欒麗娜 江泉 張淵 陳慶 胡常青 黃燕 楊壽強

臨床研究

二維斑點追蹤技術(shù)評估右室心?；颊哂倚姆抗δ艿膬r值

欒麗娜 江泉 張淵 陳慶 胡常青 黃燕 楊壽強

目的 探討二維斑點追蹤技術(shù)（2DSTE）評估右房功能用于早期監(jiān)測右室心肌梗死的價值。方法 隨機入組左室下壁心肌梗死（INFMI）患者56例，其中單純左室下壁心肌梗死（INFMI）34例、左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例，分別作為對照組及病例組。二維超聲心尖四腔觀測量右房上下徑、左右徑及面積；彩色多普勒測量三尖瓣血流圖E峰值、A峰值及減速時間（DT）；組織多普勒測量三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁側(cè)收縮期s′、舒張早期e′及舒張晚期a′；運用2DSTE評價右心房功能，測量右房收縮期應變（SS）、舒張早期應變（EDS）、舒張晚期應變（LDS）。結(jié)果 病例組（INFMI+RVMI）的右房SS、LDS比對照組（INFMI）明顯減低（P＜0.05）。右心房LDS截值＜6.88%時，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的AUC為0.834（靈敏度64.71%，特異度94.12%）；SS截值＜8.44%時，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的AUC為0.713（靈敏度41.18%，特異度88.24%）。結(jié)論 與INFMI患者相比，INFMI+RVMI患者的右心房儲器和收縮功能受損更為顯著。二維斑點追蹤技術(shù)可評價右室心?；颊叩挠曳抗δ?，右房LDS、SS可以提示左室心梗合并右室心梗的可能。

心肌梗死； 右心房； 右心室； 二維斑點追蹤

右心房具有：①儲器功能，即右心室收縮時，保留血液；②管道功能，即從靜脈直接轉(zhuǎn)移血液到右室；③收縮功能，心室舒張晚期將血液增壓泵入心室，在協(xié)同右室舒張及收縮中起重要作用[1]。相關(guān)的研究[2,3]指出，右心房可以在冠心病等心臟病理狀態(tài)的早期出現(xiàn)功能受損。關(guān)注左心房的研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，左心室心肌梗死時，心房功能受損是一項敏感的監(jiān)測指標。二維斑點跟蹤技術(shù)（two-dimensional speckle-tracking echocardiography，2DSTE）目前已被用于擴張型心肌病[7]、高血壓[8]、肺動脈高壓[9]、三尖瓣返流[10]、甲狀腺功能亢進[11]和系統(tǒng)性硬化[12]等的右房功能評價研究，但對于心肌梗死患者，評價右心房功能報道甚少。本研究旨在應用2DSTE評估右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction，RVMI）時右心房功能的變化，探討其早期監(jiān)測右室心梗的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機入組擬診左室下壁心肌梗死（INFMI）入院患者56例，男性40例，女性16例，平均年齡（61.81±2.01）歲。其中單純左室下壁心肌梗死（INFMI）34例［男性25例，女性9例，平均年齡（62.41±2.03）歲］，左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例［男性15例，女性7例，平均年齡（60.57±1.87）歲］，分別作為對照組及病例組。

入選標準：①入院心肌酶譜、生化檢查及心電圖檢查提示左室下壁心肌梗死；②入院行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；③于介入治療前行超聲心動圖檢查。

排除標準：①合并結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病、瓣膜病、心包疾病；②既往心臟手術(shù)史，PCI治療史，永久性心臟起搏器植入術(shù)，房顫、房撲、束支傳導阻滯等心律失常；③慢性阻塞性肺病史（入院時血流動力學不穩(wěn)定）、肺動脈血栓栓塞史等；④肝病史、癌癥史、自身免疫疾病史。

入組的所有研究對象均知情同意，且該項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 儀器與方法 應用GE Vivid E9超聲診斷儀（M5s探頭，1.7～3.3 MHz），同步記錄患者心電圖。EchoPAC臨床工作站脫機分析軟件。

1.2.1 常規(guī)右房、右室超聲參數(shù) 囑被檢者左側(cè)臥位，平靜呼吸，行二維及彩色多普勒超聲檢查，獲取心尖四腔觀，測量常規(guī)參數(shù)：①右房左右徑、右房上下徑、右房面積；②留取三尖瓣血流頻譜，測量E峰值、A峰值及減速時間（DT），并計算E/A；③啟用組織多普勒模式，將取樣容積置于三尖瓣瓣環(huán)右心室游離壁側(cè)，測量收縮期s′、舒張早期e′、舒張晚期a′，并計算E/e′。

1.2.2 二維斑點追蹤技術(shù) 進行常規(guī)二維超聲心動圖獲取心尖四腔觀，調(diào)節(jié)儀器及取樣位置，最大程度地顯示右房，盡量使右心房內(nèi)膜及外膜清晰顯示。待心電圖穩(wěn)定后囑患者屏氣，采集3個心動周期，儲存并脫機分析。運用EchoPAC BT12工作站進行脫機分析，啟用2DSTE分析右房，在心尖四腔觀手動追蹤右房內(nèi)膜邊界，軟件自動生成6個節(jié)段的感興趣區(qū)（側(cè)壁基底段、中間段、上段；間隔基底段、中間段、上段）。自動追蹤不滿意時，手動調(diào)整感興趣區(qū)寬度。分別測量右房收縮期應變（SS）、舒張早期應變（EDS）、舒張晚期應變（LDS）。其中SS代表右心房儲器功能，EDS代表右心房管道功能，LDS代表右心房收縮功能。見圖1。

1.2.3 重復性檢驗 二維斑點追蹤技術(shù)測量右房應變作為一種新技術(shù)，本研究進行重復性檢驗。同一批受檢者由同一位操作醫(yī)生、同一測量機器及軟件、同一測量方法重復測量2次，獲得兩批數(shù)據(jù)結(jié)果，用于統(tǒng)計觀察者內(nèi)一致程度。同一批受檢者由另一位操作醫(yī)生、同一測量機器及軟件、同一測量方法、同一時間測量獲得另一批數(shù)據(jù)，用于統(tǒng)計觀察者間一致程度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。各變量采用±s表示。所有計量資料均經(jīng)過正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布并且方差齊的計量資料應用單因素方差分析進行各層各組間應變的比較。重復性檢驗采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)模型（interclass correlation coefficient，ICC）。運用ROC曲線確定最佳截止點，計算敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共入組患者56例，對照組（INFMI）34例，病例組（INFMI+RVMI）22例，兩組間性別、年齡、血壓、心率及病變血管數(shù)未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各檢查參數(shù)比較 病例組（INFMI+ RVMI）的右房SS、LDS顯著低于對照組（INFMI），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。病例組（INFMI+RVMI）與對照組（INFMI）相比，三尖瓣血流圖、右室組織多普勒、右房大小及面積、右房EDS未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2、圖2。

2.3 右房SS、LDS繪制ROC曲線 SS曲線下面積為0.713（95%CI 0.538～0.888，P=0.034）、SS＜8.44%時，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的靈敏度為41.18%，特異度為88.24%。LDS曲線下面積為0.834（95% CI 0.693～0.974，P=0.001）、LDS＜6.88%時，鑒別INFMI+RVMI與INFMI的靈敏度為64.71%，特異度為94.12%。見圖3。

2.4 重復性檢驗 分析觀察者間及觀察者內(nèi)應用2D-STI評價右房應變的重復性檢驗，在各項指標中，觀察者間及觀察者內(nèi)重復性良好，見表3。

表3 應用2D-STI評價右房應變的重復性檢驗結(jié)果

3 討論

2DSTE的相關(guān)研究，國內(nèi)外報道均主要集中于左心室和左心房的功能評價，針對右心室、右心房的相關(guān)研究近幾年逐步有所報道，而對右室心?；颊叩挠曳抗δ苓M行研究，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。

由于臨床少見單純右室心梗，大多患者同時累及左室下壁。本研究入組22例INFMI+RVMI患者，并以34例INFMI患者作為對照組，濾除左室下壁心梗對于右心房功能影響，結(jié)果表明，代表右心房儲器功能的SS及代表右心房收縮功能的LDS，INFMI+RVMI患者比INFMI患者受損更為顯著。心室功能是心房的主要決定因素[13,14]。心室縱向收縮和心室基底部的下拉，心房的儲器功能在心室收縮早期與心房松弛有關(guān)，在心室收縮晚期與心室收縮功能相關(guān)[13-15]。因而當右室心梗時，右室收縮功能受損，右室容量及壓力負荷上升，一方面損傷心室收縮晚期的右房儲器功能，另一方面影響右房的容量及壓力負荷，損傷右房松弛，損傷右房收縮功能及心室收縮早期的右房儲器功能。

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

病變血管數(shù)1支 2支 3支對照組 34 25/9 62.41±2.03 124.20±3.05 73.47±1.33 75.41±3.11 16（46） 8（24） 10（30）病例組 22 15/7 60.57±1.87 127.20±2.39 73.79±0.91 72.14±1.71 8（36） 10（46） 4（18）P值 0.6653 0.5179 0.4541 0.8528 0.3934 0.2200組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次/min）

表2 兩組患者檢查參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者檢查參數(shù)比較（±s）

右室組織多普勒E峰（cm/s） A峰（cm/s） DT（ms） E/A s′（cm/s） e′（cm/s）對照組 34 55.76±3.44 43.18±2.65 223.90±15.46 1.32±0.07 10.71±0.56 7.77±0.57病例組 22 50.76±3.48 49.82±7.45 204.10±15.45 1.25±0.13 9.53±0.51 7.41±0.48 P值 0.314 0.407 0.371 0.631 0.130 0.637組別 右室組織多普勒a′（cm/s） E/e′ 左右徑（cm） 面積（cm2） SS（%）對照組 12.35±0.67 8.02±0.96 3.49±0.13 13.21±0.91 15.50±1.57病例組 12.18±0.81 7.50±0.80 3.68±0.17 13.74±1.06 10.72±1.50 P值 0.868 0.678 0.395 0.706 0.035三尖瓣血流圖組別 例數(shù)右房上下徑（cm）4.68±0.21 4.80±0.24 0.703 EDS（%） LDS（%）5.16±1.01 12.53±1.37 5.36±0.81 6.07±0.88 0.880 0.000

Yurdakul等[4]的研究表明，與對照組相比，左室前壁心梗的左心房儲器功能的相關(guān)指標SS下降。Jing等[5]的研究表明，非ST段抬高左室心?；颊咦蠓績ζ鞴δ艿南嚓P(guān)指標LA SRs降低。Degirmenci等[6]研究比較ST段抬高的左室心?；颊吲c健康人的左心房功能，發(fā)現(xiàn)心?；颊咦鳛閮ζ鞴δ艿南嚓P(guān)指標SS減低。綜合上述文獻可見，左室心梗時，左心室收縮功能受損，左室容量及壓力負荷上升，左心房在心室收縮晚期的儲器功能下降。右心房和左心房承載著相似的功能，這與本研究中INFMI+ RVMI比INFMI的右房儲器功能受損重是一致的。

與本研究結(jié)果不同，Yan等[3]應用速度矢量成像評價冠狀動脈疾?。o心梗）患者的右房功能，發(fā)現(xiàn)病例組比對照組RA SRa增加，即心房收縮增強。這種差異主要由于入選患者的病變程度不同所致。本研究病例組患者存在明確的右心室心肌梗死，而文獻中僅入選冠狀動脈狹窄引起心肌缺血的患者，并排除存在心肌梗死的病例。相較而言，心肌缺血處于病程的早期，病變較輕，右室的收縮異常處于亞臨床期，主要呈現(xiàn)舒張功能異常，右房容量負荷加重，受Frank-starling法則影響，右房收縮功能處于早期代償期；當右室發(fā)生心肌梗死時，右室舒張及收縮功能均受損，右房的容量及壓力負荷均升高，心房組織出現(xiàn)纖維化，右房收縮功能失代償。本研究應用2D-STI評價右房應變，各項指標的觀察者間、觀察者內(nèi)差異均很小，具有良好的重復性。作為右房儲器功能的相關(guān)指標LDS＜6.88%時，預測區(qū)分INFMI+RVMI和INFMI的敏感度和特異度分別達64.71%和94.12%。

本研究應用二維斑點追蹤技術(shù)評價右房功能，為評價右室心梗患者的右心房功能開辟了一個新的窗口，對盡早發(fā)現(xiàn)右室心梗、及早治療、提高預后具有重要的價值。

（本文圖片見后插一）

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Evaluation of right atrial function by two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with right ventricular myocardial infarction

LUAN Li-na，JIANG Quan，ZHANG Yuan，et al.Department of Ultrasonography，Shanghai Pudong New Area People′s Hospital，Shanghai 201299，China Corresponding author：JIANG Quan，E-mail：1691280787@qq.com

Objective To evaluate the value of right atrial function for early monitoring of right ventricular myocardial infarction by two-dimensional speckle-tracking echocardiography（2DSTE）.MethodsFifty-six patients with INFMI（34 patients without RVMI and 22 patients with RVMI）were enrolled in the current study.RA diameter in anteroposterior and mediolateral directions and RA area were measured in the 4-chamber view.The myocardial peak velocity of the RV free wall in systole（s′）and early and late diastole（e′and a′）was measured in the apical 4-chamber view at the level of the tricuspid valve annulus via pulsed-wave tissue Doppler imaging. Right atrial function was evaluated by 2DSTE.Right atrial systolic strain（SS），early diastolic strain（EDS），late diastolic strain（LDS）were measured.ResultsSS，LDS of the right atrium were reduced in the patients with INFMI+RVMI compared to the patients with INFMI（P＜0.05）.The area under the curve for LDS was 0.834（P=0.001，95%CI 0.693-0.974）and for SS was 0.713（P=0.034，95%CI 0.538-0.888）.Right atrial LDS＜6.88%had 64.71%sensitivity and 94.12%specificity and SS＜8.44%had 41.18%sensitivity and 88.24%specificity for the discrimination of INFMI+RVMI from INFMI.ConclusionOur results demonstrated that right atrial reservoir and contraction functions were impaired in the patients with INFMI+RVMI compared with the patients with INFMI.The right atrial function can be evaluated by 2DSTE in patients with RVMI.Right atrial LDS and SS can suggest RVMI in patients with INFMI.

Myocardial infarction； Right atrium； Right ventricle； 2D speckle-tracking echocardiography

15,ebook=44

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.010

R542.2+2

A

1672-5301（2017）07-0614-05

2017-03-11）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃（項目編號：PWRq2014-16）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科技發(fā)展專項基金資助（項目編號：PW2014B-17）

201299 上海市，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院超聲科

江泉，E-mail：1691280787@qq.com