實(shí)施全球基金項(xiàng)目縣(區(qū))MTB與HIV雙重感染患者中的分布與比較

注 “其他”包括不良反應(yīng)、診斷變更、拒治等

四、登記MTB與HIV雙重感染患者抗結(jié)核治療成功率的比較

登記的 MTB與HIV雙重感染患者中，項(xiàng)目縣(區(qū))與非項(xiàng)目縣(區(qū))的MTB與HIV雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2012—2015年烏魯木齊市實(shí)施與未實(shí)施全球基金項(xiàng)目縣(區(qū))登記治療的MTB與HIV雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療成功率比較

注 括號(hào)外數(shù)值為治療成功“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“治療成功率(%)”

討 論

自2007年開(kāi)始，烏魯木齊市在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目覆蓋的4個(gè)項(xiàng)目縣(區(qū))開(kāi)展了結(jié)核病及HIV感染與AIDS患者的雙向篩查工作。經(jīng)過(guò)5年項(xiàng)目工作的實(shí)施，項(xiàng)目縣(區(qū))初步建立了結(jié)核病與AIDS防治的聯(lián)合工作體系，使結(jié)核病和AIDS防控工作有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形成了一整套MTB與HIV雙重感染患者登記、治療、管理和隨訪的機(jī)制。同時(shí)在AIDS防治機(jī)構(gòu)形成了長(zhǎng)期對(duì)HIV感染與AIDS患者的定期轉(zhuǎn)診、定期篩查結(jié)核病的工作機(jī)制，并建立了在結(jié)核病患者中長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)HIV感染的工作機(jī)制。

在我國(guó)，結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見(jiàn)的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者并發(fā)的機(jī)會(huì)性感染中，結(jié)核病占15.9%，比發(fā)生其他機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，死亡率也更高[6]。因此，開(kāi)展MTB、HIV感染雙向篩查是發(fā)現(xiàn)MTB與HIV雙重感染患者最主要的途徑。通過(guò)對(duì)2012—2015年烏魯木齊市所轄8個(gè)縣(區(qū))MTB與HIV雙重感染的研究，結(jié)核病患者接受HIV檢測(cè)的比率，以及HIV感染與AIDS患者接受結(jié)核病篩查的比率均逐年提高。這一結(jié)果說(shuō)明烏魯木齊市MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式的推廣應(yīng)用已見(jiàn)成效。

雖然非項(xiàng)目縣(區(qū))結(jié)核病患者的HIV檢測(cè)接受率也迅速提高，但項(xiàng)目縣(區(qū))仍明顯高于非項(xiàng)目縣(區(qū))，2015年兩類(lèi)縣(區(qū))的結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測(cè)的比率分別為95.8%和70.7%，說(shuō)明通過(guò)全球基金項(xiàng)目的實(shí)施，一方面可能是項(xiàng)目縣(區(qū))工作模式成熟，患者較易通過(guò)結(jié)核病防治與AIDS防治機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診接受服務(wù)；另一方面可能是項(xiàng)目縣(區(qū))既往廣泛開(kāi)展健康教育工作，患者依從性相對(duì)較好，使得結(jié)核病患者的HIV抗體檢測(cè)接受率高，顯示出了項(xiàng)目在篩查方面的遠(yuǎn)期效果，同時(shí)非項(xiàng)目縣(區(qū))的相關(guān)工作仍有待加強(qiáng)。未來(lái)需繼續(xù)深入分析項(xiàng)目地區(qū)和非項(xiàng)目地區(qū)的各項(xiàng)工作差異，識(shí)別項(xiàng)目如何產(chǎn)生遠(yuǎn)期效果，通過(guò)對(duì)比切實(shí)發(fā)現(xiàn)非項(xiàng)目地區(qū)工作薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行相應(yīng)整改。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，全球HIV感染并發(fā)結(jié)核病患者依然呈逐年上升趨勢(shì)[7]。在我國(guó)，雖然AIDS的流行尚未造成結(jié)核病患者登記報(bào)告數(shù)的明顯增加，但已經(jīng)成為阻礙結(jié)核病防治規(guī)劃工作順利實(shí)施的潛在危險(xiǎn)因素之一[8]。從分析數(shù)據(jù)來(lái)看，烏魯木齊市項(xiàng)目縣(區(qū))結(jié)核病患者中的HIV 檢出率為1.2%，高于2006—2012年全國(guó)全球基金覆蓋地區(qū)(0.7%)[9]、AIDS高疫情地區(qū)的云南(1.19%)[10]，低于AIDS高疫情地區(qū)的廣西(1.7%)[11]，其HIV感染依然處于一個(gè)較高的水平，這與新疆全人群HIV感染疫情相對(duì)較高也是一致的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員具有良好的結(jié)核病和AIDS臨床防治工作經(jīng)驗(yàn)和診療水平，能提高患者的檢出率，且對(duì)患者治療中的不良反應(yīng)具有較好的處理經(jīng)驗(yàn)。為此，在全球基金項(xiàng)目執(zhí)行期間，項(xiàng)目縣(區(qū))依托自治區(qū)傳染病醫(yī)院開(kāi)展MTB與HIV雙重感染的診治工作。由于HIV感染與AIDS患者中結(jié)核病的診斷和治療在醫(yī)院進(jìn)行，不會(huì)導(dǎo)致由于患者轉(zhuǎn)診而造成丟失。同時(shí), 醫(yī)院具有更多的診療檢查手段，能為患者提供更好的服務(wù)，提高患者對(duì)診療的依從性[12]，使得HIV感染與AIDS患者的結(jié)核病篩查檢出率高于非項(xiàng)目縣(區(qū))。但是，項(xiàng)目縣(區(qū))的MTB、HIV感染雙向篩查的陽(yáng)性檢出率呈現(xiàn)了逐年下降的趨勢(shì)，說(shuō)明在全面篩查及時(shí)治療的影響下，傳染源得到了一定的控制；同時(shí)也考慮到全球基金結(jié)核病項(xiàng)目執(zhí)行期間由于很多雙重感染患者已經(jīng)被篩出，且HIV感染與AIDS患者已經(jīng)接受了復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療等，降低了機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率，加之項(xiàng)目開(kāi)展的健康促進(jìn)宣傳教育方面的作用，使得雙向篩查的陽(yáng)性檢出率逐漸下降。

在HIV感染與AIDS疫情的影響下，MTB與HIV雙重感染患者的機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，而結(jié)核病是以細(xì)胞免疫為主的感染性疾病，因此MTB與HIV雙重感染患者的病情重、預(yù)后差、治愈率低。從抗結(jié)核藥物治療轉(zhuǎn)歸來(lái)看，項(xiàng)目縣(區(qū))和非項(xiàng)目縣(區(qū))的2012—2015年登記轉(zhuǎn)歸的MTB與HIV 雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療的成功率分別為82.0%和65.4%，項(xiàng)目縣(區(qū))抗結(jié)核治療成功率較高，提示非項(xiàng)目縣(區(qū))的患者可能病情更重，且治療結(jié)果較差。但是，治療失敗、失訪及其他轉(zhuǎn)歸仍然分別占8.2%和30.8%，這一結(jié)果體現(xiàn)了MTB與HIV 雙重感染患者開(kāi)展抗結(jié)核藥物治療的困難性和復(fù)雜性。要提高M(jìn)TB與HIV雙重感染患者抗結(jié)核藥物治療的成功率，除規(guī)范使用抗結(jié)核藥物、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中發(fā)生的各種并發(fā)癥外，還需要重視及盡可能減少各種非治療因素對(duì)治療轉(zhuǎn)歸的影響；尤其對(duì)無(wú)固定職業(yè)、文化程度較低，以及未婚、離異或喪偶患者[13]。同時(shí)，結(jié)核病的預(yù)防和治療應(yīng)該成為HIV感染者和AIDS患者防治規(guī)劃優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容，只有這樣，才能從根本上控制MTB與HIV雙重感染[14]。

綜上所述，烏魯木齊市MTB與HIV雙重感染疫情隨著MTB與HIV雙重感染防治綜合管理模式的全面實(shí)施基本得到了有效的控制。全球基金項(xiàng)目縣(區(qū))在項(xiàng)目實(shí)施期間，通過(guò)項(xiàng)目的特色活動(dòng)和措施取得了良好的效果，而項(xiàng)目結(jié)束后，由于缺少經(jīng)費(fèi)和政策的有力支持，項(xiàng)目縣(區(qū))的一些活動(dòng)和措施未能得到很好的延續(xù)。今后要加強(qiáng)MTB與HIV 雙重感染防治工作政策和配套經(jīng)費(fèi)的支持力度，通過(guò)行政干預(yù)和社會(huì)動(dòng)員加強(qiáng)各部門(mén)間的溝通協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)上述雙重感染患者的治療管理和關(guān)懷，盡可能減少治療失敗和死亡；同時(shí)應(yīng)繼續(xù)總結(jié)項(xiàng)目地區(qū)開(kāi)展工作的經(jīng)驗(yàn)，完善MTB與HIV 雙重感染防治工作的相關(guān)措施，保證此項(xiàng)工作的持久穩(wěn)固發(fā)展。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Effect evaluation of prevention and treatment of MTB and HIV double infection in Urumqi between 2012 and 2015

CHENPeng,WANGXi-jiang,LIUNian-qiang,JIAWei,CHENYang-gui,XIAYin-yin.

TuberculosisandLeprosyPreventionandControlCenter,CenterforDiseaseControlandPrevention,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830002,China

Correspondingauthor:XIAYin-yin,Email:xiayinyin@chinatb.org

Tuberculosis； AIDS-related opportunistic infections； HIV infections； Pilot projects； Outcome process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.019

830002 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病麻風(fēng)病預(yù)防控制中心(陳鵬、王希江、劉年強(qiáng)、賈衛(wèi))；烏魯木齊市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(陳陽(yáng)貴)；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(夏愔愔)

夏愔愔，Email：xiayinyin@chinatb.org

2017-03-20)