徐剛+張新江+陳斌

【摘要】 目的 探討STAF評分對急性腦梗死患者合并心房顫動（AF）的篩查價值。方法 225例臨床診斷為急性腦梗死并完成STAF評分患者， 收集患者人口學(xué)信息、入院后首次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、常規(guī)心電圖（ECG）、心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖組合、頭頸部血管評估等檢查結(jié)果。對所有患者進行STAF評分， 繪制受試者工作特征（ROC）曲線， 確定 STAF診斷AF的最佳界值， 計算其靈敏度與特異度， 分析其診斷價值。結(jié)果 225例患者中男143例， 女82例， 年齡37～90歲， 平均年齡（65.0±9.5）歲。STAF評分診斷AF的ROC曲線下面積為 0.912， 以STAF評分≥5分作為最佳截斷點， 此時靈敏度為92.68%， 特異度為86.41%， 陽性預(yù)測值為60.31%， 陰性預(yù)測值為99.22%， 假陰性率7.32%， 假陽性率13.59%， 陽性似然比 6.82， 陰性似然比0.08， 約登指數(shù)為0.79。結(jié)論 STAF評分對急性缺血性卒中患者合并AF具有較好的篩查價值。

【關(guān)鍵詞】 STAF評分；急性腦梗死；心房顫動

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.002

【Abstract】 Objective To investigate and discuss the value of STAF score in screening atrial fibrillation in acute cerebral infarction patients. Methods There were 225 patients with clinical diagnosis of acute cerebral infarction and completed STAF score. Collection were made on inspection results of demographic information， first National Institutes of Health Stroke scale （NIHSS） score， routine electrocardiogram （ECG）， echocardiography， 24 h dynamic electrocardiogram combination and head and neck vascular evaluation. All patients were scored by STAF， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to determine the optimal boundary value of STAF in diagnosis of AF. The sensitivity and specificity were calculated to analyze its diagnostic value. Results There were 143 males and 82 females， aged 37～90 years， with an average age of （65.0±9.5） years in 225 patients. The area under the ROC curve of STAF score in the diagnosis of AF was 0.912， and STAF score ≥5 points was the best cut-off point， with sensitivity as 92.68%， specificity as 86.41%， positive predictive value as 60.31%， negative predictive value as 99.22%， false negative rate as 7.32%， false positive rate as 13.59%， positive likelihood ratio as 6.82， negative likelihood ratio as 0.08. The Youden index was 0.79. Conclusion STAF score shows good value in screening atrial fibrillation in acute ischemic stroke patients.

【Key words】 STAF score； Acute cerebral infarction； Atrial fibrillation

腦梗死是危及人類健康的重要殺手， 已經(jīng)成為我國人口死亡和致殘的主要原因之一。在腦梗死各種危險因素中最重要的一個獨立危險因素就是AF， 其引起腦梗死的風(fēng)險可達竇性心律患者的5倍[1]。大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明， 房顫導(dǎo)致的心源性腦梗死的預(yù)防措施明顯不同于非心源性腦梗死， 前者主要是抗凝治療， 后者主要是抗血小板治療[2]， 因為抗凝治療比抗血小板治療將會減少40%的卒中再發(fā)風(fēng)險[3]， 同時， 從臨床獲益看通過口服抗凝藥物也會減少66.6%的腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]， 因此重視腦梗死后房顫的篩查顯得十分重要， 目前篩查AF的方法主要包括常規(guī)心電圖（electrocardiogram）、心電監(jiān)測、24 h動態(tài)心電圖（24 h-holter）等[1， 4]。這些檢查手段都有其各自的不利方面， 同時由于陣發(fā)性AF持續(xù)時間短， 癥狀不典型， 臨床上常難以捕捉。Suissa等[5]在2009年提出了評估AF在腦梗死患者中存在的新的評估方法——STAF評分（score for the targeting of atrial fibrillation）。本研究通過回顧性研究進一步驗證STAF評分對我國腦梗死患者合并 AF的篩查價值， 希望通過本研究使STAF評分能更好的服務(wù)于臨床?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究屬于回顧性、單中心研究。從2013年12月～2016年10月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院診斷治療的急性腦梗死患者中選取病例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲；②起病到來院就診的時間在7 d之內(nèi)；③符合 2010年中國急性腦梗死診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者；②心臟彩超、頭頸部血管評估等輔助檢查不齊全。共收集能完成STAF評分的患者225例。

1. 2 研究方法 記錄患者年齡等人口學(xué)信息、入院后首次美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale， NIHSS）評分、普通心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超、頭顱磁共振成像（MRI）+磁共振血管造影（MRA）等信息。對入組的患者按照經(jīng)典的TOAST分型進行病因分類。根據(jù)患者既往史、心電圖、24 h動態(tài)心電圖等診斷AF。然后， 根據(jù)收集數(shù)據(jù)對納入患者進行STAF評分。繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic， ROC）曲線測定STAF評分診斷AF的最佳截斷值。STAF評分項目[5]見表1。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)都采取SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。使用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic）來確定STAF診斷AF的最佳截斷點。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 225例患者中男143例， 女82例， 年齡37～90歲， 平均年齡（65.0±9.5）歲。完成常規(guī)心電圖225例， 占100.00%， 完成 24 h動態(tài)心電圖118例 （52.44%）， 完成頭顱MR 211例（93.77%）， 完成經(jīng)胸超聲心動圖 225例（100.00%）， 完成頸部血管彩超220例（97.78%）。

2. 2 TOAST分型結(jié)果 225例患者采用經(jīng)典的TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進行病因?qū)W分類：大動脈粥樣化性腦梗死 （large-artery atherosclerosis， LAA）78例（34.67%）， 心源性腦栓塞（cardio embolism， CE） 41例（18.22%）， 小血管閉塞性卒中（small-artery occlusion， SAO）49 例（21.78%）， 其他原因的缺血性腦梗死（acute stroke of other determined etiology， SOD）5例（2.22%）；不明原因所致的缺血性腦梗死（stroke of undetermined etiology， SUD）52例（23.11%），2. 3 STAF評分與AF的ROC曲線 ROC 曲線下面積（area under the ROC curve， AUC）為 0.912， 可認為診斷價值較高。見圖1。其最佳截斷點為 4.5， 即STAF>4.5分者為AF患者， STAF評分各截斷點的靈敏度及特異度見表2。

2. 4 STAF評分分級與發(fā)現(xiàn)AF情況 STAF評分≥5分患者63例， 其中發(fā)現(xiàn)AF 38例；STAF評分<5分患者162例， 其中發(fā)現(xiàn)AF 3例。見表3。

2. 5 ROC分析 因?qū)嶋HSTAF 評分只能為整數(shù)， 觀察STAF>4.5分的所有整數(shù)當(dāng)中， STAF為5分時約登指數(shù)最大。所以本研究選擇 STAF≥5分作為最佳截斷點， 此時靈敏度為92.68%， 特異度為86.41%， 陽性預(yù)測值為60.31%， 陰性預(yù)測值為99.22%， 假陰性率7.32%， 假陽性率13.59%， 陽性似然比 6.82， 陰性似然比0.08， 約登指數(shù)為0.79。

3 討論

TOAST分型對腦卒中進行病因分類提供了很大的幫助， 如果能夠針對腦卒中的病因進行針對性的預(yù)防就可以使腦梗死的發(fā)病率顯著降低。國外研究顯示按照TOAST分型， 心源性栓塞所占的比例為20%左右 [6]， 但是根據(jù)中國國家卒中登記（Chinese National Stroke Registry， CNSR）研究[7]的數(shù)據(jù)， 在我國所有住院的腦梗死患者診斷為心源性腦栓塞只有不到7%， 不明原因的腦卒中比例卻大大高于國外數(shù)據(jù)。國內(nèi)外腦梗死病因?qū)W分類中心源性栓塞比例的差異較大主要是和陣發(fā)性AF的漏診及關(guān)注不足有關(guān)。按照TOAST分型本組數(shù)據(jù)資料顯示：不明原因腦梗死的比例大大下降， 而心源性腦梗死的比例明顯增加， 符合國外研究的結(jié)果。這可能得益于本科近年來通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對心源性栓塞認識程度的提高以及加強了新發(fā)腦梗死患者24 h動態(tài)心電圖的完善。

最近數(shù)年， 國內(nèi)外研究都密切關(guān)注隱源性腦卒中。多項研究均提示， 陣發(fā)性AF與隱源性腦卒中很可能密切相關(guān)。Miller 等[8]對156例隱源性腦卒中患者進行長期遠程心電監(jiān)測， 隨著監(jiān)測時間的延長， 陣發(fā)性AF的發(fā)現(xiàn)率大大提高：

48 h（3.9%）、7 d（9.2%）、14 d（15.1%）、21 d（19.5%）。Gladstone等[9]將572例隱源性腦卒中的患者隨機分為兩組， 對照組常規(guī)進行24 h動態(tài)心電圖檢查， 實驗組患者進行為期90 d的動態(tài)心電圖檢查， 結(jié)果實驗組新發(fā)現(xiàn)持續(xù)30 s以上的AF患者16.2%， 大大高于對照組的3.2%。2014年美國AHA/ASA發(fā)布了缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）二級預(yù)防指南[10]， 其中建議：對于發(fā)生過急性腦梗死或TIA但是沒有找到其他明顯病因的患者， 為明確是否存在AF， 在發(fā)病的6個月之內(nèi)進行長時間（大約30 d）心電監(jiān)測是恰當(dāng)?shù)?。然而?根據(jù)我國國情， 對所有病因不明的缺血性腦卒中患者都進行長程的心電監(jiān)測在臨床實踐中很難做到的。因此有必要找到一個評估系統(tǒng)對上述患者進行篩選， 從中找到更有可能是心源性栓塞的患者， 從而對他們進行長程心電監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF的患者。

2009年Suissa等[5]回顧性分析了456例腦梗死患者的資料， 提出了STAF評分系統(tǒng)用來評估急性缺血性卒中患者合并AF的風(fēng)險， 認為STAF≥5分為AF的高?；颊?， 應(yīng)完善進一步的篩查， <5分則為低?；颊摺１狙芯恐蠸TAF評分預(yù)測AF的ROC曲線其AUC為0.912， 可認為STAF評分對診斷AF具有較高的價值。其截斷點為4.5， 也就是說STAF>4.5分為AF的高危患者。但實際上STAF評分只能取整數(shù)， 因此STAF評分的最佳截斷點為5分。本研究結(jié)果以最佳截斷點所得出評分的靈敏度與特異度分別為 92.68%， 86.41%， 與國外相關(guān)研究所得特異度、靈敏度類似[11]。所以對于STAF≥5 分的患者在臨床上應(yīng)建議進行全面詳盡的AF篩查。本研究的局限性與不足主要為：①未能對所有STAF≥5分的高危患者進行詳盡的篩查導(dǎo)致存在陣發(fā)性AF的漏診。②本研究為回顧性研究， 缺乏對患者的進一步跟蹤隨訪， 且樣本量較少。下一步將擴大樣本量， 進一步完善AF的篩查手段， 并爭取進行多中心、前瞻性的研究進一步驗證STAF評分的靈敏度和特異度， 以期為患者制定更合理的二級預(yù)防方案提供更多的理論指導(dǎo)。

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[收稿日期：2017-05-23]