陳富醫(yī)+張兆霞+劉忠玲

【摘要】結(jié)合1例中草藥致腎小管損害型輕鏈沉積腎病患者的臨床資料探討其發(fā)病機(jī)制，得出結(jié)論：該患者的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但其直接誘發(fā)因素是口服中藥。這提示我們要謹(jǐn)遵中醫(yī)癥候，在辨證施治原則指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，慎用已經(jīng)實(shí)驗(yàn)明確的腎毒性藥物。

【關(guān)鍵詞】中草藥腎損害；輕鏈沉積腎??；機(jī)制

【中圖分類號(hào)】R28 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.06..02

1 典型病例

患者，男性，44歲，漢族，因乏力、納差、夜尿多伴腎功異常6個(gè)月于2015～2月22日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因上腹不適、夜間疼痛，經(jīng)胃鏡檢查：胃潰瘍。口服中藥（具體方藥：姜半夏15 g、厚樸12 g、紫蘇9 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、蒲公英30 g、川楝子9 g、白芨30 g、九香蟲(chóng)9 g、蜈蚣1條另沖服）40余劑后，胃痛減輕，但乏力明顯，低熱伴夜尿多，高血壓、蛋白尿、腎功能異常、惡心、納差。二診處方：黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓12 g、薏米30 g、砂仁6 g、陳皮9 g、蘇梗9 g、山楂30 g、姜半夏12 g、甘草9 g，10劑，未見(jiàn)明顯療效。以“慢性腎臟?。?期）”、“慢性腎小球腎炎”在解放軍88醫(yī)院住院治療1月余，靜脈注射“前列地爾”、口服“尿毒清顆粒”、“百令膠囊”、“氯沙坦鉀”等藥，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：血壓165/100mmHg，慢性病容，輕度貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，腹水征（-），肝脾觸診不滿意，腹水征（+），雙下肢輕度可凹性水腫，四肢近、遠(yuǎn)端肌力4-5級(jí)，病理反射未引出。尿蛋白+，尿潛血++，尿紅細(xì)胞300個(gè)/ul，紅細(xì)胞形態(tài)信息：非均一型紅細(xì)胞，24 h尿蛋白定量650 mg，血紅蛋白89 g/L，尿素氮17 mmol/L，血肌酐272 uoml/L，腹部B超：肝膽胰脾未見(jiàn)異常，雙腎大小正常，結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。既往無(wú)慢性腎臟病史，2014年1月12日實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢陰性，腎功能正常。輔助檢查：尿PRO（++），BLD++，尿本周氏蛋白（-），24小時(shí)尿蛋白定量610 mg，血常規(guī)WBC8.79x109/L，RBC3.69x1012/L，Hb78 g/L，plt114x109/L，ESR60 mm/h，血Scr217 ?oml/L，BUN15.3mmol/L，尿滲量（Osm）271 mosm/L。完善入院檢查，于2015年2月24日行骨髓穿刺檢查：骨髓細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞占8%，未見(jiàn)骨髓瘤細(xì)胞。24小時(shí)尿免疫球蛋白輕鏈定量k輕鏈42.4 mg/L，入輕鏈6.39 mg/L，尿輕鏈比值6.635，免疫固定電泳：IgG-K鏈陽(yáng)性，免疫球蛋白G16.8g/L，免疫球蛋白K輕鏈6.4g/L.于2015年2月27日行腎活檢。腎活檢病理：光鏡下13個(gè)腎小球其中3個(gè)球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中-重度增生，呈結(jié)節(jié)狀改變，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小球毛細(xì)血管襻分葉狀，毛細(xì)血管腔閉塞，基底膜增厚，可見(jiàn)節(jié)段性系膜插入及雙軌形成。腎小管上皮細(xì)胞顆粒樣變性，灶狀萎縮，腎間質(zhì)多灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈壁增厚，管腔狹窄。

免疫熒光：k（+），入（-）

電鏡：基底膜內(nèi)側(cè)見(jiàn)帶狀電子致密顆粒沉積，腎小管基底膜外側(cè)見(jiàn)帶狀電子致密顆粒沉積，局灶腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)毛細(xì)血管腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞。

病理診斷：結(jié)合血尿免疫固定電泳+輕鏈，考慮輕鏈沉積性腎病。

2 治療經(jīng)過(guò)

環(huán)磷酰胺0.4x2d，dex20 mg/dx2d，沙利度胺0.1qd po，每周增加50 mg，百令膠囊2.0tid po。以上3個(gè)療程后，2015年6月12日查：血Scr176?oml/L，BUN120.mmol/L，乏力緩解，精神好轉(zhuǎn)，腎功能穩(wěn)定。2016年6月復(fù)查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量210 mg，血常規(guī)WBC5.79x109/L，RBC3.49x1012/L，Hb108 g/L，plt110x109/L，ESR30 mm/h，血Scr130 ?oml/L，BUN8.3 mmol/L，尿滲量（Osm）359 mosm/L。于2016年8月10日重復(fù)行骨髓穿刺檢查：骨髓細(xì)胞增生活躍，未見(jiàn)骨髓瘤細(xì)胞。24小時(shí)尿免疫球蛋白輕鏈定量k輕鏈12.0 mg/L，入輕鏈3.20 mg/L，免疫固定電泳：IgG-K鏈陰性，免疫球蛋白G6.7g/L，免疫球蛋白K輕鏈4.4g/L，2016年12月24日復(fù)查：血Scr126uoml/L，BUN10.mmol/L，尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24小時(shí)尿蛋白定量210 mg，停環(huán)磷酰胺。強(qiáng)的松10mgqd，沙利度胺0.1qd po，百令膠囊2.0tid po，代文80 mg，非洛地平10 mg。2017年2月20日復(fù)查：尿PRO（-），BLD+，尿本周氏蛋白（-），24 h尿蛋白定量160 mg，血常規(guī)WBC6.0x109/L，RBC3.40x1012/L，Hb118g/L，plt120x109/L，ESR25mm/h，血Scr110uoml/L，BUN7.7 mmol/L，尿滲量（Osm）419 mosm/L血Scr176 uoml/L，BUN120 mmol/L，血壓130/90 mmHg，停強(qiáng)的松、沙利度胺，口服百令膠囊、纈沙坦、非洛地平，病情穩(wěn)定，腎功能基本正常。

3 討 論

輕鏈沉積腎病是一種非淀粉樣單克隆免疫球蛋白沉積病，異常漿細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的輕鏈和（或）重鏈在全身組織沉積引起[1]。多數(shù)年齡>45歲，男性多于女性。臨床腎臟受累者腎小球受累多見(jiàn)，多合并多發(fā)性骨髓瘤，部分患者合并淋巴漿細(xì)胞異常增殖性疾病。腎臟受累常是輕鏈沉積病首發(fā)癥狀，表現(xiàn)蛋白尿和（或）血尿、腎病綜合征、急慢性腎功能衰竭，部分患者表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性腎炎。影響預(yù)后因素有：就診時(shí)腎功能損害程度、基礎(chǔ)血液疾病和腎外輕鏈沉積[2]。臨床報(bào)道較少，本例患者以腎小管間質(zhì)損害為首要臨床表現(xiàn)起病，誘因?yàn)榘l(fā)病前口服中草藥史，而患者發(fā)病是否與中草藥有關(guān)，有待更多病例觀察，但患者發(fā)病直接誘因?yàn)榭诜兴帨珓F(xiàn)代大量臨床研究發(fā)現(xiàn)一批長(zhǎng)期或過(guò)量應(yīng)用可產(chǎn)生不同程度腎毒性中藥，植物類如關(guān)木通、厚樸、漢防己、草烏、澤瀉、雷公藤、牽牛子、黃連、動(dòng)物類如海馬、蜈蚣，礦物類如朱砂、雄黃、輕粉、明礬等。

引起中草藥腎損害的原因：對(duì)中藥認(rèn)識(shí)不足，缺乏了解，將一些有毒之品當(dāng)做無(wú)毒長(zhǎng)期服用[3]。隨著中藥在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，有關(guān)中藥中毒的報(bào)道也屢見(jiàn)報(bào)端。如使用不當(dāng)，中藥可以引起呼吸、循環(huán)、泌尿、生殖等多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重可引起死亡。其中尤以對(duì)腎臟損害最為常見(jiàn)，國(guó)外學(xué)者甚至提出“中草藥腎病”這一新概念。造成中藥腎病的原因包括誤服、過(guò)量、長(zhǎng)期服用、輕信偏方、臨床辨證不準(zhǔn)確、中藥炮制不規(guī)范等，其中，很重要的原因是醫(yī)生對(duì)各種中藥性能認(rèn)識(shí)不足，研究不透徹，臨床應(yīng)用過(guò)程中不注意動(dòng)態(tài)觀察病情變化，辨證用藥。此例病人引起輕鏈沉積型腎病的誘因是口服大劑量中藥40余天后，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，是不是引起該病的直接因素，也有待更多病例證實(shí)，但至少是直接誘發(fā)因素，現(xiàn)報(bào)道出來(lái)，以引起關(guān)注。本例患者腎功能出現(xiàn)異常后，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院誤診為慢性腎功能衰竭達(dá)半年，經(jīng)腎活檢確診，積極治療近2年，病情穩(wěn)定，腎功能基本恢復(fù)，實(shí)屬不易。

4 結(jié) 論

輕鏈沉積腎病是一種非淀粉樣單克隆免疫球蛋白沉積病，臨床病例多出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤患者中，輕鏈沉積腎病是一種臨床少見(jiàn)疾病，預(yù)后差，特別是出現(xiàn)腎功能異常時(shí)病情持續(xù)進(jìn)展，多發(fā)展為終末期腎病。中草藥引起腎損害臨床多有報(bào)道，但文獻(xiàn)未見(jiàn)有中草藥引起輕鏈沉積性腎病報(bào)道，中草藥復(fù)方制劑藥理作用尚未完全闡明，藥效作用于多靶點(diǎn)，毒副作用機(jī)制也是多方面的。筆者建議口服中藥要謹(jǐn)遵中醫(yī)癥候，在辨證施治原則指導(dǎo)下，辨證與辨病相結(jié)合，慎用已經(jīng)實(shí)驗(yàn)明確的腎毒性藥物。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亞芳，蘇 濤，李曉玫，等.中藥致急性腎小管間質(zhì)性腎炎臨床病理特點(diǎn)分析[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（5）：272-276.

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[3] 沈建松，唐 炯，宮 壯，等.中草藥腎臟損害18例臨床探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（14）：2207-22080.endprint