尚勇

河南周口市中心醫(yī)院胸心血管外科 周口 466000

全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺的手術(shù)治療效果觀察

尚勇

河南周口市中心醫(yī)院胸心血管外科 周口 466000

目的 探討手術(shù)治療全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺(BPF)的效果。方法 給予全肺切除術(shù)后確診為BPF的36例患者早期手術(shù)治療，觀察手術(shù)效果及安全性。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者的生活質(zhì)量評分。結(jié)果 本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(8.33%)，其中肺栓塞1例、呼吸衰竭2例，給予抗感染、抗凝、氣管切開及呼吸機(jī)輔助等治療后均順利康復(fù)出院。再次開胸術(shù)后住院時(shí)間19～51 d，平均32.21 d。末次隨訪，患者的生活質(zhì)量評分較手術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對全肺切除術(shù)后BPF患者行早期手術(shù)聯(lián)合胸腔沖洗治療，效果顯著，有利于改善預(yù)后及患者生活質(zhì)量。

全肺切除術(shù)；支氣管胸膜瘺；預(yù)后

支氣管胸膜瘺(BPF)是全肺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為胸腔膿液經(jīng)支氣管瘺進(jìn)入呼吸道誘發(fā)的頻發(fā)性咳嗽、咳膿性痰等，發(fā)病率為0.8%～12.5%[1]。BPF若發(fā)生在全肺切除術(shù)后早期，病死率可高達(dá)25.0%～79.2%，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。近年來我院選取36例全肺切除術(shù)后BPF患者，早期行手術(shù)聯(lián)合胸腔沖洗治療，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014-03—2016-04間收治的全肺切除術(shù)后36例BPF患者，其中,男19例、女17例；年齡29～74歲，平均46.87歲。左全肺切除術(shù)11例，右全肺切除術(shù)25例。BPF均發(fā)生于全肺切除術(shù)后4～15 d，平均8.25 d?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2 方法 患者均于BPF確診72 h后再次開胸手術(shù)治療：(1)最短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，使患者保持側(cè)臥位以避免健側(cè)肺污染。迅速建立靜脈通道、給予止咳、鎮(zhèn)靜干預(yù)，必要時(shí)行胃腸減壓。(2)取平臥位，在纖維支氣管鏡輔助下行雙腔管插管全麻。調(diào)整為健側(cè)臥位，將胸腔內(nèi)胸液及支氣管殘端膠凍樣組織徹底清除，充分暴露瘺口。(3)支氣管殘端游離0.5～1.5 cm，操作過程中應(yīng)避免損傷肺血管。以閉合器閉合近端支氣管并將遠(yuǎn)端切除，以自體組織(如縱隔胸膜)進(jìn)行包埋。(4)于第7或第8肋間放置胸腔閉式引流管，并將胸腔沖洗管留置于鎖骨中線第2肋間。(5)對體溫、脈搏、心率等生命體征進(jìn)行密切觀察，并記錄引流量與引流液性狀。胸液細(xì)菌培養(yǎng)1次/周，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果靜滴敏感抗生素。(6)術(shù)后以1∶5 000呋喃西林溶液與1∶3 000碘伏溶液進(jìn)行胸腔沖洗，3～4次/d，連續(xù)3 d。以后用甲硝唑溶液與慶大霉素鹽水間隔沖洗，1～2次/d?；蚋鶕?jù)胸部CT檢查結(jié)果對沖洗液成分、沖洗量及沖洗次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。連續(xù)2次胸液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性則以生理鹽水進(jìn)行胸腔沖洗，1次/d，持續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)治療效果及安全性。術(shù)后隨訪6個(gè)月，以生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory 74)[3]評估再次開胸手術(shù)前與6個(gè)月后患者的生活質(zhì)量，得分越高則生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(8.33%)，其中肺栓塞1例、呼吸衰竭2例。給予抗感染、抗凝、氣管切開及呼吸機(jī)輔助等治療后均順利康復(fù)出院。再次開胸術(shù)后住院時(shí)間19～51 d，平均32.21 d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，末次隨訪，患者的生活質(zhì)量評分較手術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評分比較分，n=36)

3 討論

全肺切除術(shù)后支氣管殘端缺乏有效保護(hù)，加之主支氣管承受較高氣道壓力，并受胸腔滲液浸泡，BPF發(fā)生率較高。BPF多發(fā)于全肺切除術(shù)后7～14 d，典型癥狀為皮下氣腫及咳胸水樣痰。若未給予及時(shí)治療，可對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。俞崢等[4]指出，肺葉切除術(shù)后發(fā)生BPF，早期采取手術(shù)結(jié)合胸腔持續(xù)沖洗治療，可取得良好臨床效果。

我們在纖維支氣管鏡輔助下早期進(jìn)行手術(shù)治療，能夠最大程度保證隔離完全，防止患側(cè)胸液經(jīng)瘺口進(jìn)入健側(cè)肺。同時(shí)于患側(cè)支氣管內(nèi)留置吸痰管可保證術(shù)中隨時(shí)將流出的胸液吸出，有利于降低胸液對健側(cè)肺造成的污染。術(shù)后預(yù)防感染是保證再次開胸手術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)胸液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，可有效提高治療效果。根據(jù)胸液性狀及CT檢查結(jié)果對沖洗量、成分、次數(shù)進(jìn)行調(diào)整，可有效保證患側(cè)胸腔達(dá)到無菌化。本組36例患者全部治愈。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。再次開胸手術(shù)6個(gè)月后生活質(zhì)量明顯高于手術(shù)前。提示給予全肺切除術(shù)后BPF患者早期手術(shù)治療，效果顯著。

全肺切除術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防BPF，我們結(jié)合汪志海等[5]學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)以下幾個(gè)預(yù)防要點(diǎn)：(1)術(shù)前對患者合并的慢性病進(jìn)行詳細(xì)評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予有效干預(yù)。(2)術(shù)中切勿對支氣管近端進(jìn)行過度游離，以保護(hù)殘端血運(yùn)。(3)肺組織切除后詳細(xì)檢查殘端是否存在漏氣。

[1] 楊繼承,袁躍西,錢勇,等.帶蒂肋間肌瓣在全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志,2015,17(5):746-747.

[2] 閻妍.老年肺癌患者全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(10):951-952.

[3] 馮競,劉曉芯,朱淵.一例左全肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺及右肺嚴(yán)重感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(22):2110-2111.

[4] 俞崢,游慶軍,李曉林,等.肺葉切除術(shù)后12例支氣管胸膜瘺臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(9):2089-2090.

[5] 汪志海,孫曉雁,郭明.全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的防治進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(4):380-384.

(收稿 2016-12-23)

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1077-8991(2017)05-0050-02