蔣良雙 吳邦貴 龔勝 鐘明 賈霜 萬劭 周君 岳冀 李曦 吳桂輝

·論著·

肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺的診治探討

蔣良雙 吳邦貴 龔勝 鐘明 賈霜 萬劭 周君 岳冀 李曦 吳桂輝

目的 探討肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺的診斷與治療。方法 采用回顧性分析法，對我院2008年1月至2015年12月期間收治的59例肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺患者的臨床資料進行分析總結。59例中，在院外因肺結核行手術治療后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺16例；43例因患肺結核發(fā)生支氣管胸膜瘺，包括19例結核性肺毀損并發(fā)支氣管胸膜瘺(4例并發(fā)曲霉菌感染)，14例結核性膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺，10例結核性肺毀損伴結核性膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺。所有患者均由結核內科專家組調整抗結核藥物治療方案，院外16例進行正規(guī)抗結核藥物治療及通暢引流，有2例進行了手術治療；本院43例肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺患者，均接受手術治療。結果 院外16例患者經過保守治療3個月后13例痊愈。未愈的3例中2例行開胸瘺口修補術，1例治愈；1例2周后再次出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，在術后51 d 死于全身衰竭；1例拒絕手術，于2個月后再次調整抗結核藥物治療方案后失訪。43例肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺患者給予手術治療，術后2例在6個月自行停藥，分別在術后第7、9個月支氣管胸膜瘺復發(fā)，肺結核播散，經過我院結核內科專家組調整抗結核藥物治療方案及通暢引流后3個月自行愈合。59例患者中除1例失訪，1例死于全身衰竭，其余57例患者均隨訪1～8年未再發(fā)支氣管胸膜瘺，所有患者均堅持抗結核藥物治療足療程(最長的達30個月)。并發(fā)曲霉菌感染者，術后即給予伏立康唑治療4～8周。結論 肺結核并發(fā)支氣管胸膜瘺手術治療加術后規(guī)范化抗結核藥物治療的效果良好。

結核, 肺； 支氣管瘺； 膿胸, 結核性； 多種藥物療法； 外科手術

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)是指各級支氣管與胸膜腔之間相互交通形成的瘺道，是胸外科的難題之一，其中在結核基礎之上發(fā)生的BPF處理更為棘手。為了能更好地認識及處理該問題，現(xiàn)將我院2008年1月至2015年12月收治的59例BPF患者臨床資料分析總結如下。

資料和方法

一、一般資料

本組共59例患者，其中男33例，女26例，年齡19～61歲，中位年齡39歲。因患有肺結核在院外行手術后出現(xiàn)BPF 16例，一般是在術后14 d至3個月出現(xiàn)BPF，術前多沒有進行抗結核藥物治療或僅憑經驗給予H-R-E抗結核治療；因結核病本身發(fā)生BPF 43例，其中結核性肺毀損并發(fā)BPF 19例(19例中有4例并發(fā)曲霉菌感染)，結核性膿氣胸并發(fā)BPF 14例，結核性肺毀損伴結核性膿胸并發(fā)BPF 10例。59例中經痰檢查或術后標本檢查發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌41例，其中29例系耐藥結核病，院外手術患者中有7例為耐藥結核病。59例中有11例并發(fā)糖尿病，院外手術患者中7例并發(fā)高血壓病，3例患有糖尿病(表1)。

二、臨床癥狀及診斷

所有患者都有結核病病史，就診時存在反復刺激性咳嗽、咯膿痰或咯血痰、胸悶、胸痛不適，患者向健側臥位時咳嗽明顯，咯痰的性質與胸腔閉式引流液一致，并發(fā)膿胸患者多數有間斷高熱；體格檢查多見低蛋白血癥及貧血等營養(yǎng)不良體貌，患側胸廓塌陷及肋間隙變窄，氣管向患側偏移。膿腔注入亞甲基藍后都有藍染的痰液咯出，咯痰后膿腔積液明顯減少。胸部CT檢查提示有膿腔、胸膜明顯增厚、腔內有液氣平，本組未發(fā)現(xiàn)有活動性肺結核患者。非手術患者纖維支氣管鏡檢查可見患側支氣管內大量膿性分泌物，特別是并發(fā)膿胸的患者更明顯，未見明顯的瘺口，但是近期膿腔內注入亞甲基藍者可見相對應的氣道有藍染；手術后發(fā)生BPF的患者纖維支氣管鏡檢查可見口徑1～20 mm的瘺口，局部組織充血水腫?；颊咔闆r詳見表1。

三、治療方式

59例患者均由我院結核內科專家組根據患者的既往用藥史、結核分枝桿菌DNA耐藥檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)藥物敏感性試驗結果，制定相對有效的抗結核藥物治療方案進行正規(guī)治療。院外手術后發(fā)生的16例BPF形成膿腔者，積極給予放置胸腔閉式引流管通暢引流，16例患者經過保守治療3個月后13例痊愈，未愈的3例中2例行再次開胸瘺口修補術，另1例(院外術后左主支氣管完全裂開患者)拒絕手術；本院43例肺結核并發(fā)BPF患者給予手術治療，全肺切除21例，左全肺切除16例，右全肺切除5例；全肺切除+膿胸清除+胸膜剝脫15例；膿胸清除+胸膜剝脫+左上肺切除4例；膿胸清除+胸膜剝脫+右上肺切除3例。術后2例再發(fā)BPF，肺部結核病灶增多，經過我院結核內科專家組調整抗結核藥物治療方案及通暢引流處理；并發(fā)曲霉菌感染者4例，術后即給予伏立康唑治療。

結 果

院外16例患者經過正規(guī)抗結核藥物治療、通暢引流、糾正低蛋白血癥及貧血、改善全身營養(yǎng)狀況等保守治療，3個月后13例痊愈。未愈的3例中2例行開胸瘺口修補術，1例治愈；1例2周后再發(fā)BPF，術后51 d 死于全身衰竭；1例(術后左主支氣管完全裂開患者)拒絕手術，于再次調整抗結核藥物治療方案2個月后失訪(圖1，2)。

表1 59例支氣管胸膜瘺患者的臨床資料

圖1，2 女，35歲。院外左全肺切除術后發(fā)生支氣管胸膜瘺，示左主支氣管殘端完全裂開 圖3，4 男，31歲。術后6個月停藥，本院手術后7個月再發(fā)支氣管胸膜瘺，圖示左主支氣管殘端邊緣瘺口

發(fā)生原因治療情況及預后院外手術所致(16例)右全肺切除5例，左上肺切除1例，左全肺切除10例。其中經過調整抗結核藥物治療方案等保守治療13例3個月后瘢痕閉合；2例再次開胸手術治療：1例治愈，1例術后再發(fā)支氣管胸膜瘺，51d后死于全身衰竭；1例放棄手術治療，失訪結核本身所致(43例)單純全肺切除21例，左16例，右5例；全肺切除+膿胸清除+胸膜剝脫15例；膿胸清除+胸膜剝脫+左上肺切除4例；膿胸清除+胸膜剝脫+右上肺切除3例；術后再發(fā)支氣管胸膜瘺2例，纖維支氣管鏡檢查提示瘺口口徑<5mm，給予調整抗結核藥物治療方案，膿腔置管通暢引流后治愈；本組所有患者均治愈

注 所有患者的抗結核藥物治療方案由結核內科專家組根據患者的既往用藥史、結核分枝桿菌DNA耐藥檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)藥物敏感性試驗結果制定；治療過程中出現(xiàn)肺部結核病灶增多者均給予調整抗結核藥物治療方案，有膿腔者置管通暢引流

43例肺結核并發(fā)BPF患者中，術后有2例抗結核藥物治療6個月后自行停藥，分別在術后7、9個月再發(fā)支氣管胸膜瘺，肺部結核病灶增多，纖維支氣管鏡檢查提示瘺口口徑<5 mm(圖3，4)，經過我院結核內科專家組調整抗結核藥物治療方案及通暢引流后3個月自行愈合。詳見表2。

59例患者中除1例失訪，1例死亡，其余57例患者隨訪1～8年未再發(fā)BPF，所有患者均堅持抗結核藥物治療足療程(最長者達30個月)。

討 論

BPF是指各級支氣管與胸膜腔之間相互交通形成的瘺道，是胸外科處理的難題之一，其中有結核基礎病的BPF處理更為棘手。其往往見于肺切除術后，發(fā)生率約1%～4%,特別是全肺切除術后，有報道超過10%，若并發(fā)肺結核則高達20%，其死亡率達40%以上[1]。

一、BPF發(fā)生的原因

BPF見于手術、感染或損傷，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。前者多因感染所致，常見于結核感染所致；后者常繼發(fā)于手術或外傷等，以往報道多見于肺部手術，特別是全肺切除術后，以右全肺切除術后多見，也有損傷導致的BPF，但較少見。本組患者以結核感染及結核耐藥所致手術失敗為主。肺結核所致的BPF一般發(fā)生在細小支氣管，這是由于局部反復感染，出現(xiàn)肺組織缺血壞死，最終細小氣道受到侵蝕，而周圍肺組織也有明顯病變，不能自我修復，就發(fā)生BPF?；颊叨喟橛写碳ば钥人?，咯膿痰，甚至膿血痰，膿痰與胸腔積液引流液性質一致，常需手術干預。肺部手術所致的BPF，發(fā)生時間從術后幾天至數年均可，本組中就發(fā)生在術后2周至9個月；手術引起的BPF主要與支氣管殘端血供、殘端長度，以及是否存在感染及殘端閉合處理技術等有關。

二、BPF的診斷

原發(fā)性BPF，可以結合患者的結核病史，咯與胸腔積液引流液性質一樣的膿痰或膿血痰，伴有明顯的刺激性咳嗽，特別是健側臥位使得刺激性咳嗽更明顯，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，膿腔注射亞甲基藍等就可以明確診斷。繼發(fā)性BPF，患者多有明確的手術史或外傷史，患者有刺激性咳嗽、咯與胸腔積液引流液性質一樣的膿痰癥狀，結合胸部CT及纖維支氣管鏡檢查容易明確診斷。

三、 BPF的預防

由于引起B(yǎng)PF的原因是多樣的，找出引起B(yǎng)PF的原因，就可以盡可能地預防BPF的發(fā)生。目前，國內外對引起B(yǎng)PF原因的報道，絕大多數是指肺部手術所致，而對非手術(如結核感染)所致的BPF鮮有報道。本組59例患者均患有肺結核，其中有43例是由于患者本身結核病所致，包括結核性膿胸、結核性肺毀損、結核性肺毀損并發(fā)膿胸、結核并發(fā)曲霉菌感染等。肺結核活躍期不正規(guī)抗結核藥物治療或因耐藥使得抗結核藥物治療方案無效，導致肺毀損、結核性膿胸而引起B(yǎng)PF。此時需要根據患者的既往用藥史、結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗結果，制定相對有效的抗結核藥物治療方案進行正規(guī)化療。并發(fā)肺結核的BPF患者，只有正規(guī)有效的抗結核藥物治療之后，針對BPF的處理才可能有效，且術后一定要原方案、足療程進行抗結核藥物治療。針對肺結核手術導致的BPF，則術前首先需要根據患者的既往用藥史、結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗結果，制定相對有效的抗結核藥物治療方案進行正規(guī)化療。同時積極治療控制糖尿病等基礎疾病，改善患者全身營養(yǎng)不良等狀況，手術中對殘端進行合理、正確的處理[2]：(1)支氣管殘端游離不易過于骨骼化，以免影響殘端血供，導致殘端愈合不良[3]；(2)支氣管殘端殘留長度不要超過1.0 cm,一般保留0.5～1.0 cm；(3)主張機械閉合支氣管殘端[4]；如需要縫合時，避免支氣管殘端張力過大，縫合時針距、邊距要均勻一致，打結時避免切割；(4)支氣管殘端用可吸收性聚乙醇酸修補材料(NEOVEIL)補片加固，再用周圍胸膜包埋使之縱隔化[5-6]。肺結核并發(fā)BPF的預防治療關鍵是正規(guī)、有效、足療程的抗結核藥物治療。

四、BPF的治療

BPF的治療方法分為手術治療及非手術治療。肺結核并發(fā)BPF本身就是一個慢性消耗性感染過程，治療時間長，患者一般情況差，免疫功能低下，且這種患者多有不正規(guī)抗結核藥物治療史或存在耐藥的情況，容易引起結核病灶的活躍播散，所以正規(guī)有效的抗結核藥物治療是關鍵。有效的抗結核藥物治療方案需要根據患者既往的用藥史、結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗結果制定。結核病本身所致的BPF，由結核內科專家組制定正規(guī)有效的抗結核藥物治療方案進行正規(guī)化療，同時積極改善患者全身情況，定期繼續(xù)纖維支氣管鏡及胸部CT復查，待患者全身情況改善，氣道切緣處無病變，就及時進行手術治療，特別是耐藥患者，術后堅持原方案足療程抗結核藥物治療，手術標本進行結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗，如果檢查結果與原方案明顯不合，結合抗結核藥物治療效果由結核內科專家組及時進行治療方案的調整，重新設計抗結核藥物治療的時間，并且及時進行療效觀察。

術中特別注意：(1)在開胸后要及時徹底清除胸腔內的膿性分泌物及增生肉芽及壞死物；(2)在分離粘連前，一定要用H2O2及溫生理鹽水反復沖洗局部殘腔，再用碳酸氫鈉注射液浸泡局部殘腔15 min，降低胸腔污染；(3)分離粘連后、切除病肺之前，需要再次用H2O2及溫生理鹽水反復沖洗局部殘腔，再用碳酸氫鈉注射液浸泡胸腔15 min，降低支氣管殘端污染的幾率；(4)進行病肺切除處理，支氣管殘端用機械閉合處理(閉合氣管前后囑麻醉醫(yī)師盡可能吸盡患側氣道內殘留的膿性分泌物)，氣管殘端保留0.5～1.0 cm，發(fā)育不全的肺裂用切割縫合器處理，切緣要求無結核病灶；(5)用NEOVEIL補片修補分離粘連時留下的肺破口及包埋氣管殘端；(6)術后加強咳嗽排痰及鼓肺訓練，促進殘肺快速復張，以覆蓋支氣管殘端，減少殘端瘺發(fā)生的概率；(7)全肺切除者建議用周圍胸膜縫合覆蓋主支氣管殘端，使之完全包埋進縱隔內，最終縱隔化。

針對結核手術后所致的BPF，首先放置胸腔閉式引流管，通暢引流，取引流液及纖維支氣管鏡檢查時的沖洗液要進行普通細菌培養(yǎng)、結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗；同時積極改善患者全身情況，如糾正貧血及低蛋白血癥等；由結核內科專家組根據患者既往用藥史，結核分枝桿菌DNA耐藥基因檢測及結核分枝桿菌培養(yǎng)加藥物敏感性試驗結果制定合理有效的抗結核藥物治療方案進行正規(guī)化療；如果有混合感染，還要根據普通細菌培養(yǎng)情況給予抗感染治療。經過上述處理后，瘺口口徑<0.5 cm者多可以達到愈合。筆者認為，肺結核本身及肺結核手術易發(fā)生支氣管胸膜瘺[7]，肺結核并發(fā)BPF的治療關鍵是要有強有力的抗結核藥物治療方案；在此基礎上，針對瘺口的大小需要采用不同的處理方式。先放置胸腔閉式引流管，通暢引流，改善全身情況，對于瘺口口徑<0.5 cm者，采用上述方式多可以閉合，本研究主要采用此種方式。有報道瘺口口徑<1.0 cm者都可采用非手術治療方式，引流加介入治療，如：纖維支氣管鏡下生物膠封堵瘺口、纖維支氣管鏡黏膜下注射硬化劑、纖維支氣管鏡下局部微波治療、纖維支氣管鏡下支架植入治療[8-9]等均有較好的效果。

非手術治療失敗或瘺口口徑>1.0 cm者均應通暢引流，積極改善全身情況，只要無手術禁忌證，均應積極準備行再次手術治療，直接經原手術切口進胸探查處理，處理時注意[10]：(1)殘端游離至水腫部位以上，徹底修剪局部明顯水腫壞死組織，用4/0的Prolene線往返連續(xù)縫合，盡可能力量適中，不要產生切割；(2)殘端一定要加以覆蓋，針對覆蓋處理，首選周圍的胸膜組織，如周圍胸膜固定或明顯鈣化，則取肋間肌瓣，要注意肌瓣的血供[11]；也有采用大網膜作為覆蓋材料者[12],此方法雖然取材容易，血供豐富，能夠很快粘連包裹，能很好地對抗感染，但是需要開腹或打開膈肌，增加了腹腔繼發(fā)感染的幾率，故不建議首選；不建議選用心包覆蓋，因為局部殘腔存在感染，可能繼發(fā)心包腔的感染。

近年來對全肺切除術所致的BPF，有報道經縱隔心包內關閉支氣管殘端，這是一種比較理想的手術處理方式，可以避開感染的胸腔，閉合后的殘端與膿腔分開，有利于二次手術殘端的愈合。對于全身情況極差，胸腔感染嚴重，無法接受二次手術者，可先行置引流管進行通暢引流；必要時行開窗引流術(縱隔固定后)，膿腔清潔后再行肌瓣填塞，缺點是需要進行長期換藥處理。

[1] Hysi I, Rousse N, Claret A, et al. Open window thoracostomy and thoracoplasty to manage 90 postpneumonectomy emptyemas. Ann Thorac Surg,2011,92(5):1833-1839.

[2] 林先童.38例肺切除術后支氣管胸膜瘺臨床治療體會.醫(yī)學理論與實踐,2015，28(5):613-614.

[3] 汪志海.全肺切除術后并發(fā)癥的防治進展. 中國胸心血管外科臨床雜志，2015,22(4):380-384.

[4] 江汝健，付立，李勇，等．支氣管殘端機械縫合的臨床應用．中華肺部疾病雜志(電子版)，2012，5(5):455-456．

[5] 湯軼,鄒求益,肖高明.帶蒂胸膜片包繞肺癌切除術后支氣管殘端的方法研究.中國醫(yī)藥指南,2012,10(15):425-426.

[6] 曾奕明.支氣管胸膜瘺的診斷與治療.中華結核和呼吸雜志，2012,35(6)：406-408.

[7] Nemati A, Safavi E, Ghasemiesfe M, et al. Fistula formation between the right and left main bronchus caused by endobronchial tuberculsis. Am J MeD Sci,2012,343(4):330-331.

[8] 李培文，李宗明，韓新巍.覆膜Y型單子彈頭氣道支架治療左主支氣管胸膜瘺12例.介入放射學雜志,2014,23(11):1000-1004.

[9] 姜永能，易根發(fā)，陳敏.一體化覆膜氣管支架治療支氣管胸膜瘺8例.介入放射學雜志,2016,25(1):48-50.

[10] 黃佳，譚強，林皓，等．肺切除術后支氣管胸膜瘺的外科治療．中華胸部外科電子雜志，2014，1(1)：30-34．

[11] 王斌,李金東,張興義.自體帶蒂組織修補肺切除術后支氣管胸膜瘺.中國現(xiàn)代藥物應用,2013,7(14):68-69.

[12] 何枝生,匡?？?吳九發(fā),等.帶蒂大網膜支氣管胸膜瘺修補3例報告.實用癌癥雜志,2014,29(12):1724.

(本文編輯：薛愛華)

The study of diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula

JIANGLiang-shuang,WUBang-gui,GONGSheng,ZHONGMing,JIAShuang,WANShao,ZHOUJun,YUEJi,LIXi,WUGui-hui.

DepartmentofThoracicSurgery,thePublicHealthClinicalCenterofChengdu,Chengdu610061,China

Correspondingauthor：JIANGLiang-shuang，Email：502830704@qq.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial fistula. Methods The clinical data of 59 cases of pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula treated in our hospital from January 2008 to December 2015 were analyzed retrospectively.In 59 cases, 16 cases were post-surgical treatment, 43 cases were tuberculosis bronchial pleural fistula,in which had 19 cases of tuberculous destroyed lung (4 cases complicated with aspergillus infection), 14 cases of tuberculous pyopneumothorax and 10 cases of tuberculous destroyed lung with pyopneumothorax. All patients

anti-tuberculosis treatment. Drainage of pleural cavity were performed in 16 cases, operation were done in 2 cases. Forty-three cases were treated by surgical treatment in our hospital. Results Sixteen patients which received nonoperative treatment for 3 months were cured in 13 cases, repaired of fistul in 2 cases and lost to follow-up after refused surgery in 1 case. After repaired of fistul, 1 cases were cured and 1 case died of systemic failure in 51 days postoperatively. Forty-three cases of pulmonary tuberculosis complicated with bronchopleural fistula treated with surgical treatment；2 cases stopped taking the drugs in 6 months after operation and recurrence in 7 and 9 months after operation, two patients were healed in 3 months by, drainage and changing the regimen. No patients was observed recurrence in 57 patients during 1-8 years followed up. All the patients were given the anti-tuberculosis treatment (the longest up to 30 months). The patients with aspergillosis was given voriconazole 4-8 weeks after operation. Conclusion It has shown that the effectiveness of operations combined with standardized anti-TB drug treatment are good in Pulmonary tuberculosis complicated with bronchial pleural fistula.

Tuberculosis, pulmonary； Bronchial fistula； Empyema, tuberculous； Polypharmacy； Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.005

610061 成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心胸外科(蔣良雙、吳邦貴、龔勝、鐘明、賈霜、萬劭、周君)，結核科(岳冀、李曦、吳桂輝)

蔣良雙，Email：502830704@qq.com.

2017-07-17)