黃毅婷

[摘要] 目的 探討自體血液回輸技術在體外循環(huán)（CPB）心臟外科手術中的應用及效果。 方法 根據(jù)術中是否使用自體血液回輸，將100例擇期行CPB心臟手術患者，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組：從切皮至術畢全程采用自體血液回輸技術，對術中丟失的紅細胞進行洗滌、回輸；對照組：術中非肝素化期間所有失血、停機后管道與膜肺中余血直接丟棄。統(tǒng)計觀察組自體血液回輸?shù)牧?，比較兩組圍手術期RBC、FFP及PLT的輸注率、輸注量、輸血費用、術后異常出血發(fā)生率及兩組術前、術畢PT及TEG的變化。 結果 觀察組圍手術期RBC輸注率及輸注量均低于對照組，總輸血費用高于對照組（P<0.05）。術畢，觀察組PT、R值、κ值較對照組顯著延長，Alpha角較對照組變?。≒<0.05）；兩組術畢R值、κ值均較術前延長，Alpha角較術前變?。≒<0.05）；兩組圍手術期FFP、PLT輸注率及輸注量、術后異常出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 在體外循環(huán)心臟外科手術，中自體血液回輸技術可降低患者圍手術期異體RBC輸注，但也在一定程度上損傷機體凝血功能，同時增加輸血費用。

[關鍵詞] 自體血液回輸；體外循環(huán)；心臟外科

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）20-0009-04

[Abstract] Objective To investigate the application and effect of autologous blood transfusion technique in the cardiac surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）. Methods A total of 100 patients undergoing selective CPB cardiac surgery were randomly divided into observation group and control group according to whether autologous blood transfusion was applied， with 50 patients in each group. Observation group： autologous blood transfusion technology was applied during the whole course from skin incision to the end of surgery， and the intraoperative loss of red blood cells were washed and transfused； control group： the remaining blood in the tube and membrane lung were directly discarded after all blood loss and shut-down during the intraoperative non-heparinization period. The amount of autologous blood transfusion was observed and statistically analyzed. The infusion rate， infusion volume， transfusion cost of RBC， FFP and PLT during the perioperative period and the postoperative abnormal bleeding rate， as well as the changes of PT and TEG before and after the surgery were compared between the two groups. Results The infusion rate and infusion volume of RBC in the observation group during the perioperative period were both lower than those in the control group， and the total transfusion cost was higher than that in the control group（P<0.05）. The values of PT， R and κ in the observation group after the surgery were significantly longer than those in the control group， and Alpha angle was smaller than that in the control group（P<0.05）； the values of R and κ in both groups after the surgery were longer than those before the surgery， and the Alpha angle was smaller than that before the surgery （P<0.05）； there was no statistically significant difference in FFP， PLT infusion rate and infusion volume and the incidence rate of postoperative abnormal bleeding between the two groups （P>0.05）. Conclusion Autologous blood transfusion technique can reduce allogeneic RBC infusion during perioperative period in the cardiac surgery with cardiopulmonary bypass， but， to a certain extent， it also damages the body's coagulation function， while increases the blood transfusion costs.

[Key words] Autologous blood transfusion； Cardiopulmonary bypass （CPB）； Cardiac surgery

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）心臟手術因術程長、術式復雜，常需要使用大量血液制品[1]。但近年來我國血源日趨緊張，用血供需矛盾突出，無法滿足臨床需求；同時異體輸血所致的輸血反應及傳染性疾病感染也不容忽視。如何解決CPB心臟手術的用血需求是臨床亟待解決的問題。自體血液回輸技術是指將患者術中出血經(jīng)血液回收設備處理后再回輸至患者體內的一種輸血技術，該技術可有效彌補異體輸血的各種弊端，具有良好的推廣前景，但其在CPB心臟手術中的應用仍存在爭議[2-5]。本研究旨在探討自體血液回輸技術在CPB心臟手術中的應用及效果，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月廈門大學附屬心血管病醫(yī)院收治的擇期CPB心臟手術患者100例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：（1）血紅蛋白及凝血功能異常者；（2）合并感染白細胞明顯增高者；（3）合并惡性腫瘤或肝腎功能異常者。按照隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男26例，女24例；年齡30～61歲，平均（44.5±9.6）歲。觀察組中男30例，女20例；年齡35～58歲，平均（46.3±10.1）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏（P）、血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓（BP）及中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導采用咪達唑侖0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.6 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管呼吸機輔助呼吸，調整呼吸參數(shù)至維持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、咪達唑侖、順式阿曲庫銨、舒芬太尼持續(xù)泵注，復合吸入七氟醚。術前及術畢常規(guī)行食道超聲監(jiān)測。體外循環(huán)預沖液為無血預充，晶體與膠體的比例為1∶0.5。

1.2.2 觀察組 CPB術中采用Haemonetics Corporation的Cell Saver 5+自體血液回輸機進行自體血液回輸。術前配制含肝素抗凝劑（1000 mL生理鹽水加入肝素200 mg），自手術切皮開始后利用負壓吸引裝置回收術中血液到儲血罐內與肝素鹽水混合，去除儲血罐內抗凝血多余肝素和部分組織碎片等，當儲血罐內血液達到800 mL時，對回收紅細胞進行自動化洗滌，之后將濃縮紅細胞泵入集血袋內，待停機后回輸至患者體內，若自體血液回輸完畢后患者HB仍<80 g/L，則給予異體血液輸注。

1.2.3 對照組 非肝素化期間，手術部位失血不回收，并將停機后管道與膜肺中余血直接丟棄，圍手術期內若患者HB<80 g/L則給予異體血液輸注。

1.3 觀察指標

（1）觀察組自體血液回輸?shù)牧考爱愺w輸血情況：比較兩組患者圍手術期異體血液輸注情況，包括紅細胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）及血小板（PLT）的輸注率及輸注量；（2）凝血指標：比較兩組患者術前、術畢凝血酶時間（PT）及血栓彈力圖（TEG）中R值、κ值、Alpha角的變化；（3）輸血費用：比較兩組患者圍手術期輸血費用，總輸血費用=自體輸血費用+異體輸血費用；（4）術后異常出血：比較兩組患者術后異常出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期異體輸血情況比較

觀察組自體血回輸?shù)臐饪s紅細胞量為250～980 mL，平均（450.5±89.2）mL。觀察組圍手術期RBC輸注率及輸注量均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組圍手術期FFP、PLT輸注率及輸注量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者圍手術期凝血指標比較

術前，兩組PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術畢及術后24 h，觀察組PT較對照組顯著延長（P<0.05）。TEG分析顯示，術畢時兩組患者R值、κ值均較術前延長，Alpha角較術前變?。≒<0.05）；術畢，觀察組R值、κ值較對照組延長，Alpha角較對照組變?。≒<0.05），見表2。

2.3兩組患者輸血費用和住院費用比較

觀察組總輸血費用顯著高于對照組（P<0.05）（表4）。

2.4 術后異常出血

觀察組術后異常出血發(fā)生率為8.0%（4/50），對照組異常出血發(fā)生率為6.0%（3/50），兩組術后異常出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組圍手術期RBC輸注率及輸注量均顯著低于對照組（P<0.05），提示采用自體血液回輸技術對CPB心臟手術患者進行輸血具有良好的效果，與相關[6-7]研究結論一致。CPB心臟外科手術屬于非生理性機械循環(huán)手術，術中高應切力、抗凝劑使用及組織缺血/再灌注損傷等因素均可啟動并加重出血，故圍手術期需要大量應用血制品。異體RBC輸注可能會引發(fā)術后低心排綜合征，增加CPB心臟手術患者圍手術期死亡率[8-10]。停止CPB后，留存在機器內的血液約500～800 mL，但這些剩余機余血含有大量肝素、破碎細胞及游離血紅蛋白，若直接回輸極易引起出血[11]。對于這部分血液，有些人主張超濾后回輸至患者體內，有些人主張采用血液回收機洗滌后回輸患者體內。自體血液回輸技術可有效回收術野和剩余機血，并通過過濾、離心、洗滌等步驟清除掉回收血中的抗凝劑、游離血紅蛋白及大部分水分，回收所得的濃縮紅細胞壓積可達到50%以上，大大提高紅細胞的血液攜氧能力[12-13]。因此，采用自體血液回輸技術對CPB心臟手術患者進行輸血具有良好的可行性。有報道顯示，術畢將血液回收機器帶入ICU對患者術后胸腔引流液進行洗滌回輸，可進一步節(jié)約血資源，這有待今后進一步的研究。

本研究結果顯示，術畢時觀察組PT、血栓彈力圖R值、k值均顯著高于對照組（P<0.05），與Murphy GJ等[14]、倪宏云等[15]研究一致，提示采用自體血液回輸技術對CPB心臟手術患者進行輸血可能在一定程度上對機體凝血功能造成影響。究其原因可能與回輸血液中仍殘留少數(shù)肝素有關。體外循環(huán)機器殘余的血中，含有大量肝素，其次，自體血液回收機也是采用肝素抗凝。即便采用5倍量的生理鹽水進行洗滌，仍無法將肝素完全洗凈。殘余的肝素會影響機體的血小板功能。其次，自體血液回輸技術洗滌出來的血為濃縮紅細胞，血中的PLT和凝血因子及蛋白均被洗滌液帶走，也可導致稀釋性凝血障礙。有報道顯示，自體血液回收機可采用枸櫞酸抗凝以改善肝素殘余的發(fā)生，但枸櫞酸亦有可能導致低鈣血癥及乳酸增加，因此這有待今后進一步的研究。在統(tǒng)計患者術后異常出血時發(fā)現(xiàn)，兩組術后異常出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示采用自體血液回輸技術對CPB心臟手術患者進行自體血液回輸雖會導致一定程度的凝血功能損傷，但并不引起不良出血事件的發(fā)生。此外，本研究結果顯示觀察組總輸血費用顯著高于對照組（P<0.05），我國居高不下的自體血液回輸耗材價格是導致自體血液回輸費用較高的主要因素。考慮到血資源越來越緊缺，采用自體血液回輸不失為一種解決血資源匱乏的方法。

綜上所述，采用自體血液回輸技術可降低CPB心臟手術患者圍手術期異體RBC輸注，但也在一定程度上損傷機體凝血功能，同時增加輸血費用。

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（收稿日期：2017-05-06）