胡志民 劉金霞

河南濮陽市人民醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)病理科 濮陽 457000

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床分析

胡志民1)劉金霞2)

河南濮陽市人民醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)病理科 濮陽 457000

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣與常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷的效果。方法 選取2016-01—2016-12間收治的60例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為2組,各30例。對照組采用常規(guī)顳頂瓣或聯(lián)合開顱手術(shù)，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)。比較2組的臨床效果。結(jié)果 觀察組患者預(yù)后良好率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可提高顱腦損傷患者的治療效果。

顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣；預(yù)后

重型顱腦創(chuàng)傷常合并嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹，繼而發(fā)生惡性顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦疝形成，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。及時充分降低顱壓以促進(jìn)腦脊液通暢回流，解除外側(cè)裂靜脈受壓是提高治療成功的關(guān)鍵。近年來我院對收治的60例重型顱腦損傷患者分別采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，并對療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016-01—2016-12間收治的60例重型顱腦創(chuàng)傷患者，格拉斯哥昏迷評分(GCS)均≤8分[2]?；颊呔鶡o嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變、感染性疾病及休克等。隨機(jī)分為2組，各30例。觀察組：男18例,女12例；年齡(37.5±19.8)歲。損傷原因：交通事故傷18例，高處墜落8例，跌倒4例，術(shù)前出現(xiàn)腦疝16例。外傷部位：顳頂腦挫裂傷12例，雙側(cè)廣泛腦挫裂傷8例，硬膜外血腫6例，顱內(nèi)血腫合并硬膜下血腫4例。合并傷：肺部傷26例，腹部臟器傷4例。對照組：男20例，女10例；年齡(37.4±20.3)歲。損傷原因：交通事故傷15例，高處墜落10例，跌倒5例，術(shù)前出現(xiàn)腦疝15例。外傷部位：顳頂腦挫裂傷11例，雙側(cè)廣泛腦挫裂傷9例，硬膜外血腫7例，顱內(nèi)血腫合并硬膜下血腫3例。合并傷：肺部傷25例，腹部臟器傷5例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署治療知情同意書，且性別、年齡、損傷原因、外傷部位、合并傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后在暢通氣道和支持呼吸、循環(huán)功能后進(jìn)行傷情精確評估。優(yōu)先處理致命損傷，一旦達(dá)到手術(shù)指征即進(jìn)行手術(shù)。對照組采用常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)：全麻，取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，充分暴露術(shù)區(qū)，消毒、鋪巾。根據(jù)血腫部位采用單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓術(shù)，形成約6 cm×8 cm骨窗。清除顱內(nèi)血腫，硬膜減張間斷縫合，去除骨瓣。術(shù)后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：(1)全麻，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，暴露術(shù)區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾。做額、顳、頂大弧形切口，始于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處，與上矢狀竇平行向后切達(dá)頂結(jié)節(jié)，再弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，耳屏前1 cm直達(dá)顴弓，形成肌皮瓣，暴露額顳頂區(qū)。(2)在裸露的顱骨上形成約12 cm×15 cm骨窗，向外骨瓣至顳側(cè)，前至額極，下界至髂弓，蝶骨棘向深部咬除，將顳窩及蝶骨平臺顯露，骨窗下緣接近顱中窩底。(3)先在顳區(qū)底部靠近中顱窩底部橫行切開硬膜，迅速從顳前部行“T”字形擴(kuò)大切開，暴露前顱窩、中顱窩、額葉、顳葉，徹底清除腦內(nèi)血腫。(4)骨窗邊緣四周懸吊硬膜，用自體筋膜或腦膜代用品擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜。(5)去除骨瓣，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 療效評價 術(shù)后3個月，運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)法評估近期療效。1分：死亡。2分：植物狀態(tài)。3～4分：嚴(yán)重殘疾(神志清醒但伴有殘疾)。5～6分：中度殘疾(殘疾但可獨立生活)。7～8分：恢復(fù)良好，有輕微的神經(jīng)功能或認(rèn)知障礙，但能恢復(fù)正常生活。以中度殘疾率和恢復(fù)良好率之和計算為預(yù)后良好率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪3個月，末次隨訪顯示觀察組患者預(yù)后良好率(50.0%)明顯高于對照組(23.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者預(yù)后良好率[n(%)]

3 討論

常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)是根據(jù)血腫的部位局部開骨窗治療，骨窗面積偏小，術(shù)中不能充分清除壞死腦組織及血腫，內(nèi)外減壓不充分，術(shù)后腦組織易發(fā)生缺血、再灌注損傷、腦組織嵌頓等情況，繼而產(chǎn)生彌漫性腦腫脹，終極性惡性循環(huán)，影響患者的恢復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)有以下優(yōu)越性：(1)骨瓣大，范圍較常規(guī)顳頂骨瓣廣泛，減壓充分，有利于病灶清除和促進(jìn)腦疝回納。(2)術(shù)中視野較常規(guī)骨窗開闊，利于操作，能充分清除較深部位血腫和止血，可以避免遺漏原發(fā)傷灶。(3)超低位骨窗，能充分顯顱底病變，利于切除病灶，形成內(nèi)減壓趨勢，改善基底池的腦脊液循環(huán)，減輕腦干壓迫及繼發(fā)性病理生理損害。本文結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪3個月，實施標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣開顱術(shù)觀察組患者的預(yù)后良好率明顯高于實施常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的對照組患者，效果肯定。但由于隨訪時間短，對2種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果須進(jìn)一步觀察。此外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓開顱創(chuàng)傷大，遺留骨缺損的范圍大，故不能因為追求充分減壓而濫用，應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇[3]。

[1] 劉佰運(yùn).規(guī)范開展大骨瓣開顱手術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(4):336-337.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-神經(jīng)外科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:27-30.

[3] 施恒軍.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療65例重型顱腦損傷的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(23):4854-4855.

(收稿 2017-05-03)

R651.1+5

B

1077-8991(2017)05-0045-02