陳金偉

4歲的男孩兒小楠，因咳嗽7天、發(fā)熱3天到某醫(yī)院就診。詢問(wèn)病史得知，患兒7天前由家人陪同到商場(chǎng)游玩后出現(xiàn)咳嗽，家人認(rèn)為是“感冒”，自行給予抗病毒口服液、小兒咳喘靈口服3天，未見效，并出現(xiàn)咯黃痰，故到某診所就診。醫(yī)生診斷為“細(xì)菌感染”，給予羥氨芐青霉素口服和對(duì)癥處理4天未見效，故轉(zhuǎn)某醫(yī)院進(jìn)一步治療?；純杭韧鶡o(wú)特殊病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。

體格檢查發(fā)現(xiàn)，患兒腋下體溫38.7攝氏度，心率128次/分，呼吸27次/分。急性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。鼻無(wú)分泌物，唇無(wú)紫紺。咽充血，雙腭扁桃體Ⅱ度大，見膿點(diǎn)。頸軟。雙肺叩診清音，未聞干濕啰音。心律整齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。化驗(yàn)血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)15.0×109/升，中性0.92，淋巴0.23。拍攝胸片，心肺未見異常。考慮存在耐青霉素酶金黃色葡萄球菌感染，抽血送金黃色葡萄球菌耐藥試驗(yàn)后，即給予苯唑西林鈉片口服及對(duì)癥治療。口服本藥1天體溫降至38攝氏度；2天降至37.8攝氏度，其他癥狀緩解；3天體溫降至36.5攝氏度，咽充血、膿點(diǎn)消失，有少量咯痰。血培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌（+），對(duì)青霉素G耐藥，對(duì)苯唑西林鈉敏感。繼續(xù)鞏固治療3天，隨訪7天未見復(fù)發(fā)。

急性上呼吸道感染是環(huán)狀軟骨以上部位的感染。全身癥狀可見發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、煩躁等；年長(zhǎng)兒可訴頭痛、畏寒；也可有上腹痛。局部癥狀有鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛和咳嗽，新生兒、小嬰兒可因鼻塞拒哺。體查見咽充血腫脹（病毒感染）；或咽明顯紅腫，腭扁桃體腫大充血、有黃色滲出物（細(xì)菌感染）。隨病程發(fā)展分泌物由稀變稠。雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕啰音。胸片正常。病毒感染白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常，早期中性可稍高；細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)和中性均高（嚴(yán)重時(shí)可降低）。一般3～4天自愈，否則應(yīng)考慮并發(fā)細(xì)菌感染（如本例）。

由于兒童免疫力低下，血和呼吸道IgA低，故易患本病。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、天氣多變、護(hù)理不當(dāng)?shù)染烧T發(fā)本病。病原體主要為病毒（鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒及腸病毒），其次為細(xì)菌（β型A組溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及葡萄球菌，偶為肺炎支原體）。用抗病毒藥3天無(wú)效應(yīng)考慮并發(fā)細(xì)菌感染（或一開始即有細(xì)菌感染）。使用一般青霉素?zé)o效并見膿性分泌物、痰黃時(shí)，應(yīng)考慮金黃色葡萄球菌感染，取血行血培養(yǎng)后即用抗耐青霉素酶藥試驗(yàn)性治療（如本例）。

苯唑西林鈉為半合成抗青霉素酶青霉素，其R-側(cè)鏈苯基異惡唑基團(tuán)形成空間位障，保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)不被酶及酸破壞；在苯環(huán)上引入鹵素提高血藥濃度，增強(qiáng)抗菌活性。因耐酸耐酶，故不被金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶破壞；因活性增強(qiáng)，更適宜抗耐青霉素酶金黃色葡萄球菌感染。臨床上主要用于產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌所致的急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、膿胸、燒傷創(chuàng)面感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和敗血癥等。使用時(shí)兒童每公斤體重50～100毫克/天，分4～6次口服?？诜笪改c道吸收良好，但食物可影響其吸收，故宜在飯前1～2小時(shí)服用。空腹1次服藥60～90分鐘血藥濃度達(dá)到高峰，有效濃度維持2～3小時(shí)，血漿結(jié)合率90%～96%，約60%～70%以原形從尿排出。與主要抗革蘭染色陰性菌藥的氨基甙類聯(lián)用可起協(xié)同作用。

本品不良反應(yīng)有消化道癥狀、過(guò)敏癥狀，大劑量有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；偶有中性粒細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高和出血。與青霉素有交叉過(guò)敏現(xiàn)象。近年發(fā)現(xiàn)嬰兒大量使用可致血尿、蛋白尿和尿毒癥，故新生兒慎用；腎功能重度異常者應(yīng)減量。