楊化強(qiáng)

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)穿刺引流與常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 80例高血壓腦出血患者， 通過雙色球隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組， 各40例。對(duì)照組患者給予常規(guī)開顱手術(shù)治療， 治療組患者采取微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療， 比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療前兩組患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組GCS評(píng)分明顯高于治療前， 且治療組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6個(gè)月后隨訪， 治療組死亡率顯著低于對(duì)照組， 有效率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%， 低于對(duì)照組的35.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)高血壓腦出血患者， 微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)勢， 值得臨床積極推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；腦出血；開顱手術(shù)；微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.003

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect of mini-invasive drainage and routine craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 80 hypertensive intracerebral hemorrhage patients were divided by double chromosphere random grouping method into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The control group received routine craniotomy for treatment， and the treatment group received mini-invasive drainage operation for treatment. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Before treatment， both groups had no statistically significant difference in Glasgow coma scale （GCS） score （P>0.05）. After treatment， both groups had obviously higher GCS score than before treatment， and the treatment group had obviously higher GCS score than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the treatment group had significantly lower death rate than the control group， and significantly higher effective rate than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had lower incidence of complications as 12.50% than 35.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For hypertensive intracerebral hemorrhage patients， mini-invasive drainage operation shows advantages of minimal invasion， positioning accuracy， few complications and affirmative curative effect. So it is worthy of actively clinical promotion and application.

【Key words】 Hypertensive； Intracerebral hemorrhage； Craniotomy； Mini-invasive drainage operation； Curative effect

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神經(jīng)科的常見病、多發(fā)病， 具有較高的死亡率， 其發(fā)病機(jī)制是高血壓患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成血腫[1]。高血壓腦出血的手術(shù)治療目前已被廣泛認(rèn)可。過去臨床多采用開顱手術(shù)治療高血壓腦出血， 但此術(shù)式創(chuàng)傷較大， 術(shù)后并發(fā)癥多， 部分患者無法耐受手術(shù)， 效果欠佳。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展， 微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提升， 微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)在高血壓腦出血治療方面得到了重視[2]。本文探討了微創(chuàng)穿刺引流與常規(guī)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年2月收治的80例高血壓腦出血患者， 均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：均有高血壓史， 表現(xiàn)為不同程度的躁動(dòng)、頭痛、惡心、嘔吐、昏迷， 經(jīng)顱腦CT檢查顯示顱腦內(nèi)有30～70 ml血腫， 確診為高血壓腦出血；無動(dòng)脈瘤或血管畸形出血；均耐受手術(shù)；征求家屬同意， 簽署入組協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：病情進(jìn)展迅速， 4～6 h內(nèi)陷入深昏迷、雙瞳孔散大、自主呼吸停止者；肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、既往有精神疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；臨床資料不完善、中途退出研究、拒絕入組者。將80例患者按雙色球隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組， 各40例。對(duì)照組男25例， 女15例， 年齡40～75歲， 平均年齡（56.98±7.31）歲；高血壓病程2～20年， 平均病程（9.3±4.4）年；殼核出血22例， 丘腦出血10例， 皮層下出血8例；GCS評(píng)分：3～5分者7例， 6～8分者17例， 9～12分者13例， 13～15分者3例。治療組男24例， 女16例， 年齡41～74歲， 平均年齡（56.99±7.22）歲；高血壓病程2～19年， 平均病程（9.4±4.3）年；殼核出血20例， 丘腦出血11例， 皮層下出血9例；GCS評(píng)分：3～5分者8例， 6～8分者18例， 9～12分者10例， 13～15分者4例。兩組患者年齡、性別、高血壓病程、出血部位、GCS評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 全部患者術(shù)前進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組患者給予常規(guī)開顱手術(shù)治療， 氣管插管全身麻醉， 根據(jù)CT掃描定位， 選擇血腫最大層面為中心， 行馬蹄形切口， 骨瓣開顱， 切開硬腦膜， 通過腦穿針穿刺確定位置， 血腫采用吸引器清除， 止血、減壓， 逐層縫合。治療組患者采用微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療， 根據(jù)患者入院時(shí)顱腦CT檢查結(jié)果， 算出血腫最大層面， 于頭部體表投影處標(biāo)記穿刺點(diǎn)， 外貼電極片， 復(fù)查顱腦CT， 根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整穿刺點(diǎn)， 選擇血腫距頭皮最近、無重要血管區(qū)選擇施術(shù)位點(diǎn)， 顱骨鉆孔， 克氏針刺破硬膜， 帶導(dǎo)針引流管沿骨孔穿刺， 拔出導(dǎo)針， 緩慢抽吸血腫量1/3～1/2， 避免過度抽吸引起腦組織塌陷， 以生理鹽水沖洗血腫腔， 無新鮮出血夾閉引流管， 無菌包扎。術(shù)后12 h復(fù)查CT， 注入尿激酶溶解血腫進(jìn)行引流治療。兩組患者術(shù)后均控制顱內(nèi)壓、抗感染、保持血壓穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)酸堿平衡， 應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①詳細(xì)記錄兩組患者治療前后GCS評(píng)分；②手術(shù)后6個(gè)月， 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估患者預(yù)后。1分：死亡；2分：植物人；3分：重度殘疾， 但患者清醒狀態(tài)， 其日常生活需要家屬照料；4分：輕度殘疾， 患者清醒狀態(tài)， 且可獨(dú)立生活， 但有一定殘疾；5分：良好， 患者身體恢復(fù)良好， 盡管存在輕度的缺陷， 但已恢復(fù)正常的日常生活。有效率=（良好+輕度殘疾）/總例數(shù)×100%；③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較 治療前兩組患者GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組GCS評(píng)分明顯高于治療前， 且治療組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療6個(gè)月后的預(yù)后情況比較 6個(gè)月后隨訪， 對(duì)照組死亡8例（20.00%）， 生存32例；治療有效25例。治療組死亡2例（5.00%）， 生存38例， 治療有效34例。治療組死亡率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.11， P=0.0251<0.05）；治療組患者有效率顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.23，P=0.0249<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 治療組患者出現(xiàn)5例并發(fā)癥， 消化道出血、癲癇、電解質(zhì)紊亂、尿崩癥、硬膜下積液各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。對(duì)照組患者出現(xiàn)14例并發(fā)癥， 其中切口感染3例， 心律失常2例， 消化道出血3例， 肺部感染4例， 電解質(zhì)紊亂2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓患者常見并發(fā)癥之一， 好發(fā)于50～70歲中老年群體， 多因情緒激動(dòng)、過度體力和腦力勞動(dòng)引起血壓劇烈升高， 導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血。高血壓腦出血臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等， 其病死率高達(dá)50%以上， 對(duì)患者身體健康、生命安全帶來嚴(yán)重威脅， 引起了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。高血壓腦出血發(fā)病后30 min左右可形成血腫， 6～7 d逐漸停止， 血腫急性占位及血漿代謝產(chǎn)物損害腦組織， 使血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫、壞死等改變， 出現(xiàn)不可逆神經(jīng)損害。臨床治療高血壓腦出血關(guān)鍵在于盡早清除血腫， 降低顱內(nèi)壓， 促使受損神經(jīng)元恢復(fù)， 最大程度恢復(fù)正常腦功能[5， 6]。

保守治療主要用于癥狀輕、意識(shí)清楚、神經(jīng)系統(tǒng)損傷小、少量腦出血者。過去采用的常規(guī)開顱手術(shù)可提高高血壓腦出血治療效果， 最大程度清除血腫， 降低死亡率， 對(duì)血腫較大、發(fā)生腦疝的患者較為適用。有研究認(rèn)為開顱手術(shù)治療高血壓腦出血存在以下不足[7]：①手術(shù)需要全身麻醉， 耗時(shí)長， 對(duì)患者耐受性要求高， 創(chuàng)傷大， 易引起術(shù)后感染；②對(duì)深部血腫止血困難， 易引起腦組織繼發(fā)性出血；③顱內(nèi)壓驟降， 易導(dǎo)致腦組織塌陷， 危及生命；④手術(shù)出血量多， 易引起重要臟器短暫血容量不足；⑤腦部神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 過多牽拉對(duì)正常血管造成閉塞， 影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

有文獻(xiàn)表明[8]， 治療中采用微創(chuàng)結(jié)合CT定向術(shù)， 其治療有效率顯著高于開顱手術(shù)組。與常規(guī)開顱手術(shù)比較， CT引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療腦出血具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)操作簡單， 操作時(shí)間明顯縮短；②手術(shù)在局麻下進(jìn)行， 適用于高齡患者及無法耐受全身麻醉者；③手術(shù)創(chuàng)口小， 約0.8 cm， 出血量少， 并發(fā)癥少；④定位精確， 引流管可隨意調(diào)整置入管深度與位置；⑤適度抽吸可有效降低顱內(nèi)壓， 避免顱內(nèi)壓大幅度波動(dòng)；⑥減少重復(fù)穿刺置管， 降低顱內(nèi)感染、再出血風(fēng)險(xiǎn)。本組研究結(jié)果顯示， 治療組患者治療有效率及GCS評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說明微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療高血壓腦出血療效確切， 可最大程度清除顱內(nèi)血腫， 提高治療效果。治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)安全性更高。治療6個(gè)月后隨訪， 治療組死亡率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)恢復(fù)快， 死亡率低， 預(yù)后較好。

另外， 本文總結(jié)微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會(huì)如下：①手術(shù)時(shí)機(jī) ：高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)間可分為三段：發(fā)病6 h內(nèi)的手術(shù)稱超早期手術(shù)， 發(fā)病48 h內(nèi)的手術(shù)為早期手術(shù)， 發(fā)病48 h以上的手術(shù)為延期手術(shù)。由于腦出血后6 h內(nèi)患者的血管未完全閉合， 若此時(shí)進(jìn)行手術(shù)， 會(huì)增加再次出血的幾率， 腦水腫加重期主要分布在8～24 h內(nèi)， 海綿樣變性壞死出現(xiàn)在腦出血72 h后。而人體中纖維蛋白發(fā)生溶解和血腫時(shí)血紅蛋白遭到破壞的主要時(shí)間段為24～72 h， 因此， 腦出血后24～72 h時(shí)間段為穿刺抽吸術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。但本病來勢兇險(xiǎn)， 患者24 h內(nèi)的死亡率較高， 如進(jìn)行手術(shù)， 其減壓效果明顯， 所以一般手術(shù)時(shí)間在患者自身具體狀況基礎(chǔ)上選擇出血后24 h左右進(jìn)行。②并發(fā)癥：首先要預(yù)防患者微創(chuàng)手術(shù)后再出血情況的發(fā)生， 以確保手術(shù)后能夠正?；謴?fù)；調(diào)節(jié)患者心態(tài)， 使血壓保持在一定范圍內(nèi)；術(shù)前CT對(duì)血腫進(jìn)一步準(zhǔn)確定位， 根據(jù)血腫大小變化做及時(shí)處理；抽吸血腫時(shí)動(dòng)作輕柔避免抽吸速度過快， 使用一定劑量的止血?jiǎng)┚梢詼p少再出血。③防止患者腎衰竭：腦出血患者常在腦出血前即有腎臟代償功能明顯減低， 根據(jù)患者情況少用或者不用甘露醇。④預(yù)防感染：肺部感染是常見的頭部手術(shù)并發(fā)癥， 積極給予適量抗生素預(yù)防。⑤預(yù)防消化道出血：顱腦手術(shù)后患者恢復(fù)不好導(dǎo)致顱壓升高， 嘔吐為臨床常見， 采取一切可行的辦法降低顱內(nèi)壓。

綜上所述， 采用微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)治療高血壓腦出血療效確切， 可提高治療有效率， 減少顱內(nèi)血腫， 并發(fā)癥少， 提高患者生活能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-04-07]