王永安

河南新密市骨科醫(yī)院骨二科 新密 452370

改良外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中遠(yuǎn)段骨折效果觀察

王永安

河南新密市骨科醫(yī)院骨二科 新密 452370

目的 觀察改良外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中遠(yuǎn)段骨折的效果。方法 將88例肱骨干中遠(yuǎn)段骨折患者隨機(jī)分為2組，各44例。均實(shí)施切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。對照組采取前外側(cè)入路，觀察組應(yīng)用改良外側(cè)入路。比較2組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間與術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中無橈神經(jīng)損傷，對照組術(shù)中發(fā)生6例橈神經(jīng)損傷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)屈曲度及肘關(guān)節(jié)伸直度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中遠(yuǎn)段骨折，創(chuàng)傷小，且可減少橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，安全性高。

肱骨干中遠(yuǎn)段骨折；改良外側(cè)入路；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定

肱骨骨折常見于肱骨干中遠(yuǎn)段，多由直接、間接及旋轉(zhuǎn)暴力所致[1]。雖然保守治療具有較好的效果，但易引起畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著內(nèi)植入設(shè)計(jì)與內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，鋼板內(nèi)固定治療肱骨骨折具有術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)效果好等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但對選取何種手術(shù)入路仍存在爭議[3]。2014-07—2015-08間，我們對88例接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的肱骨干中遠(yuǎn)段骨折患者，分別實(shí)施改良外側(cè)入路與傳統(tǒng)前外側(cè)入路施術(shù)，現(xiàn)對效果進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組88例患者術(shù)前均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查明確診斷。為單側(cè)閉合性、新鮮骨折。骨折前患側(cè)肢體功能及肘關(guān)節(jié)功能正常。于骨折7 d接受手術(shù)。排除病理性骨折、伴有遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、肱骨近端骨折及合并重要神經(jīng)血管損傷和顱腦損傷的患者。隨機(jī)分為2組，每組44例。觀察組中，男28例，女16例；年齡20～60歲，平均42.43歲。粉碎性骨折27例，單純性骨折17例。對照組中，男29例，女15例；年齡22～61歲，平均41.96歲。粉碎性骨折26例，單純性骨折18例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行改良外側(cè)入路：全麻，取俯臥位，外展患肢。取患臂后外側(cè)15～18 cm縱行切口。切開深筋膜，沿鷹嘴尖與肱骨外上髁連線中點(diǎn)將切口向遠(yuǎn)端延長至肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。外側(cè)肌間隔后4 cm處為切口近端。自切口中點(diǎn)，分離至外側(cè)肌間隔，將肱三頭肌筋膜縱行切開，經(jīng)肌間隔將其剝離。經(jīng)肘肌外側(cè)緣將筋膜切開約4 cm，切口延伸至肱骨外上髁。將三頭肌與肘肌相連筋膜牽開，直視下保護(hù)并牽開前臂外側(cè)皮神經(jīng)。向內(nèi)側(cè)牽開肱三頭肌，顯露肱骨干后方。清理骨折端復(fù)位骨折。肱骨后方放置塑形后的肱骨鎖定鋼板，并采用皮質(zhì)固定。對橈神經(jīng)損傷者，探查橈神經(jīng)走形，予以清理、修復(fù)。對照組采取前外側(cè)入路：全麻，取仰臥位，上肢外展。三角肌前緣為切口近端，沿肱二頭肌外側(cè)延長。切開皮膚、皮下及深筋膜，游離內(nèi)外側(cè)皮瓣。確認(rèn)肱橈肌與肱肌間隙，顯露并游離該間隙內(nèi)橈神經(jīng)?？v行切開肱肌至骨膜，行骨膜下剝離，顯骨折端。清理骨折端后復(fù)位。其余步驟同改良外側(cè)入路。

1.3 評價指標(biāo) 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中橈神經(jīng)損傷情況。隨訪1 a，比較2組骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)屈曲度及肘關(guān)節(jié)伸直度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 對照組術(shù)中發(fā)生橈神經(jīng)損傷6例(13.64%),觀察組未發(fā)生橈神經(jīng)損傷;觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組。2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 恢復(fù)情況 術(shù)后均隨訪1 a，2組各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組恢復(fù)術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

肱骨干骨折常用的治療方式有微創(chuàng)鋼板固定、髓內(nèi)釘系統(tǒng)、外固定支架及鋼板內(nèi)固定等。其中鋼板內(nèi)固定手術(shù)因操作簡單而成為基層醫(yī)院的首選術(shù)式。該手術(shù)有多種入路，應(yīng)根據(jù)骨折類型、是否有軟組織損傷、是否涉及關(guān)節(jié)面及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣加以選取[4-5]。

前外側(cè)入路是傳統(tǒng)的手術(shù)入路，在肱骨前外側(cè)放置鋼板和暴露橈神經(jīng)。由于橈神經(jīng)緊貼骨膜，且斜跨于肱骨中下段骨質(zhì)，術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。加之橈神經(jīng)斜跨鋼板，與鋼板發(fā)生摩擦，故可引起粘連。另外，肱骨中遠(yuǎn)段外側(cè)缺乏規(guī)則的解剖形狀，無法保持骨折固定環(huán)境穩(wěn)定，因而鋼板難以貼合骨面，塑形效果欠佳[6]。后正中入路直接到達(dá)肱骨后方，骨折復(fù)位后放置鋼板，可顯著減少手術(shù)時間，且符合生物力學(xué)原理，促進(jìn)早期功能鍛煉。但易增加術(shù)中出血量，引起粘連、瘢痕[7]。改良外側(cè)入路是通過將外側(cè)肌與肱三頭肌間隙分離，達(dá)到暴露骨折端的目的。其優(yōu)勢為：(1)后方直接顯露肱骨干中遠(yuǎn)段骨折端，將鋼板置于后方進(jìn)行骨折固定，符合生物力學(xué)原理，有助于早期鍛煉肘關(guān)節(jié)功能。(2)由于肱骨干后方顯露距離較長，在松解近端橈神經(jīng)與肱三頭肌外側(cè)牽開后，能夠較好地顯露長肱骨干，有利于解剖復(fù)位及在固定鋼板過程中避免牽拉損傷橈神經(jīng)[8]。(3)該入路通過將橈神經(jīng)與外側(cè)肌間隔間隙分離，實(shí)現(xiàn)顯露肱骨中遠(yuǎn)段骨折。分離后橈神經(jīng)自然縮至后方，可避免損傷橈神經(jīng)血供，起到保護(hù)橈神經(jīng)的作用。本文觀察組術(shù)中未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，手術(shù)時間與術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，而且2組患者術(shù)后均恢復(fù)良好。提示改良前入路手術(shù)在保證療效的前提下，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕或避免橈神經(jīng)損傷，有利于促進(jìn)肘關(guān)節(jié)早期鍛煉和功能恢復(fù)。

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(收稿 2017-02-11)

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