程鵬+丁長青+劉近坤

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對老年患者前列腺電切術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的影響。 方法 選擇ASAⅡ～Ⅲ級、年齡大于65歲、前列腺電切術(shù)患者50例，隨機(jī)分為兩組，鹽酸右美托咪定組（D組）和生理鹽水對照組（C組），每組25例。兩組患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液后注入0.5%布比卡因2 mL，麻醉平面控制在T10水平。D組在15 min內(nèi)持續(xù)泵注右美托咪定1 μg/kg作為負(fù)荷劑量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入，C組以同樣速度泵注生理鹽水，兩組均在手術(shù)結(jié)束時停止泵注。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，記錄患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況。 結(jié)果 兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中灌洗量及術(shù)中輸液量上無明顯差異（P>0.05）；兩組患者麻醉前、腰麻后15 min、手術(shù)開始后30 min及手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、SpO2沒有明顯變化（P>0.05）；D組的HR在腰麻后15 min、手術(shù)開始后30 min明顯低于C組（P<0.05），同時這兩個時點D組HR明顯低于麻醉前（P<0.05）；D組術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度明顯低于C組（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)中使用右美托咪定可有效降低老年患者前列腺電切術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；右美托咪定；老年；寒戰(zhàn)

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）20-0097-04

[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine on chills during prostatectomy in the elderly patients. Methods A total of 50 patients with ASA level Ⅱ-Ⅲ and older than 65 years old undergoing prostatectomy were selected. They were randomly divided into two groups， dexmedetomidine hydrochloride group （Group D） and normal saline control group （group C）， with 25 patients in each group. Combined spinal and epidural anesthesia was selected for both groups of patients. When the cerebrospinal fluid was observed， the injection of 0.5% 2 mL bupivacaine was given， and the anesthesia plane was controlled at the level of T10. Group D was continuously given 1 μg/kg dexmedetomidine for 15 min via pump as a load dose， and the injection was maintained at a rate of 0.6 μg/（kg·h）. Group C was given normal saline via pump at the same rate. Both groups stopped the pump at the end of the procedure. Patients' vital signs were continuously monitored during the surgery， and chills during the surgery were recorded. Results There were no significant differences in age， body weight， operation time， intraoperative lavage volume and intraoperative transfusion volume between the two groups（P>0.05）； there were no significant changes in SBP， DBP and SpO2 in the two groups before anesthesia， 15 min after lumbar anesthesia， 30 min after surgery and at the end of the operation（P>0.05）； the HR in group D was significantly lower than that in group C at 15 min after spinal anesthesia and 30 min after operation （P<0.05）. At the same time， the HR in group D was significantly lower than that before anesthesia（P<0.05）； the incidence rate of chills and the degree of chills in group D were significantly lower than those in group C（P<0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine during the surgery can effectively reduce the incidence rate and severity of chills in elderly patients during prostatectomy.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Dexmedetomidine； Elderly； Chills

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）已成為良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，為了保持術(shù)野清晰，需要用大量的室溫液體持續(xù)沖洗，沖洗液帶走大量熱量，患者容易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)可以導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增多，增加心肺負(fù)擔(dān)，同時，寒戰(zhàn)時由于患者不能控制自己，可能會導(dǎo)致膀胱穿孔等并發(fā)癥，給患者造成不良的影響[1，2]。目前臨床上常用鹽酸哌替啶或曲馬多預(yù)防和治療，由于哌替啶有呼吸抑制作用，對老年患者即使少量應(yīng)用也可發(fā)生；曲馬多可發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，這些都限制了其應(yīng)用[3，4]。右美托咪定作為α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，是一個有潛力的麻醉輔助藥[5]。本研究擬觀察圍術(shù)期使用右美托咪定對老年前列腺電切術(shù)中預(yù)防寒戰(zhàn)的影響，以期對老年麻醉提供一新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月我院收治的ASAⅡ～Ⅲ級、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者50例，年齡>65歲。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無嚴(yán)重的呼吸道感染癥狀，無凝血功能障礙和血小板減少。隨機(jī)分為兩組，即右美托咪定組（D組）及生理鹽水對照組（C組），每組25例。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。前列腺增生均由彩超、CT或MRI診斷，并結(jié)合PSA排除前列腺惡性病變，均符合國內(nèi)最新版《良性前列腺增生診斷治療指南》[6]中規(guī)定的診治標(biāo)準(zhǔn)，且美國麻醉師協(xié)會（ASA）評級為ASAⅡ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；腰麻麻醉禁忌證；嚴(yán)重心腦及肝腎疾病、惡性腫瘤者。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)開放靜脈，并用平衡液補充生理需要量。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，建立SBP、DBP、HR、SpO2的監(jiān)測。在側(cè)臥位下選擇L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后采用針內(nèi)針方法置入腰麻針，見腦脊液后注入0.5%布比卡因2 mL（規(guī)格5 mL：37.5 mg，國藥準(zhǔn)字H20056442，上海朝暉藥業(yè)有限公司）約1 min注射完畢。拔除腰麻針，并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。平臥后調(diào)整麻醉平面在T10水平，面罩吸氧。然后D組在15 min內(nèi)持續(xù)泵注右美托咪定（規(guī)格2 mL：200 μg，國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1 μg/kg作為負(fù)荷劑量，然后以0.6 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵注，C組以同樣的速度泵注生理鹽水（規(guī)格200 mL：2.25 g，國藥準(zhǔn)字H13023201，石家莊四藥有限公司），兩組均在手術(shù)結(jié)束時停止泵注，手術(shù)均由同一位泌尿外科醫(yī)師完成。手術(shù)室環(huán)境溫度控制在24℃，術(shù)中輸液根據(jù)累計損失量、生理需要量及出血量補充平衡液（規(guī)格500 mL，國藥準(zhǔn)字H20044961，石家莊四藥有限公司）和琥珀酰明膠注射液（規(guī)格500 mL：20 g，國藥準(zhǔn)字H20041992，吉林省長源藥業(yè)有限公司），晶膠比例為2∶1。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測由另一名不知分組情況的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，分別于麻醉前、腰麻后15 min、手術(shù)開始后30 min及手術(shù)結(jié)束時記錄患者的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況，寒戰(zhàn)程度及分級參照Wrench分級[1]，0級：無寒戰(zhàn)；1級：豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周紫紺，但無肌顫；2級：僅1組肌群肌顫；3級：1組以上肌群肌顫；4級：全身肌顫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料均采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者均在腰硬聯(lián)合下完成手術(shù)，兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中灌洗量及術(shù)中輸液量上無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化的比較

兩組患者麻醉前、腰麻后15 min、手術(shù)開始后30 min及手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、SpO2沒有明顯變化（P>0.05）；D組的HR在腰麻后15 min、手術(shù)開始后30 min明顯低于C組（P<0.05），同時這兩個時點D組HR明顯低于麻醉前（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較

D組術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度明顯低于C組（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生惡心、嘔吐及呼吸抑制情況（SpO2<90%），D組患者均能安靜入睡，但呼之能應(yīng)。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為高齡老年患者前列腺疾病常用的手術(shù)方式。在切除過程中由于創(chuàng)面出血，影響視野，因此需要使用大量的沖洗液灌洗，大量室溫灌洗液灌洗就會造成熱量損失；另一方面椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致阻滯區(qū)的血管擴(kuò)張，散熱增加，體溫下降[7-9]。同時區(qū)域阻滯后可降低寒戰(zhàn)的閾值，阻滯溫度感受器特別是冷的感受器信號向中樞傳送，中心溫度下降，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)抖但不感覺冷的矛盾現(xiàn)象。寒戰(zhàn)在全身麻醉及腰麻患者中發(fā)病率約為5%～65%和33%[10]。寒戰(zhàn)不僅導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重寒戰(zhàn)者可影響手術(shù)操作和術(shù)中監(jiān)測，甚至膀胱穿孔等并發(fā)癥，還可使機(jī)體氧耗增加，增加心肺負(fù)擔(dān)，對高血壓、冠心病患者極為不利。因此，圍術(shù)期防治寒戰(zhàn)的發(fā)生具有極其重要的意義[11]。

目前主要應(yīng)用理療及藥物治療寒戰(zhàn)。理療可用紅外線照射頭頸部和軀體，但因使用場地及環(huán)境限制而難以廣泛使用。哌替啶曾為治療術(shù)中寒戰(zhàn)常用藥物，但易受患者呼吸、意識及血流動力學(xué)影響而限制其廣泛使用[3，7]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抗寒戰(zhàn)等效應(yīng)[12]。本研究使用右美托咪定后術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于對照組，其機(jī)制是通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導(dǎo)；通過激動突觸后膜受體，右美托咪定抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降[6]，但是當(dāng)用量過大時，可引起血壓升高，心率減慢；通過抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的生成。因此右美托咪定抑制了大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低了寒戰(zhàn)的閾值；同時該藥具有鎮(zhèn)靜催眠作用，緩解患者緊張焦慮的情緒，從而減少了寒戰(zhàn)的發(fā)生[13]。

一項薈萃分析提示，右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，減少感覺阻滯時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的需要，鎮(zhèn)靜評分明顯提高。雖然右美托咪定輔助治療不影響平均動脈壓，但可降低心率，本研究中右美托咪定組心率相對也稍低，但其作為硬膜外麻醉中的佐劑安全及耐受性好。此外，右美托咪定起協(xié)同作用，并改善鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特征[14]?；加蠸teinert綜合征可由低溫、寒戰(zhàn)和機(jī)械或電刺激致肌肉強(qiáng)直性攣縮，特別是肌肉松弛劑和阿片樣物質(zhì)的過敏可使術(shù)后管理復(fù)雜化。右美托咪定無阿片樣物質(zhì)，可在此類患者中應(yīng)用[15]。

右美托咪定對于血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)具有雙向作用。一方面，其作用于中樞增加副交感神經(jīng)傳出，減少交感神經(jīng)輸出，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血壓和心率；另一方面作用于外周血管平滑肌上的α2b受體，收縮血管導(dǎo)致一過性高血壓病反射性降低心率。因此對于右美托咪定的臨床使用劑量不宜過大，尤其是負(fù)荷劑量[3]。右美托咪定最佳劑量仍在研究之中，多數(shù)報道的應(yīng)用劑量為（0.3～0.6）μg/kg[14-18]。有學(xué)者應(yīng)用0.5 μg/kg、0.3 μg/kg及0.2 μg/kg 3個劑量研究中，發(fā)現(xiàn)0.3 μg/kg對控制寒戰(zhàn)、適度的血流動力學(xué)和鎮(zhèn)靜有作用[3]。但多數(shù)研究認(rèn)為0.5 μg/kg是一種很好的佐劑，可以提供早期發(fā)覺的感覺和運動阻滯、足夠的鎮(zhèn)靜和延長的術(shù)后鎮(zhèn)痛，副作用最小[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定對于寒戰(zhàn)反應(yīng)有較好的控制作用。本研究麻醉后15 min和手術(shù)開始后30 min，右美托咪定組心率明顯低于對照組，可能是由于本研究中所用的劑量偏大引起，收縮壓和舒張壓的均數(shù)均高于對照組，但統(tǒng)計結(jié)果沒有差別，可能是由于樣本例數(shù)不足導(dǎo)致的，這也是本研究的不足之處。

總之，術(shù)中使用右美托咪定可有效降低老年患者前列腺電切術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

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（收稿日期：2017-05-12）