石徐+瞿華+崔鳳+康書朝+葉斌+杜芳+楊勇

[摘要] 目的 研究3D重建技術在CT導向下肺部穿刺活檢的臨床應用。 方法 將40例肺部直徑小于3 cm 結節(jié)患者按照常規(guī)方法和采用Siemens 16層CT 3D 重建技術引導穿刺方法隨機分為A組和B組。兩組患者均在同一臺CT機，同一名穿刺醫(yī)生和技師配合完成。根據穿刺時間、穿刺針調整次數和并發(fā)癥等方面對兩組結果進行分析。結果 兩組患者均在CT的引導下順利穿刺病灶，B組在穿刺時間、平均調針次數、術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于A組。 結論 3D重建技術在CT引導下經皮肺穿刺與常規(guī)方法相比，穿刺定位更準確，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞] 3D重建；CT引導；穿刺；定位

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0109-03

[Abstract] Objective To study the clinical application of 3D reconstruction technique in CT-guided needle biopsy of lung. Methods 40 patients with the nodules of diameter less than 3 cm in the lungs were randomly divided into two groups according to the conventional method in group A and needle biopsy guided by Siemens 16-slice CT reconstruction technique in group B. The same CT machine， and the same doctor and technician operating the biopsy were applied to the two groups of patients. The results of needle biopsy were analyzed in both groups according to the puncture time， the number of puncture needle adjustment， complications and other aspects. Results Both groups were successfully given the puncture to the lesion by CT guidance. The puncture time， the average number of puncture needle adjustment， and postoperative complications in group B were all better than those in group A. Conclusion Compared with the conventional method， 3D reconstruction method in CT-guided percutaneous lung puncture is more accurate in positioning and the complications are less， which has a higher clinical application value.

[Key words] CD reconstruction；CT-guided；Needle puncture；Positioning

3D重建技術CT引導下經皮肺穿刺是肺部疾病的一種重要的方法，是指在CT掃描定位的協助下，通過體外的穿刺針或活檢槍對肺內病灶進行負壓吸引或切割活檢，取得病灶組織后送病理檢查來進行診斷和鑒別診斷的一種重要手段[1]。CT引導下經皮肺穿刺作為CT介入放射學的重要方法，明顯提高穿刺的成功性，減少掃描的次數，減少穿刺時間，并且使并發(fā)癥明顯減低[2]。本文選取2013年7月～2016年7月間我院肺部占位性病變40例患者在CT引導和3D重建技術的幫助下成功穿刺，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2016年7月間我院肺部占位性病變患者40例通過3D重建技術在CT引導下穿刺成功作為研究對象。A組患者20例，男13例，女7例，平均年齡55歲。B組患者20例，男15例，女5例，平均年齡57歲。所有患者經以往CT檢查證實肺內均有直徑小于3 cm 腫塊，其中A組單發(fā)結節(jié)16例，多發(fā)4例。B組單發(fā)結節(jié)14例，多發(fā)6例。臨床經痰細胞或纖維支氣管鏡等檢查均未能明確診斷。病灶直徑最大3 cm，最小0.9 cm。

1.2 常規(guī)術前準備

常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，術前談話并簽署知情同意書。排除有嚴重心肺功能不全、嚴重肺大泡、肺動脈高壓、血管畸形及不能配合檢查者[3-4]。

1.3 方法

兩組患者均采用Siemens 16層CT掃描定位。采用17G×11.8 cm同軸活檢針和18G×15 cm全自動穿刺活檢槍。根據病灶部位囑咐患者俯臥或仰臥，平靜呼吸。采用自制回形針定位器（5根拉直的回形針相隔1 cm用膠帶固定）貼于擬穿刺部位行CT定位像掃描，結合以往膠片在以病灶為中心上下5 cm設定掃描范圍[5-6]。管電壓120 kV，管電流50 mAs，探測器準直寬度16×0.75 mm，掃描層厚1 mm，間距1 mm。結合定位器與機器紅外光標確定體表最佳穿刺點，避開大血管、神經及主要臟器，選擇最佳的進針角度、路徑。在穿刺點周圍常規(guī)消毒，鋪無菌巾，局部麻醉[7]。A組囑患者屏氣進針至一定深度，掃描CT觀察穿刺針進針位置，在常規(guī)2D圖像上觀察穿刺針與結節(jié)的左右關系，上下翻動圖像了解針與結節(jié)的上下關系，然后調整針的方向和角度，再掃描CT觀察穿刺針與結節(jié)鄰近關系，如此反復，直到穿刺成功，取得樣本[8-9]。B組囑患者屏氣進針至一定深度，掃描CT觀察穿刺針進針位置。將掃描后的圖像導入3D重建軟件，在3D軟件的顯示下觀察穿刺針與結節(jié)上下、左右、前后的關系。然后調整針的方向和角度，再掃描CT觀察穿刺針與結節(jié)鄰近關系，如此反復，直到穿刺成功，取到樣本。兩組患者術后常規(guī)全肺CT掃描，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥，并追蹤觀察24 h。如出現少量氣胸，經吸氧后隨時觀察，大量氣胸應通知臨床醫(yī)生緊急處理。對有并發(fā)咯血現象的發(fā)生，應及時止血治療并臥床休息[10-11]。

1.4統計學方法

將數據輸入統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利穿刺成功并取到病理標本。其中A組穿刺時間小于5 min的2例，5～10 min的12例，大于10 min的6例，平均調針次數4次，術后有并發(fā)癥的5例，其中少量氣胸4例（20%），少量咯血1例（5%）。B組穿刺時間小于5 min的4例，5～10 min的15例，大于10 min的1例，平均調針次數2次，術后有并發(fā)癥的2例，均為少量氣胸（10%），在平均調針次數和術后并發(fā)癥上B組患者均優(yōu)于A組。尤其對于穿刺路徑較長的病灶定位更加準確快捷，減少調針次數以及患者檢查時間，從而減少穿刺帶來的不適。兩組患者均未發(fā)生需緊急處理的氣胸、出血等并發(fā)癥。見表1。

3討論

CT導向下經皮肺活檢穿刺術方法簡單，易于操作，只要掌握好正確的穿刺方法、穿刺要點和注意事項，并發(fā)癥很少發(fā)生而且輕微，不失為一種安全有效的微創(chuàng)診斷技術。能對肺部占位性病變提供病理診斷，對需要手術的患者在術前有明確的診所，對不能手術的惡性腫瘤患者為其化療方案的選擇提供依據[12-13]。3D重建技術，在穿刺時間、調整次數、術后并發(fā)癥等方面都比常規(guī)穿刺技術有優(yōu)勢。穿刺過程中取得成功的關鍵在于穿刺點的確定，穿刺前在CT掃描下選擇患者能容易耐受、相對固定的體位，充分考慮患者臥位的舒適度以及醫(yī)生操作的便利性。這就要求醫(yī)生在穿刺前仔細研究患者以往的CT片，觀察病灶位置，準確測定皮膚和胸膜、胸膜和腫塊距離以及病灶同周圍組織結構的關系，特別是同肺門大血管和縱隔結構的關系，盡量避開血管、神經、心臟等危險區(qū)域[14-15]。訓練患者掃描時平靜呼吸屏氣，且能較好的依據圖像確定距離皮膚最近的位置。準確計算進針角度和深度，確保進針準確性，囑患者屏住呼吸后快速進針，減少肺活動中的損傷，尤其是在穿刺針過胸膜的時候切記快速準確，盡量避免針尖在胸膜處附近停留，不可完全拔出后多次穿刺，減少氣胸發(fā)生。進針后行CT掃描確定穿刺針進入病灶，標本采集要充分[16-17]。經皮穿刺肺活檢的并發(fā)癥時有發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率的高低與下列因素關系較大：①穿刺調針的次數；②穿刺路徑的選擇；③病灶與周圍組織間的鄰近關系；④穿刺醫(yī)生的水平[18-19]。目前并發(fā)癥發(fā)病率較高的為氣胸，通常為少量氣胸，一般不需要臨床特殊處理，只需嚴加觀察即可。對有癥狀的大量氣胸病例，需要插管引流處理。少量咯血也是常見并發(fā)癥，臨床密切觀察即可，大咯血的患者需臨床醫(yī)生緊急處理[20]。

3D重建可以充分顯示結節(jié)與周邊組織的鄰近關系，盡可能地避開大血管、神經，減少患者的出血和神經刺激以及氣胸的發(fā)生。技師在定位操作中應熟練使用機器重建軟件，把掃描得到的橫斷位圖像迅速的導入重建軟件，雙擊MIP Thin 鍵可以調出MIP圖像厚度選項，一般圖像厚度選擇5～10 mm，然后單擊Hide Reference Lines調出圖像的十字定位線，可以把這個定位線旋轉到和穿刺針平行并重合?？梢悦鞔_地顯示穿刺針再往里面進針的路徑、方向，且可以準確測量需要進針的深度（圖A、B）。做穿刺時還有一個要點就是配合，Siemens 16層CT無CT透視功能，穿刺醫(yī)生要在操作間觀察圖像再到掃描間進行穿刺?？赡軙z忘/混淆看到的圖像，技師在操作機器的同時可以密切注意醫(yī)生容易疏漏的細節(jié)，適當提醒醫(yī)生穿刺針需要修正的方向、角度、距離等相關信息，提出建議供醫(yī)生參考，隨時向醫(yī)生提供穿刺的影像信息（如進針距離、出血和氣胸等情況）。操作機器和使用后處理軟件，一定要迅速、準確。CT引導穿刺是一項技能較強的工作，強調相互間的配合和協調，最好有專業(yè)的醫(yī)生、技師、護士配合才能提高穿刺的成功率，進一步減少穿刺時間，避免浪費時間[21-22]。

3D重建技術在穿刺中能夠幫助醫(yī)生在3D空間上三維立體顯示穿刺針和病灶的關系（圖B、C），彌補二維空間顯示的局限性，給醫(yī)生提供一定的幫助。在以后的工作中我們應該不斷探索新的穿刺技術，提高穿刺活檢的準確性，同時把握好穿刺的適應證，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，給臨床提供幫助。

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（收稿日期：2017-03-20）