申瑩瑩

鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

某院PIVAS抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑及臨界差錯(cuò)的處理與分析

申瑩瑩

鄭州人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

對(duì)該院2016年5月—2017年4月，PIVAS配置的抗腫瘤藥物靜脈輸液不合理醫(yī)囑（共5 415份）進(jìn)行分析討論?？鼓[瘤藥物不合理使用主要存在的問題有溶媒選擇不當(dāng)；溶媒用量不合理；給藥劑量不合理；給藥順序不合理，用藥前的預(yù)處理不當(dāng)；醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤等現(xiàn)象。藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)技能，與臨床醫(yī)師探討用藥方案，促進(jìn)臨床合理使用抗腫瘤藥物。

抗腫瘤藥；靜脈用藥調(diào)配中心；不合理

靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）指在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)操作的環(huán)境下，通過審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥師嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行包括靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)。由于抗腫瘤藥物具有致癌、致畸、生殖毒性、低劑量時(shí)致系列器官毒性的特點(diǎn)，因而合理應(yīng)用抗腫瘤藥物，發(fā)現(xiàn)干預(yù)抗腫瘤藥物不合理使用對(duì)臨床合理用藥具有重要意義。為提高抗腫瘤藥物治療的有效性，且低藥工作人員降物暴露所導(dǎo)致的職業(yè)傷害，該中心負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)全院各科室腫瘤藥物的靜脈配置工作。本文在以往的理論經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)2016年5月—2017年4月一年來對(duì)該中心抗腫瘤藥物不合理情況分類進(jìn)行分析處理，并提出合理的干預(yù)措施，以確?；颊哂盟幐踩侠?、經(jīng)濟(jì)有效。

1 資料與方法

根據(jù)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》（2010版）、藥品說明書、《靜脈用藥配置中心臨床服務(wù)與疑難精解》、《306種注射劑臨床應(yīng)用檢索表》及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該院靜脈用藥調(diào)配中心2016年5月—2017年4月的抗腫瘤藥物靜脈輸液不合理醫(yī)囑（共5 415份）進(jìn)行分析討論。并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。

2 結(jié)果

近1年該院對(duì)抗腫瘤藥物審核醫(yī)囑共計(jì)5 414份，而不合理醫(yī)囑數(shù)為92份，占整個(gè)抗腫瘤藥物醫(yī)囑的1.7%，具體不合理醫(yī)囑所占比例如表1。

先將該院常用的不合理溶媒醫(yī)囑選擇常涉及的腫瘤藥物按說明書要求總結(jié)見表2。

表1 某醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑分類

3 分析與討論

3.1 溶媒選用不當(dāng)

在藥師審核醫(yī)囑溶媒選用不合理是常見的現(xiàn)象，我院溶媒選用不當(dāng)占不合理用藥醫(yī)囑的42.4%，主要原因是醫(yī)師對(duì)主要與溶媒間的相互作用，溶媒pH值對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響及藥物自身的代謝動(dòng)力學(xué)和理化性質(zhì)不甚了解，容易出現(xiàn)溶媒不合理選擇；常導(dǎo)致藥物與不合理溶媒相溶后出現(xiàn)渾濁，沉淀，變色等情況，從而影響藥物的療效，甚至?xí)?dǎo)致不良事件的發(fā)生。

3.2 溶媒用量不合理

為保證抗腫瘤藥濃度在其治療窗內(nèi)，所用藥品說明書對(duì)有些抗腫瘤藥物的溶媒用量有明確規(guī)定。溶媒量過小，藥物濃度過大，增加血管的刺激性，導(dǎo)致靜脈炎，甚至藥物自身的不良反應(yīng)也容易發(fā)生；若溶媒量過大，導(dǎo)致濃度過低，使某些濃度依賴性藥物達(dá)不到治療效果，同時(shí)使滴注時(shí)間過長(zhǎng)，藥物穩(wěn)定性下降，增加藥物毒性。有些藥物則需要充分水化，以降低其對(duì)身體的毒性作用；有些藥物是對(duì)其最終濃度有要求，則間接限制了溶媒量。此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因有：為降低藥物對(duì)靜脈壁的刺激及對(duì)周圍神經(jīng)刺激引起血管損傷，長(zhǎng)春瑞濱注射液的滴注時(shí)間應(yīng)在15～30 min，所以溶媒量應(yīng)小于等于125 mL[2]。依托泊苷溶媒用量較小，CMAX≤0.25 mg/mL，否則易引起骨髓抑制加重；奈達(dá)鉑溶媒量較小,導(dǎo)致藥物對(duì)腎小管有毒性損傷。

表2 溶媒選用不合理的抗腫瘤藥物

3.3 給藥劑量不合理

正確的給藥方案必須要有一定的劑量，過高易導(dǎo)致藥物蓄積引起中毒反應(yīng)，過低未能達(dá)到藥物治療的血藥濃度，否則很難達(dá)到預(yù)期治療效果。有些藥物由于濃度不同會(huì)產(chǎn)生不同的治療作用。依托泊苷為作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的細(xì)胞周期特異性藥物，且與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)合是可逆的，對(duì)細(xì)胞周期總持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的S期為主要作用部位，因此血藥濃度持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短相比于峰濃度更為重要。靜脈滴注本品，需用氯化鈉注射液稀釋，濃度不超過0.25 mg/mL，且該藥在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定,可形成微細(xì)沉淀。在醫(yī)囑審核中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑為依托泊苷100 mg溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，此醫(yī)囑用藥濃度偏大且溶媒錯(cuò)誤,屬不合理醫(yī)囑，藥師與臨床醫(yī)師立即進(jìn)行電話溝通并記錄不合理原因，提出合理意見，建議修改溶媒量。

3.4 給藥順序不合理

根據(jù)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)規(guī)律，并根據(jù)藥物作用的周期性及時(shí)相選擇藥物，設(shè)計(jì)藥物的使用順序。對(duì)細(xì)胞周期特異性藥物，用藥順序不同，療效也不同；如氟尿嘧啶與甲氨蝶呤合用，給甲氨蝶呤3～4 h后再給氟尿嘧啶，可增強(qiáng)療效，反之療效降低。藥物相同，劑量相同，若以不同給藥順序進(jìn)行治療，會(huì)產(chǎn)生不同的治療結(jié)果及不良反應(yīng)。例如，紫杉醇和順鉑同用時(shí)，如果先用順鉑侯勇紫杉醇，順鉑會(huì)使紫杉醇的請(qǐng)?zhí)幚斫档?/3，并會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的骨髓抑制，所以應(yīng)先用紫杉醇，后用順鉑[3]。

3.5 用藥前預(yù)處理不當(dāng)

由于腫瘤細(xì)胞與正常組織細(xì)胞間缺少根本性的代謝差異，在化療治療中，大多數(shù)抗腫瘤藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷與損傷也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞亦產(chǎn)生毒性作用及免疫抑制作用，并且可能限制藥物的用量，阻礙療效的發(fā)揮。部分患者會(huì)因?yàn)椴荒苣褪芩幬锂a(chǎn)生的不良反應(yīng)而拒絕有效的化療，因此，對(duì)于抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)要予以重視，預(yù)防為主，及時(shí)處理。應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺，由于其在體內(nèi)會(huì)代謝生成丙酰胺，丙酰胺經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出易導(dǎo)致化學(xué)性膀胱炎，因此，應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺是應(yīng)給與美司鈉解救；順鉑是由腎小管分泌，會(huì)與DNA及蛋白質(zhì)等結(jié)合損傷腎小管，引起腎炎而出現(xiàn)慢性腎衰竭，因此應(yīng)用大劑量順鉑是應(yīng)進(jìn)行水化并應(yīng)用利尿劑，保證24 h尿量＞2 000 mL。應(yīng)用注射用培美曲塞二鈉時(shí)，患者服用維生素B12和葉酸，可減少與治療相關(guān)的胃腸道疾病及血液毒性[4]。使用紫杉醇注射液，預(yù)處理口服地塞米松、肌注苯海拉明和靜滴西咪替丁。有些醫(yī)師認(rèn)為在已經(jīng)使用泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑的情況下，可以不用西咪替丁。這是不可取的，紫杉醇重要的不良反應(yīng)是組胺釋放引起的血壓急劇下降，只用H1受體阻斷藥（苯海拉明）不能完全控制血壓的快速下降，加用H2受體阻斷藥（西咪替?。┦菫榱送耆刂蒲獕合陆礫5]，而與潰瘍無關(guān)。停用西咪替丁，導(dǎo)致了抗過敏藥物的缺失，增加了風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤

在審核醫(yī)囑時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)錄入醫(yī)囑錯(cuò)誤。如醫(yī)囑1：規(guī)格輸入錯(cuò)誤：注射用奧沙利鉑500 mg+0.9%NS250 mL，注射用奧沙利鉑規(guī)格為50 mg；醫(yī)囑2：劑量錄入錯(cuò)誤：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS錄為依托泊苷注射液1 g。

綜上所述，該院藥師在促進(jìn)PIVAS抗腫瘤藥物合理用藥方面發(fā)揮重要作用，對(duì)臨床不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)提出合理建議，減少藥品浪費(fèi)，為患者盡可能減輕用藥負(fù)擔(dān)；同時(shí)也減少甚至避免了藥害事件的發(fā)生，從而確保臨床更安全有效經(jīng)濟(jì)方便用藥，同時(shí)也提高了藥學(xué)部及藥師在整個(gè)醫(yī)院的影響力。

[1]黎剛，鄭師明，劉頌華,等.對(duì)靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥用藥情況分析[J]今日藥學(xué)，2009,7（19）：77-78.

[2]劉廣宜,趙茜.抗腫瘤藥物11030例處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(1):72.

[3]安永恒,丁愛萍,梁軍.腫瘤合理用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:138-206.

[4]吳永佩焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:200-201.

[5]楊世杰.藥理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:298-299.

R95

A

1672-5654（2017）07（c）-0136-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.136

2017-05-13）

申瑩瑩（1986-），女，河南蘭考人，碩士，藥師，研究方向：靶向制劑研究。