盧小青

【摘 要】注射用丙氨酰谷氨酰胺在我院臨床使用廣泛，但在使用環(huán)節(jié)中出現(xiàn)一些或大或小的問題，其中配伍不合理現(xiàn)象最為嚴(yán)重。本文旨在通過整理、統(tǒng)計注射用丙氨酰谷氨酰胺臨床配伍不合理情況分布，分析不合理原因，此外得出結(jié)論：不合理配伍與藥物療效、藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)是有關(guān)聯(lián)性的。聲明一下，全文都是以我院使用的，商品名為“欣坤暢”的注射用丙氨酰谷氨酰胺為說明。

【關(guān)鍵詞】注射用丙氨酰谷氨酰胺；配伍不合理；藥物不良反應(yīng)

谷氨酰胺在人體營養(yǎng)和代謝中具有多重作用，被認(rèn)為是機體在應(yīng)激狀態(tài)下的“必需氨基酸”。谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)時利用明顯增加，體內(nèi)消耗加快，而其缺乏將導(dǎo)致持續(xù)分解代謝狀態(tài)，腸道毒素和細(xì)菌移位，免疫功能受損等嚴(yán)重后果。因此丙氨酰谷氨酰胺在臨床提高免疫、腸道營養(yǎng)、腫瘤治療等方面應(yīng)用廣泛。【1】該藥在我院消耗量大，每個月都居注射劑消耗量的前十名。注射用丙氨酰谷氨酰胺在臨床使用過程中存在的最大問題就是配伍不合理，為更好地促進該藥療效的發(fā)揮與控制不良反應(yīng)的發(fā)生，特對注射用丙氨酰谷氨酰胺臨床配伍不合理情況進行整理、統(tǒng)計，對不合理原因進行分析，延伸得出“配伍不合理對藥物不良反應(yīng)的發(fā)生是有影響的”的結(jié)論。

一、調(diào)查、統(tǒng)計不合理配伍現(xiàn)狀分布

追蹤統(tǒng)計2016年6月至2017年5月期間全院臨床使用注射用丙氨酰谷氨酰胺時的配伍情況，每個月抽查例數(shù)為100。注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）為粉針制劑，規(guī)格為10g，其說明書中【用法用量】項中涉及到配伍要點有：①每瓶用50ml注射用水溶解后，再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。②溶解后的N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺應(yīng)與至少五體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。

以上數(shù)據(jù)顯示：①臨床使用前都未按藥品說明書的配伍要求，先用注射用水溶解后，再與載體溶液混合。②使用的載體溶液量都為250ml，致使配伍濃度都是>3.5%，濃度過高。③配好給患者上藥過程中，控制的滴速過快，平均有62.5滴/分鐘。④使用NS作為溶媒的平均占比是：1.25%；使用GS作為溶媒的平均占比是：42.75%；使用氨基酸制劑作為溶媒的平均占比是：56%。

根據(jù)這些現(xiàn)狀總結(jié)出不合理配伍的主要問題分布是：①配伍濃度不適宜；②給藥滴速過快；③溶媒選取不正確。

二、分析不合理配伍原因

（一）配伍濃度不適宜，濃度過大。主要原因是：醫(yī)護人員都不會收集并關(guān)注藥品說明書，就更談不上按說明書上的正確流程，正確濃度配伍。

（二）給藥滴速過快。從臨床調(diào)查統(tǒng)計與注射用丙氨酰谷氨酰胺配伍的溶媒使用量都是250ml，平均1h就可以滴注完。按常規(guī)15滴/ml算，注射用丙氨酰谷氨酰胺的給藥滴速達(dá)到62.5滴/min。

出現(xiàn)滴速過快的主要原因是：護理人員在上前沒有詳讀藥品說明書，缺乏用藥安全意識。

（三）用氨基酸制劑與丙氨酰谷氨酰胺配伍的依從性不高，主要原因是：①醫(yī)生不信服說明書，不信服臨床藥師。②臨床藥師與醫(yī)生溝通不到位。注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）的載體溶液必須是氨基酸制劑。經(jīng)過臨床藥師干預(yù)后，使用氨基酸制劑作為溶媒的比例一直呈上升趨勢，期望達(dá)至百分百。干預(yù)途中，我們臨床藥師除了用說明書佐證“一定得選氨基酸制劑作為注射用丙氨酰谷氨酰胺的溶媒”外，同時也查閱了相關(guān)文獻并收集了一些有說服力、確切的可以解釋清楚機理的依據(jù)：氨基酸制劑作為注射用丙氨酰谷氨酰胺的溶媒，在藥物療效中起催化作用，可以利用其改善代謝，促進正氮平衡，這樣補充的丙氨酰谷氨酰胺則可以沿著期望的代謝途徑發(fā)揮營養(yǎng)作用。與葡糖糖溶液配伍，僅能滿足患者機體對能量的需求，并不能滿足機體對其他氨基酸的需求，但是相比之與鹽水配伍要稍微合理，但仍會造成相當(dāng)比例補充的谷氨酰胺的非預(yù)期代謝而損失。

三、總結(jié)不合理配伍對藥物不良反應(yīng)的發(fā)生造成的影響

根據(jù)臨床藥師的臨床跟蹤加上臨床醫(yī)生的反饋，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）的使用過程中只發(fā)生過消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心。

注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）說明書中【不良反應(yīng)】項是這樣寫的：正確使用時，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。但在【藥物過量】項中又給予警示：當(dāng)本品輸入速度過快時，將出現(xiàn)寒顫，惡心，嘔吐，出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即停藥。

分析注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）臨床使用過程中出現(xiàn)以上不良反應(yīng)的影響因素。

隨機跟蹤調(diào)查100例使用注射用丙氨酰谷氨酰胺運行病歷。該100例中，使用復(fù)方氨基酸作為溶媒的共50例，5%葡萄糖作為溶媒的共48例，0.9%氯化鈉注射液作為溶媒的共2例。要求按說明書要求配伍流程，先用50ml滅菌注射用水稀釋，再與載體溶液相混合，配伍濃度為3.3%的共20例，配伍濃度為4%的共80例。靜滴速度≤30滴/min共50例，≥60滴/min共40例，不詳10例。發(fā)生不良反應(yīng)的總例數(shù)為17。

（一）溶媒選取。

溶媒選取上，5%葡萄糖作為溶媒不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)為6例，復(fù)方氨基酸作為載體溶液時發(fā)生了5例。現(xiàn)在考慮主要原因是18Aa（辰欣）、9Aa（豐原）的已知不良反應(yīng)，說明書上有記載，問題是滴速過快時才會發(fā)生。有些臨床科室醫(yī)生提出不用氨基酸制劑作為注射用丙氨酰谷氨酰胺的載體溶液，要用NS/GS替代，理由就是氨基酸制劑作為載體溶液對患者的刺激性大，然而這個所謂的“刺激性大”指的就是氨基酸制劑引起惡心、嘔吐發(fā)生概率高。

發(fā)生不良反應(yīng)，立即停藥后，癥狀可逐漸消失痊愈。

（二）配伍濃度。

滴注配伍濃度為3.3%的注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)為0，滴注配伍濃度為4%的注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)為6。

（三）滴速。

靜滴速度≤30滴/min給藥病歷中發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)為1例，≥60滴/min給藥病歷中發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)為5例。

以上不良反應(yīng)發(fā)生病歷中，有5份既是使用復(fù)方氨基酸作為溶媒，給藥滴速又是≥60滴/min；有1份是使用5%葡萄糖溶液作為溶媒，給藥滴速≤30滴/min。從中再去探究，對5份使用復(fù)方氨基酸作為溶媒發(fā)生了不良反應(yīng)的病歷進行干預(yù)，將其滴速降至30滴/min，再次使用，最終無一例發(fā)生不良反應(yīng)。由此得出溶媒選取復(fù)方氨基酸是正確的，但是給藥滴速直接關(guān)聯(lián)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上分析，溶媒選取、配伍濃度、給藥滴速都是注射用丙氨酰谷氨酰胺不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素。

四、總結(jié)

隨著需要腸外營養(yǎng)的患者增多，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）在我院臨床應(yīng)用也日趨增多，必然導(dǎo)致相關(guān)該藥物的不良反應(yīng)也增加。因此臨床應(yīng)用注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）時，要認(rèn)真閱讀并熟記藥品說明書，選取正確的配伍溶媒、配制說明書規(guī)定的適宜濃度、注意控制給藥滴速，確保安全合理用藥。

【參考文獻】

[1]Deldicque L，Sanchez Canedo C，Horman S，etal.Antagonistic effects of leucine and glutamine on the mTOR pathway in myogenic C2C12 cells[J].Amino Acids，2008，35（1）：147-155endprint