張 春，劉世清，趙 奇，廖 琦

·短篇論著·

改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂

張 春，劉世清，趙 奇，廖 琦

目的 探討改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂的臨床療效。方法 回顧性分析2011年9月～2015年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科收治的新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂15例，其中男性12例12足，其中左足7例，右足5例；女性3例3足，其中左足1例，右足2例。年齡27～50歲，平均36歲。結(jié)果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.6個月。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫，給予抗感染、換藥處理后乙級愈合，其余傷口均甲級愈合。所有患者均無術(shù)后足外側(cè)區(qū)感覺麻木。按照Arner Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)13例，良2例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂，術(shù)后功能恢復(fù)良好，臨床療效滿意。

跟腱斷裂； 閉合性； 撕裂型； 改良Bosworth法； Pulvertaft縫合

跟腱斷裂分橫斷型、撕脫型和撕裂型三種。撕裂型多為閉合性損傷，斷端呈馬尾狀。目前，學(xué)術(shù)界對跟腱斷裂的治療沒有統(tǒng)一的觀點[1-4]。概括起來分三類：其中手術(shù)治療分兩類，傳統(tǒng)開放手術(shù)和經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)[5-6]；其次是非手術(shù)治療[7-8]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療有傷口感染、傷口不愈合、腓腸神經(jīng)損傷、瘢痕愈合及術(shù)后粘連等風(fēng)險[9]；經(jīng)皮微創(chuàng)治療跟腱斷裂，需要操作者具備豐富的臨床經(jīng)驗，與此同時，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也不可避免[10-12]；然而，非手術(shù)治療亦存在跟腱再斷裂及預(yù)后功能差等不良后果[13-14]。鑒于此，對于閉合性撕裂型跟腱斷裂，結(jié)合國內(nèi)實際情況，傳統(tǒng)的開放手術(shù)是廣大臨床醫(yī)生的常用方法。

人們較為熟知的傳統(tǒng)開放手術(shù)有以下幾種術(shù)式：如V-Y肌腱成形術(shù)[15-16]、Krackow法縫合修復(fù)術(shù)[17-18]和同種異體肌腱移植術(shù)[19-20]，臨床應(yīng)用較多，其術(shù)后效果也令人滿意，故受到國內(nèi)外諸多術(shù)者的青睞。即便如此，尋求更易操作、術(shù)后效果更佳的術(shù)式，是外科醫(yī)生孜孜不倦的追求?？紤]到臨床上閉合性撕裂型跟腱斷裂，術(shù)中斷端難以有效縫合，術(shù)后跟腱短縮、粘連等問題，筆者提出了改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療閉合性撕裂型跟腱斷裂。為了探討改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療閉合性撕裂型跟腱斷裂的臨床療效，本研究選取2011年9月～2015年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂15例進行探討，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共15例15足，男性12例12足，其中左足7例，右足5例；女性3例3足，其中左足1例，右足2例。年齡27～50歲，平均36歲。運動員或舞蹈訓(xùn)練者11例，工人4例。所有患者均為急性閉合性損傷，且為完全斷裂，無跟腱止點撕脫，無既往斷裂史。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合跟腱斷裂的標(biāo)準(zhǔn)。

2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后，患者俯臥位，患側(cè)大腿根部放置止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，行小腿后正中側(cè)切口，向下弧形至跟腱內(nèi)側(cè)緣0.5cm，切口起自跟腱止點內(nèi)側(cè)1cm，依次切開皮膚、皮下筋膜、肌腱系膜，切口長度8～10cm。用4-0線全層輕帶皮緣，保護皮膚血供。鈍性分離跟腱、皮下，暴露斷端。斷端均呈馬尾狀，仔細梳理兩斷端馬尾終絲，按層次、空間將兩斷端馬尾細分為5～6束，按照斷端分成的束支大小選擇Pulvertaft編織縫合。選取腓腸肌肌腱膜，按照斷端位置游離出合適的長度，寬度為1～1.5cm，以覆蓋斷端縫合處向下延伸2～3cm為宜。游離的腓腸肌肌腱膜經(jīng)腓腸肌隧道穿出，粗糙面覆蓋跟腱，游離緣用4-0縫線固定于未受損的跟腱上。沖洗傷口，弘腱膜包裹跟腱后逐層縫合皮膚，置負壓引流，無菌包扎傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后長腿管型石膏托固定，患肢屈膝60°，屈跖30°，為方便傷口更換輔料，可預(yù)留石膏窗口(前提是不影響石膏固定效果)。2d后拔出引流管。2周后根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線。常規(guī)抗炎對癥治療。術(shù)后第3周更換短腿管型石膏托，活動膝關(guān)節(jié)。術(shù)后6周可拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以患肢不疲勞為宜。術(shù)后8周可嘗試患肢高跟鞋輔助下行走，逐漸向平鞋過渡，術(shù)后6個月可根據(jù)恢復(fù)情況決定是否可以進行體育活動。

4 隨訪時間及內(nèi)容

對患者隨訪6～12個月，隨訪的內(nèi)容包括傷口愈合情況、術(shù)后足外側(cè)區(qū)感覺，行走舒適度、提踵力度、小腿周徑、背伸角度及跖屈角度等，然后采用Arner Lindholm標(biāo)準(zhǔn)進行評定。

結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.6個月。2例術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫，給予抗感染、換藥處理后乙級愈合，其余傷口均甲級愈合。所有患者均無術(shù)后足外側(cè)區(qū)感覺麻木。按照Arner Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)13例，良2例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

a b c d e f

圖1 患者男性，35歲，運動損傷致右跟腱斷裂。a.暴露跟腱后，用帶線縫合皮緣，保護皮膚血運；b.馬尾狀撕裂的跟腱，進行Pulvertaft縫合；c.選取合適長度的腓腸肌肌腱膜，以備翻轉(zhuǎn)覆蓋；d.跟腱進行Pulvertaft縫合后，翻轉(zhuǎn)的腓腸肌腱膜順位進入腓腸肌肌腱移行部位的肌肉隧道；e.進入肌肉隧道的腓腸肌肌腱膜螺旋型包繞縫合后的跟腱；f.采用弘腱膜包繞跟腱的手術(shù)部位，防止術(shù)后粘連

討 論

1 辨別跟腱斷裂的臨床意義

臨床上跟腱斷裂容易漏診、誤診，究其原因，跟腱斷裂后尚保留一部分跖屈功能(大約跖屈30°)，正是這一臨床體征可能會誤導(dǎo)臨床醫(yī)師將其診斷為跟腱不全斷裂或軟組織損傷，從而未對患者施行手術(shù)治療[21]。從踝關(guān)節(jié)活動來看，跟腱相關(guān)的小腿后肌群是屈跖的主要力量(包括腓腸肌、比目魚肌)，但未形成跟腱束的其他肌肉肌腱止于足部不同的骨性組織，具有協(xié)同屈跖作用，如外側(cè)群的腓骨長肌、腓骨短肌，后群的趾長屈肌、脛骨后肌及踇長屈肌。因此了解此解剖特點，有利于認識跟腱斷裂后殘留的跖屈活動，提高跟腱斷裂的診斷率。

2 跟腱斷裂的病理基礎(chǔ)

跟腱由致密的結(jié)締組織構(gòu)成，主要成分為膠原纖維，膠原纖維中包裹著少許腱細胞，這種細胞在跟腱更新與修補中起著關(guān)鍵作用。跟腱的血液供應(yīng)主要來自腱周系膜(前系膜的血液供應(yīng)占主導(dǎo)地位)。有研究通過血管造影方法證實了跟腱止點上2～6cm的血管相對稀少，加上隨著年齡的增長，長期的微小創(chuàng)傷累及微循環(huán)，前腱系膜血液供應(yīng)逐漸退化。腱細胞處于高張力、低營養(yǎng)的微環(huán)境中，細胞較身體其他器官細胞提前老化在所難免，提前老化的腱細胞其合成代謝能力下降，維持跟腱結(jié)構(gòu)上動態(tài)平衡的能力也隨之下降。另外，膠原纖維的交聯(lián)在空間上發(fā)生改變，造成硬度增加而粘彈性降低，也是跟腱斷裂的病理基礎(chǔ)。

3 跟腱縫合的方式

為了尋求最大的生物力學(xué)強度以便早期被動和主動活動，人們研究出了眾多縫合肌腱的方法，總的來說，分成三類[22-23]。第一類，縫線的拉力平行于肌腱的膠原束(亦稱簡單縫合)，此種縫合方法力量最弱，應(yīng)用也最少，臨床上幾乎不單獨使用，常常作為一種輔助的肌腱縫合方法，例如對Kessler和Tajime肌腱縫合法進行改良，聯(lián)合肌腱周邊的簡單縫合構(gòu)成Strickland縫合法，是簡單縫合作為輔助縫合的一個典型；第二類，斷端的應(yīng)力直接由縫線傳遞，其強度依賴于縫線本身的強度，比較典型的是Bunnell法、Tsuge法及Kessler法，此類方法應(yīng)用較廣；第三類，縫線垂直于肌腱膠原束和應(yīng)力方向，以魚口式編織縫合(亦稱Pulvertaft法)為典型，此類縫合法修復(fù)強度大，適合于兩斷端粗細不等或者無法直接采用前兩類縫合方法的肌腱斷裂。

4 跟腱的愈合機制

跟腱是由大量平行的膠原纖維組成，其間有少量的肌腱細胞。彈力纖維及糖聚合物是構(gòu)成跟腱的三大成份。包繞跟腱的滑膜鞘分臟層和壁層，兩層膜之間沿其縱軸相連，形成半透明的腱系膜，其中分布有營養(yǎng)肌腱的血管及淋巴管。血液供給、淋巴循環(huán)及滑液擴散是營養(yǎng)跟腱的基礎(chǔ)。斷裂后跟腱修復(fù)的質(zhì)量與其存在的有效營養(yǎng)途徑有直接關(guān)系。跟腱愈合的機制：長期以來，人們一直認為肌腱與神經(jīng)組織同種同源，神經(jīng)進入肌肉，再從肌肉穿出匯總成白色條索狀物即神經(jīng)。在這種觀念的誤導(dǎo)下，開展肌腱縫合的手術(shù)極少。直到1752年，Haller證實了肌腱與神經(jīng)組織是兩種不同的組織，肌腱縫合不會產(chǎn)生任何神經(jīng)癥狀，肌腱外科才得以漸漸開展。盡管如此，肌腱縫合后的粘連、愈合后的生物力學(xué)強度減弱及肢體功能的減退是困擾外科醫(yī)生的難題。肌腱愈合的微觀過程：術(shù)后第1周，縫合部位的毛細血管增生，肌腱細胞開始分化增殖，斷端以粉紅色膠樣物填充，纖維支架形成；術(shù)后第2周，大量的成纖維細胞增殖，毛細血管開始退化，膠樣物由結(jié)締組織取代；術(shù)后第3周，膠原纖維進一步聯(lián)結(jié)，使得斷端連接更牢固；術(shù)后第4周，與周圍組織粘連并開始軟化，此期可持續(xù)3～6個月。肌腱愈合分外愈合及內(nèi)愈合，附近組織如滑膜、鞘管、腱周組織等組織長入為外愈合；腱外膜及腱內(nèi)膜增殖分化的成纖維細胞連接斷端稱內(nèi)愈合[24]。影響肌腱愈合的因素：(1)有控制的早期活動可促進肌腱縫合處的增殖活動，長期制動會使肌腱細胞增殖減慢，塑形期延長；(2)創(chuàng)傷：肌腱的挫傷、刺傷，不正確的縫合對斷端的血運影響，影響肌腱自身的修復(fù)，需要依賴周圍組織參與修復(fù)，粘連機會增加。

5 此術(shù)式的優(yōu)點

本術(shù)式采用腓腸肌肌腱膜翻轉(zhuǎn)聯(lián)合改良縫合治療閉合性跟腱斷裂，療效肯定，其中的一部分原因可能與愈合機制和縫合效率相關(guān)。跟腱的愈合包括外源性愈合與內(nèi)源性愈合兩種方式。外源性愈合靠周圍的肉芽組織長入跟腱，最后瘢痕愈合，此過程是愈合與粘連的聯(lián)合體。內(nèi)源性愈合是通過腱細胞分泌膠原，隨后膠原纖維在空間上重新排列，最終恢復(fù)跟腱形態(tài)，這一過程可以避免粘連的形成。但斷裂跟腱的愈合是外源性愈合和內(nèi)源性愈合的統(tǒng)一。要想提高療效，就必須減少外源性愈合所占比例。筆者采用翻轉(zhuǎn)腓腸肌肌腱膜包裹跟腱束的術(shù)式(粗糙面緊貼已縫合的跟腱)，外加弘腱膜覆蓋，不僅可以最大限度隔絕外界肉芽組織的長入，同時為膠原纖維的合成分泌提供細胞支持(腓腸肌肌腱膜的緊貼肌肉面含腱細胞)。對于跟腱縫合的理念，由以前主張對合面平整逐漸向提升生物力學(xué)性能上轉(zhuǎn)變。以對合面平整見長的方法如Bunnell法、Kessler法、“8”字法，面對馬尾狀撕裂的跟腱，暫且不說縫合后的生物力學(xué)強度，單就操作層面講，也不是理想的縫合方法。筆者采用編織縫合法(即在接受肌腱中心做一縱向切口，將轉(zhuǎn)位肌腱從此切口中穿過，并在此用縫線將兩肌腱縫合，再遠離此孔約0.5cm處，與前孔平面呈90°刺另一孔，將轉(zhuǎn)位肌腱從此孔抽出并縫合，最后將轉(zhuǎn)位肌腱末端包埋于接受肌腱內(nèi))，不僅可以避免馬尾狀無法對合的窘境，還可以使縫合后具有很強抗張力、表面光滑、粘連較輕等優(yōu)點。

6 術(shù)中、術(shù)后的注意事項

跟腱斷裂術(shù)后的并發(fā)癥較多，一旦發(fā)生可能直接影響患肢功能的恢復(fù)。這其中常見的包括術(shù)后跟腱再斷裂、跟腱處皮膚不愈合或壞死、術(shù)后感染等[25]。有些并發(fā)癥與術(shù)中操作相關(guān)，減少不必要的損傷、配合術(shù)中正確的操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生。(1)注意切口處皮膚的保護：小腿后部皮膚的血供由脛后動脈的分支供給，因手術(shù)的創(chuàng)傷對血供有所破壞，術(shù)中如果不注意傷口皮緣的保護，很有可能導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死，因此，術(shù)者常規(guī)使用4-0的縫線將皮膚、皮下及皮下筋膜稍加縫合以保護其血供。(2)不可因馬尾狀跟腱難以對合而將其修剪：閉合性跟腱斷裂的斷端呈馬尾狀，且斷裂后因旋轉(zhuǎn)、縮短導(dǎo)致對合困難，有的術(shù)者為了能夠快速理清殘端，采用組織剪修剪，這樣勢必會進一步導(dǎo)致跟腱的缺損，不利于跟腱的再生及愈合。(3)將斷端大束分成5～6個小束，采用編織縫合：有的術(shù)者不注意縫合方式的選擇，有時直接將斷裂的大束兩斷端直接縫合，如此縫合顯得太粗糙，效果也不如分成小束后編織縫合。(4)張力下縫合：縫合時的體位是人們術(shù)中容易忽略的問題，術(shù)程長、跟腱斷裂嚴(yán)重時，術(shù)中操作體位難以保持，為了保證術(shù)后跟腱愈合的效果，如果跟腱無缺損，縫合時應(yīng)采用稍背屈位將其縫合，如果有缺損，只能做腓腸肌肌瓣移植術(shù)來修補缺損的跟腱。(5)腓腸肌肌腱膜的選取與覆蓋：根據(jù)跟腱斷裂的位置預(yù)估需游離的腓腸肌肌腱膜的長度，螺旋型覆蓋修補后的跟腱，粗糙面覆蓋跟腱，既可以促進跟腱的愈合，又可以減少術(shù)后的粘連。過長游離肌腱膜會使暴露的切口延長，增加醫(yī)源性創(chuàng)傷及術(shù)后感染的風(fēng)險；過短游離達不到覆蓋斷裂肌腱的目的，選取適合長度的游離腓腸肌肌腱膜顯得十分重要。筆者認為，以游離后覆蓋斷端2～3cm為宜，術(shù)后弘腱膜覆蓋，防止粘連。(6)傷口的縫合：切忌全層直接縫合切口，一旦感染將是災(zāi)難性的，應(yīng)分層縫合(皮下淺筋膜、皮下、皮膚)，縫合傷口間距不可過密而影響血供。(7)初次應(yīng)行長腿石膏托固定：有的學(xué)者認為跟腱斷裂只需限制腓腸肌、比目魚肌的活動，建議石膏無需過膝關(guān)節(jié)。從大腿、小腿肌群起止點的分布來看：大腿肌沒有直接帶動踝關(guān)節(jié)活動的功能，小腿肌均不橫跨膝關(guān)節(jié)，貌似短腿石膏固定即可。當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動時，小腿皮膚的運動會引發(fā)觸覺的發(fā)生，將原本不能意識到的本體感覺(肌梭、腱器官、關(guān)節(jié)感受器所產(chǎn)生)合并觸覺的傳導(dǎo)，可使人們產(chǎn)生有意識的運動感；與此同時，魯菲尼小體、環(huán)層小體及神經(jīng)末梢通過對機械刺激的感知，引起橫紋肌細胞膜上非特異性陽離子通道開放，使細胞膜去極化，然后以電緊張的形式擴布形成動作電位。根據(jù)橫紋肌興奮-收縮偶聯(lián)機制，動作電位的產(chǎn)生必然會引起小腿橫紋肌的收縮。橫紋肌的收縮根據(jù)效能可分為等長收縮和等張收縮，大腦皮層可以控制肌肉收縮的方式，鑒于對患肢的保護會選擇等長收縮，但這種控制必須在有意識的情況下才可支配，一旦患者處于睡眠狀況下，將無法保證等長收縮，因此，對于肌腱斷裂早期石膏的固定應(yīng)該以骨折石膏固定的處理原則來對待，即過上下關(guān)節(jié)。(8)無張力下生長：固定踝關(guān)節(jié)應(yīng)跖屈30°為宜，不可功能位固定，給斷裂的跟腱創(chuàng)造良好的生長環(huán)境。(9)術(shù)后3、6周更換石膏：前期石膏固定過上下關(guān)節(jié)是為了不影響跟腱的生長，術(shù)后3周軟組織已愈合，跟腱雖然尚處于愈合牢固階段，為了不影響膝關(guān)節(jié)的功能，應(yīng)更換短腿石膏，術(shù)后6周跟腱已基本瘢痕愈合，可以拆除石膏。(10)術(shù)后需循序漸進進行功能鍛煉：術(shù)后6周拆除石膏后，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以患肢不疲勞為宜。術(shù)后8周可嘗試患肢高跟鞋輔助下行走，逐漸向平鞋過渡，術(shù)后6個月可根據(jù)恢復(fù)情況決定是否進行體育活動。

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(本文編輯： 黃利萍)

Modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture to treat the fresh closed torn Achilles tendon rupture

ZHANGChun1,LIUShi-qing1,ZHAOQi2,LIAOQi1

(1.Department of Orthopedics,Renmin Hospital,Wuhan University,Wuhan 430060,China；2.Department of Orthopaedics,Love and Health Hospital of Huangshi,Huangshi,Hubei 435100,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture to treat the fresh closed torn Achilles tendon rupture. Methods Data of 15 patients (27-50 years, 36 on average) with fresh closed torn Achilles tendon rupture was retrospectively analyzed,who were admitted from Sep. 2011 to Mar. 2015 in Department of Orthopedics of Renmin Hospital of Wuhan University. Among them 12(feet) were males(7 were on the left and 5 were on the right) and 3(feet) were females(one were on the left and 2 were on the right). Results All patients were followed up for 6 to 12 months with an average of 8.6 months. Two cases developed postoperative wound swelling,who achieved grade B healing after anti-infection and dressing treatment,and the remaining wound achieved grade A healing. All patients had no postoperative foot lateral sensory numbness. According to Arner Lindholm standard assessment,there was excellent in 13 cases,good in 2 cases,and the excellent and good rate was 100%. Conclusion Modified Bosworth method combined with Pulvertaft suture for treating fresh closed torn Achilles tendon rupture can obtain good postoperative functional recovery,and its clinical efficacy is satisfactory.

Achilles tendon rupture; closed; torn; modified Bosworth method; Pulvertaf suture

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅲ科(張春，劉世清，廖琦)； 435100 湖北，黃石市愛康醫(yī)院骨科(趙奇)

劉世清，E-mail:shiqingliu@whu.edu.cn

1009-4237(2017)05-0385-05

R 686.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.017`

2016-07-27；

2017-02-07)