楊建祥，樊艷梅，趙 杰，郭煥來，吳宏揚

·論 著·

氨甲環(huán)酸局部與靜脈應用對老年全膝關節(jié)置換術患者失血量及輸血量影響比較

楊建祥，樊艷梅，趙 杰，郭煥來，吳宏揚

目的 觀察和比較局部與靜脈應用氨甲環(huán)酸對老年全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)失血量及輸血量的影響。方法 選擇2015年3月～2016年2月霸州市第二醫(yī)院骨科行初次單側TKA的120例老年患者，其中男性53例，女性67例；年齡 60～83歲，平均68.17 歲。隨機數(shù)字表法分為局部應用組與靜脈應用組，每組60例。局部應用組于關節(jié)腔關閉后在關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸0.5g；靜脈應用組在止血帶加壓前15min靜脈內注射氨甲環(huán)酸10mg/kg。觀察和記錄術前及術后1、3、5d血紅蛋白(Hb)水平以及術前和術后6h 纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間( APTT)及D-二聚體(D-D)水平。比較兩組術中失血量、術后12h 引流量、 總引流量、隱性失血量、總失血量和平均輸血量。結果 兩組術前Hb水平無明顯差異(P>0.05)，術后1、3、5d局部應用組Hb水平均明顯高于靜脈應用組(P<0.05)；兩組術前和術后6h FIB、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后6h D-D水平高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；局部應用組術后12h引流量、術后總引流量、總失血量及平均輸血量少于靜脈應用組，差異比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 局部應用氨甲環(huán)酸較靜脈應用能更有效地降低老年TKA患者的術后失血量及輸血量，有利于患者的臨床康復。

全膝關節(jié)置換術； 氨甲環(huán)酸； 失血； 輸血

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是老年人比較常見的骨科疾病，全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)能有效緩解關節(jié)疼痛，重建關節(jié)功能，提高患者生活質量，是治療老年創(chuàng)傷性關節(jié)炎的有效方法。但TKA手術的圍手術期出血量較多，臨床上常常需要輸血治療，使感染等并發(fā)癥的風險提高[1]。氨甲環(huán)酸能可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合點，降低纖維蛋白溶解水平，發(fā)揮止血功能[2]，有研究[3]表明，與靜脈用藥相比，在關節(jié)囊切口的局部應用氨甲環(huán)酸可直接發(fā)揮止血作用，無論在術后引流量、還是在血紅蛋白值和紅細胞壓積變化等方面均明顯優(yōu)于靜脈用藥，且由于吸收入血的濃度較低，可有效降低靜脈血栓栓塞等的發(fā)生風險，但目前研究較少。本課題組自2015年3月起對全膝關節(jié)置換術的120例老年患者進行局部與靜脈應用氨甲環(huán)酸的對照研究，觀察其對圍手術期失血量的影響。

資料與方法

1 一般資料

選擇2015年3月～2016年2月霸州市第二醫(yī)院骨科行初次單側全膝關節(jié)置換術的120例老年患者為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性53例，女性67例；年齡 60～83歲，平均68.17歲。納入標準：(1)年齡>60 歲；(5)術前血紅蛋白(Hb)、凝血功能正常；(3)無心、肝、腎等慢性病史，心肺功能正常。排除標準:(1)對氨甲環(huán)酸過敏的患者；(2)有血栓栓塞病史的患者；(3)凝血功能障礙或近期使用抗凝藥物者。根據(jù)隨機對照原則，120例患者按照數(shù)字列表法分為局部應用組與靜脈應用組，每組60例。兩組在性別比、平均年齡、體質量指數(shù)(BMI)、手術時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)霸州市第二醫(yī)院倫理委員會討論通過。

表1 兩組患者基線資料比較

2 方法

兩組麻醉方法和手術方式相同，均由同一組醫(yī)師完成。麻醉采用硬膜外麻醉結合靜脈鎮(zhèn)靜，留置股神經(jīng)管阻滯麻醉術后鎮(zhèn)痛。采用膝關節(jié)正中切口，髕旁內側入路，在完成截骨后上止血帶，止血帶壓力為300mmHg。依次進行股骨遠端截骨、脛骨截骨、股骨前后髁截骨，軟組織松解后安裝股骨假體和脛骨假體。髕骨面修整，縫合關節(jié)囊，逐層關閉切口， 術后放置引流管。彈力繃帶加壓包扎，術后引流管臨時夾閉4h后放開。局部應用組于關節(jié)腔關閉后在關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸0.5g；靜脈應用組在止血帶加壓前15min靜脈小壺內注射氨甲環(huán)酸10mg/kg。兩組術后2d拔除引流管，術后12h后皮下注射低分子肝素鈉2 500U，此后1次/d至出院。

3 觀察指標

(1)記錄術前及術后1、3、5d Hb水平；(2)觀察術前和術后6h纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體(D-D)水平；(3)比較兩組術中失血量、術后12 h 引流量、 總引流量、隱性失血量、總失血量和平均輸血量。總失血量=術前血容量×(術前紅細胞壓積-術中紅細胞壓積)；隱性出血量=總失血量-顯性失血量;顯性失血量=術中失血量+術后引流量；術后引流量=傷口引流量+紗布墊稱重的增加凈重。術前血容量=K1×身高(m)×3+K2×體質量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833。術前血容量計算參照方法[4]。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 兩組術前及術后Hb水平比較

兩組術前Hb水平無明顯差異(P>0.05)，術后1、3、5d 局部應用組Hb水平均明顯高于靜脈應用組(P<0.05)，見表2。

2 兩組術前和術后FIB、PT、APTT及D-D水平比較

兩組術前和術后6h FIB、PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后6h D-D水平高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 3。

3 兩組患者失血量、引流量及輸血情況比較

局部應用組術后12h引流量、術后總引流量、總失血量及平均輸血量少于靜脈應用組，差異比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組手術前后 Hb水平比較

與靜脈應用組比較：*P<0.05

表3 兩組術前和術后 FIB、PT、APTT及D-D水平比較

與術前比較，局部應用組：t=4.91，*P=0.00；靜脈應用組：t=5.03，*P=0.00

表4 兩組患者失血量和輸血情況比較

與靜脈應用組比較:*P<0.05

討 論

TKA是關節(jié)外科最常見的手術之一，能有效緩解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者疼痛，改善患者生活質量，但TKA手術均需行松質骨面截骨，并進行較大面積的軟組織剝離，故出血量較多，一般失血量為300～2 200mL[5]。失血量過多不僅會延遲術后康復，增加患者的住院費用和住院時間， 而且需要接受異體輸血，增加免疫反應或各種傳染性疾病的發(fā)生風險。因此TKA圍手術期的失血量大及高輸血率一直是困擾關節(jié)外科醫(yī)生的問題。

在TKA手術中為了創(chuàng)造清晰的術野而使用止血帶。但止血帶的使用導致下肢靜脈處于低氧狀態(tài)，止血帶松開后血管突然擴張導致血管內皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發(fā)生，導致纖溶過度激活，增加術后出血量[6]。氨甲環(huán)酸化學結構與賴氨酸相似，能競爭性地阻滯纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，最終達到止血效果[7]。本研究顯示兩組術前和術后纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)無明顯變化，說明氨甲環(huán)酸抑制纖溶對患者凝血系統(tǒng)功能無顯著影響，不會增加血栓形成的風險[8]。本研究還顯示兩組術后D-D水平均明顯高于術前，再次印證了氨甲環(huán)酸與纖溶位點結合從而影響纖維蛋白溶解的原理。

由于氨甲環(huán)酸低廉的價格、簡單的給藥途徑、超高的止血效價，近幾年來在TKA手術中的應用研究越來越多，使用方法主要有靜脈滴注、局部關節(jié)腔注射、口服等，但由于給藥劑量、時間、途徑不盡相同，其研究結論亦不完全一致。一項大樣本前瞻性研究[9]認為TKA術中靜脈滴注氨甲環(huán)酸可明顯減少術后出血量和輸血率。在給藥途徑方面，有研究[10]認為氨甲環(huán)酸靜脈給藥僅有少量藥物到達膝關節(jié)局部，并且可使全身纖溶系統(tǒng)激活，增加下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險，尤其既往有栓塞病史的高齡患者，應盡量避免靜脈注射使用；而關節(jié)內局部使用氨甲環(huán)酸，關節(jié)腔內局部注射更有利于維持局部組織濃度，能夠阻止纖維蛋白溶解過程的過度激活，能避免靜脈給藥造成的其他部位纖維蛋白降解受阻,減少乃至消除全身應用藥物所帶來的風險，可以使膝關節(jié)置換后失血量和輸血率明顯減少[11]。關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸與靜脈應用氨甲環(huán)酸相比，外周血液中的氨甲環(huán)酸含量顯著下降，尤其是對氨甲環(huán)酸有一定不良反應的患者，關節(jié)腔局部注射可增加應用的安全性。本研究證實全膝關節(jié)置換術中局部應用和靜脈應用氨甲環(huán)酸均能明顯減少術后出血量、降低輸血量，但局部應用氨甲環(huán)酸較靜脈應用效果更佳，與有關研究結果一致[12]。另有研究顯示，局部使用氨甲環(huán)酸除了在血液保護方面具有一定優(yōu)勢外，還可以減輕術后關節(jié)腫脹，有利于患者早期活動、減少住院時間和醫(yī)療費用[13]。

術后引流可以降低切口張力，可以減輕關節(jié)腫脹、關節(jié)腔積血及避免血腫形成，促進關節(jié)功能恢復。氨甲環(huán)酸的半衰期為2～3h，術后引流管臨時夾閉4h可使氨甲環(huán)酸在局部起到良好的止血效果，有效減少術后失血量[14]。本研究采用術后引流管臨時夾閉4h并取得良好效果。與靜脈應用比較，局部應用氨甲環(huán)酸可以明顯減少TKA術后術后引流量，降低貧血可能帶來的并發(fā)癥的風險，與鄭萍等[15]研究結果一致。

綜上所述，在TKA手術中氨甲環(huán)酸局部應用較靜脈應用能有效地降低患者術后失血量及輸血量，有利于患者的臨床康復。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Effect comparison of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patientswith total knee arthroplasty

YANGJian-xiang1,FANYan-mei2,ZHAOJie3,GUOHuan-lai3,WUHong-yang4

(1.Department of Orthopaedics,the Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China;2.Dispensary for Western Medicine,Second Hospital of Bazhou City，Bazhou,Hebei 065700,China;3.Department of Internal Medicine,Second Hospital of Bazhou City,Bazhou,Hebei 065700,China；4.Langfang City Institute for Drug Control,Langfang,Hebei 065000,China)

Objective To observe and compare the effects of intravenous versus topical application of tranexamic acid on blood loss and blood transfusion in elderly patients with total knee arthroplasty (TKA). Methods One hundred and twenty patients who

unilateral TKA in the Second Hospital of Bazhou City between Mar.2015 and Feb.2016 were enrolled in this study,and assigned to intravenous application group and topical application group，with 60 cases in each group. There were 53 males and 67 females, with age ranging from 60 to 83 years (mean,68.17 years). The patients in the topical application group were injected intra-articularly 0.5g tranexamic acid after closing articular cavity,and the patients in the intravenous application group were given 10mg/kg tranexamic acid by intravenous injection at 15 min before tourniquet pressure. The levels of Hb at before operation and postoperative 1d,3d,5d were observed and recorded. The levels of FIB,PT,APTT,D-D at before operation and postoperative 6h were observed and recorded. The intraoperative blood loss, flow amount postoperative 12h,total flow amount,hidden blood loss, total amount of blood loss and average amount of blood transfusion were compared between the two groups. Results The preoperative Hb levels had no difference between the two groups (P>0.05).The Hb level at postoperative 1d,3d,5d in topical application group was significantly higher than that in intravenous application group (P<0.05).The levels of FIB,PT,APTT before operation and postoperative 6h had no statistical significance (P>0.05)； in the two groups. The D-D levels at postoperative 6h were higher than those of before operation in two groups,and the differences were statistically significant (P<0.05). The flow amount at postoperative 12h,total flow amount,total amount of blood loss and average amount of blood transfusion in topical application group were higher than those in intravenous application group,and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Compared with intravenous application of tranexamic acid,the topical application of tranexamic acid could significantly reduce the amount of postoperative blood loss and blood transfusion in elderly patients with TKA,and is conducive to the clinical rehabilitation of patients.

total knee replacement; tranexamic acid; loss of blood; blood transfusion

1009-4237(2017)05-0363-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.010

065700 河北，霸州市第二醫(yī)院骨科(楊建祥)，西藥房(樊艷梅)，內科(趙杰，郭煥來)； 065000 河北，廊坊市藥品檢驗所(吳宏揚)

2016-05-25；

2016-09-07)