文/韓曉東（上海市第六人民醫(yī)院普外科） 編輯/小丁

哪些糖尿病患者適合選擇手術(shù)治療？

文/韓曉東（上海市第六人民醫(yī)院普外科） 編輯/小丁

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。國際著名雜志《新英格蘭醫(yī)學》的數(shù)據(jù)表明，全球目前糖尿病罹患人數(shù)約3.66億，預計到2030年將發(fā)展到5.22億。而我國目前糖尿病形勢嚴峻，總發(fā)病人數(shù)已經(jīng)超過9240萬，糖尿病前期人數(shù)1.48億，居世界首位，每年新發(fā)101萬人，每天新發(fā)2767人。另一方面，全國成人超重和肥胖率超過33%，我國肥胖人群已經(jīng)超過7000萬。而目前傳統(tǒng)治療無法在根本上阻止糖尿病及各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。治療的轉(zhuǎn)機出現(xiàn)在上世紀90年代，Pories醫(yī)生對病態(tài)肥胖癥的T2DM（2型糖尿?。┗颊咝形概月沸g(shù)，通過術(shù)后10年隨訪的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些患者絕大多數(shù)體重明顯減輕，血糖恢復正常，擺脫降糖藥物，且緩解期超過10年，從而開啟了手術(shù)治療T2DM的時代。

外科手術(shù)治療適合的人群

哪些患者是適宜行代謝性外科手術(shù)？這里要提到幾個概念，體重指數(shù)，即所謂的BMI（體重(kg)/身高(m2），亞洲標準BMI為18.5～23.9kg/m2，超重為24～28kg/m2，大于28kg/m2為肥胖，30～35kg/m2為中度肥胖，大于35kg/m2為重度肥胖。胰島功能需要在醫(yī)院進行檢查評估，常用的評判值有血清C肽、胰島素。

目前，手術(shù)根據(jù)療效及并發(fā)癥的發(fā)生率，公認的手術(shù)方式主要包括限制型的手術(shù)（袖狀胃切除術(shù)），即通過減少胃容量，減少吸收。吸收不良型手術(shù)（胃旁路術(shù)），即通過胃腸的重新牽線搭橋改善體內(nèi)富余的吸收水平，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)分泌因子的分泌來達到減重及改善血糖的效果。

手術(shù)適合單純肥胖及糖尿病合并肥胖的人群

肥胖癥是第一類人群。如果體重指數(shù)已達到肥胖，出現(xiàn)了如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、血脂紊亂、呼吸睡眠暫停綜合征、嚴重的鼾癥、體重持續(xù)增長難以控制、腰圍超過標準（男性＞90厘米，女性＞80厘米）都是手術(shù)指征。

而對于糖尿病患者，最基本的是需滿足糖尿病合并肥胖，特別是那些2型糖尿病患者，即后天各種因素造成胰島素分泌下降，胰島素敏感性降低，機體對胰島素抵抗的糖尿病患者，經(jīng)過手術(shù)改善了這類患者體內(nèi)上述負面影響，提高了胰島素的分泌及效用，使得這類患者重回正常人群行列。而所謂的1型糖尿病患者，即先天胰島功能喪失的人群，通過手術(shù)是無法改善先天不足的。同樣道理，胰島功能損害非常嚴重的2型糖尿病患者因為術(shù)后改善有限，手術(shù)治療效果同樣不佳，因此，2型糖尿病患者術(shù)前殘存的胰島功能仍有正常下限的一半以上是手術(shù)的要求，而要達到這個指征，糖尿病病程往往是小于15年的患者。第二點同樣要求肥胖，BMI＞28kg/m2。合并心血管疾病、脂代謝紊亂、鼾癥、腰圍超標也是手術(shù)指征。

不管是肥胖或是2型糖尿病合并肥胖行手術(shù)的患者，無論年齡小于65歲，還是年齡過大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)各項風險將大大上升，危及生命的風險也將大幅提升，而術(shù)后糖尿病的恢復亦不理想。此外由于是有創(chuàng)的手術(shù)且要求患者終身的隨訪觀察，以及不懈地進行微量元素補充，因此理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風險，理解術(shù)后生活方式、飲食習慣改變對術(shù)后恢復的重要性，能積極配合術(shù)后隨訪也是患者所要具備的。此外，心肺功能無法耐受手術(shù)的患者、濫用藥物或酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者，以及對代謝手術(shù)風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者也不在手術(shù)考慮之內(nèi)。

外科治療肥胖和糖尿病的療效

目前，越來越多的報道及在權(quán)威雜志發(fā)表的研究肯定了代謝性手術(shù)治療2型糖尿病和肥胖的療效。相較傳統(tǒng)內(nèi)科治療，胃旁路術(shù)在糖尿病緩解率、血糖控制、糖化血紅蛋白指標及體重控制方面均有顯著優(yōu)勢，能顯著改善患者的血糖控制，減少糖尿病藥物治療，改善心血管風險因素。代謝性手術(shù)總體糖尿病緩解率約78.1%，糖尿病改善率86.6%，其中胃旁路術(shù)治療T2DM的有效率可達80%～85%，治療效果可長期保持，并且肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征等得到顯著緩解，并且隨著患者體重減輕，糖尿病病情緩解，其糖尿病的遠期風險如視網(wǎng)膜病變、糖尿病足得到有效遏制。而隨著體重減輕，患者更能輕松享受戶外運動，從而建立良性循環(huán)，進一步改善生活質(zhì)量，減輕各個器官的負擔。

我院已開展近百例該類手術(shù)，術(shù)后一年平均體重下降約25～30千克，腰圍減少約20厘米，BMI下降至24.59±0.60Kg/m2，糖化血紅蛋白術(shù)后下降至正常水平，術(shù)后空腹及餐后2小時血糖恢復正常。

目前，代謝性手術(shù)是肥胖2型糖尿病患者適宜治療手段，這一觀點得到越來越多人的肯定。

經(jīng)典案例

來自溫州的吳先生，有十年的糖尿病病史，近期體檢發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)蛋白尿、視物模糊等糖尿病的早期并發(fā)癥。更讓老吳夫妻焦慮的是一雙兒女的體重嚴重超標，血糖偏高，而且有愈演愈烈的趨勢！試用了各種各樣的減肥方法，卻越減越肥！吳先生一家在偶然中獲悉我院可以對肥胖及糖尿病患者行手術(shù)治療，老吳首先來到醫(yī)院，經(jīng)過我們的詳細講解并進行術(shù)前評估后，于2012年4月接受了胃旁路術(shù)。術(shù)前胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療下體重103千克，BMI為34kg/m2，腰圍129厘米，糖化血紅蛋白7.4%且血糖控制不佳，并且伴有血脂異常。而在術(shù)后停用降糖藥物，一年后體重85千克，BMI28.4kg/ m2，腰圍93厘米，糖化血紅蛋白6.52%，空腹及餐后2小時血糖、總膽固醇、甘油三酯均恢復正常，蛋白尿也消失了！老吳欣喜之余，動員一雙兒女也先后進行了手術(shù)，由于子女均以單純性肥胖為主要疾病，因此先后進行了袖狀胃切除術(shù)，目前一雙子女體重均下降至正常水平，拋棄了各種減肥方法，更主要的是擺脫了未來糖尿病的陰影。

以上只是一個典型的例子。經(jīng)過幾年多的艱苦努力，我院微創(chuàng)外科手術(shù)治療肥胖癥及糖尿病治療組取得了很大的成績，新增手術(shù)例數(shù)排在全國同級醫(yī)療機構(gòu)前列，尤其是術(shù)后總有效率更是名列前茅！這不光是我們整個診療團隊嚴密把控手術(shù)指征，多科協(xié)作的結(jié)果，同時也是醫(yī)患互相合作的結(jié)果。在此，我們告誡患者不要認為術(shù)后近期療效好，就放松警惕，萬事大吉。在我們的隨訪指導下，患者基本上能嚴格執(zhí)行術(shù)后飲食控制！同時希望，即使遠在新疆、東北的患者，也要及時趕赴上海隨訪。