汪清華，袁 杰，胡廣平，唐久陽(yáng)，賴俊成

氨甲環(huán)酸圍手術(shù)期小劑量給藥對(duì)非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量影響的臨床觀察

汪清華，袁 杰，胡廣平，唐久陽(yáng)，賴俊成

目的 探討小劑量氨甲環(huán)酸注射液對(duì)非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者失血量的臨床效果。方法 本研究以2014年1月～2015年12月深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院收治的行單側(cè)非骨水泥THA的患者62例為研究對(duì)象。根據(jù)患者就診順序并結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法，將受試者隨機(jī)分為觀察組(n=31)與對(duì)照組(n=31)。觀察組在術(shù)前及術(shù)后分別給予氨甲環(huán)酸注射劑10mg/kg，對(duì)照組僅給予0.9%氯化鈉注射液。研究者比較兩組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后3d內(nèi)的出血量、絕對(duì)失血量、隱性失血量以及術(shù)后第3天的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、出血時(shí)間及活化的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。結(jié)果 觀察組術(shù)中的出血量、術(shù)后3d內(nèi)的出血量、手術(shù)隱性失血量及手術(shù)絕對(duì)失血量分別為(297.64±65.52)g、(179.45±40.47)g、(136.83±46.49)g、(625.26±106.08)g,均顯著低于對(duì)照組的(357.55±65.41)g、(221.47±47.30)g、(194.26±33.10)g、(714.75±89.72)g(P<0.05)；術(shù)后第3天，觀察組的血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容分別為(92.54±12.66)g/L和(0.26±0.01)%，顯著高于對(duì)照組的(82.26±11.57)g/L和(0.23±0.02)%(P<0.05)；兩組術(shù)后的平均住院時(shí)間分別為(16.48±3.23)d，和(15.84±2.91)d，均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥的發(fā)生(P>0.05)。結(jié)論 氨甲環(huán)酸注射劑圍手術(shù)期小劑量給藥可顯著減少非骨水泥THA后患者的失血量且不增加血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

髖關(guān)節(jié)置換； 氨甲環(huán)酸； 骨水泥； 失血量

近年來(lái)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已成為骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的一種重要的治療手段。然而，THA術(shù)中及術(shù)后的失血量較大，部分病例甚至需要輸血治療，極易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，導(dǎo)致血液系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等各種并發(fā)癥[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，氨甲環(huán)酸作為一種有效的抗纖溶的止血藥廣泛用于減少外科手術(shù)(心臟手術(shù)、扁桃體切除術(shù)及前列腺手術(shù)等)的出血量。然而，氨甲環(huán)酸能否減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的出血量的結(jié)論仍不一致[3-5]。此外氨甲環(huán)酸術(shù)前術(shù)后聯(lián)合給藥的劑量范圍及其減少非骨水泥THA術(shù)失血量鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)62例單側(cè)非骨水泥THA進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，觀察氨甲環(huán)酸注射液對(duì)減少非骨水泥THA失血量的臨床效果，為臨床在此類患者中應(yīng)用氨甲環(huán)酸提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

本研究以2014年1月～2015年12月入院的擬行單側(cè)非骨水泥THA的患者62例為研究對(duì)象，按照其就診順序并結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對(duì)照組。其中觀察組31例:男性20例，女性11例，平均年齡53.63歲。對(duì)照組31例：男性21例，女性10例；平均年齡55.12歲。兩組患者的一般資料及凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

注：本項(xiàng)目的樣本量是根據(jù)以下公式計(jì)算，N=Z2×(P×(1-P))/E2；N：為樣本量；Z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%時(shí)，z=1.96，當(dāng)置信度為 90%時(shí)，z=1.64；E為誤差值；P為概率值。經(jīng)過(guò)計(jì)算，62個(gè)樣本是定量本研究的最小樣本量。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80周歲；研究前未進(jìn)行任何髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者；擬行單側(cè)非骨水泥THA的患者；了解整個(gè)研究過(guò)程并自愿參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過(guò)敏患者；腎功能不全患者；嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全無(wú)法耐受THA的患者；髖部尚有活動(dòng)性感染患者；因其他疾病導(dǎo)致患者不能下床活動(dòng)者；凝血功能異?；颊撸回氀颊?。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：受試者及其家屬簽署同意參與研究的同意書(shū)；依據(jù)臨床指南的相關(guān)原則充分保障受試者的治療安全；對(duì)患者診療記錄進(jìn)行保密，保護(hù)受試者的隱私權(quán)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況、凝血功能及手術(shù)時(shí)間的比較

2 方法

2.1 治療方法 觀察組在THA常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別于術(shù)前10min及術(shù)后3h給予氨甲環(huán)酸注射劑(商品名，貝瑞寧；重慶萊美藥業(yè)公司)10mg/kg；對(duì)照組在THA常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予同樣容量的0.9%氯化鈉注射液。THA常規(guī)治療包括：所有患者術(shù)前行髖關(guān)節(jié)CT檢查以明確關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、皮質(zhì)骨厚度及髖臼情況；麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉；術(shù)前30min及術(shù)后第1天分別給予抗生素頭孢唑林(華北制藥廠)2.0g，靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)后24h給予低分子肝素注射液(商品名，法安明；輝瑞制藥公司，5 000iu/支)，皮下注射，2次/d抗凝。

2.2 深靜脈血栓(DVP)的預(yù)防方法 術(shù)前對(duì)入組患者及其家屬進(jìn)行DVP防治相關(guān)內(nèi)容的健康教育，由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，15次/h。所有患者術(shù)后按其標(biāo)準(zhǔn)體重給予低分子肝素鈉注射液，皮下注射，2次/d?；颊咝g(shù)后X線片復(fù)查無(wú)異常，雙下肢肌力>3級(jí)且不伴有頭暈及貧血等臨床表現(xiàn)的患者可以在助行器輔助下下床活動(dòng)。入組患者術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢靜脈彩超。

2.3 失血量計(jì)算方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合手術(shù)實(shí)際情況計(jì)算手術(shù)出血量。術(shù)中出血量=術(shù)后負(fù)壓吸引器總重量-術(shù)前負(fù)壓吸引器總重量-術(shù)中沖洗液及紗布重量[6]；術(shù)后3d內(nèi)的出血量=手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第3天引流液的總重量[6]；絕對(duì)失血量=70kg×體重×Hct減少值/平均Hct，Hct減少值=術(shù)前Hct-術(shù)后Hct[6]；隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量[7]。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量，術(shù)后3d內(nèi)的出血量、絕對(duì)失血量，術(shù)后第3天的血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比積(Hct)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、出血時(shí)間(BE)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后第3天的凝血指標(biāo)、術(shù)中及術(shù)后的出血量比較

術(shù)后第3天，觀察組血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中的出血量、術(shù)后3d內(nèi)的出血量、手術(shù)隱性失血量及手術(shù)絕對(duì)失血量均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2 兩組術(shù)后平均住院時(shí)間及并發(fā)癥情況

對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間(16.5±3.2)d，觀察組術(shù)后平均住院時(shí)間(15.8±2.9)d，兩組平均住院時(shí)間相比無(wú)顯著性差異(P=0.37>0.05)。整個(gè)研究過(guò)程，兩組患者中均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)，術(shù)后第7天復(fù)查雙下肢彩超均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

表2 兩組術(shù)后第3天的凝血指標(biāo)、術(shù)中及術(shù)后的出血量比較

與對(duì)照組比較：aP<0.05

討 論

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于氨甲環(huán)酸用于THA的研究中氨甲環(huán)酸的給藥劑量、給藥時(shí)間、置換術(shù)應(yīng)用的假體有較大差別[6]。本研究采用術(shù)前及術(shù)后分別給予小劑量氨甲環(huán)酸注射液(10mg/kg)的給藥方案符合氨甲環(huán)酸的藥代動(dòng)力學(xué)特征，具有可靠的理論支持。由于骨水泥THA中的骨水泥具有一定的壓迫止血作用，因此出血量可能與非骨水泥THA不同，本文研究對(duì)象為非骨水泥THA患者，研究對(duì)象明確，最大可能地排除了不同THA手術(shù)假體對(duì)研究結(jié)果的影響。研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)中的出血量、術(shù)后3d內(nèi)的出血量、手術(shù)隱性失血量及手術(shù)絕對(duì)失血量均顯著低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后的平均住院時(shí)間、栓塞并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率均與對(duì)照組相當(dāng)。

氨甲環(huán)酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位強(qiáng)烈吸附，阻礙了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，此外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯，止血作用更加顯著[8-9]。本研究中，氨甲環(huán)酸注射劑組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及絕對(duì)失血量顯著低于對(duì)照組，血紅蛋白等指標(biāo)顯著高于對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)一步證明了氨甲環(huán)酸優(yōu)越的止血機(jī)制。由于氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖維蛋白分解而發(fā)揮止血作用，不影響血小板的數(shù)量及出血時(shí)間等衡量凝血功能的指標(biāo)，因此本研究中觀察組術(shù)后的出血時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等凝血功能指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。氨甲環(huán)酸減少THA圍手術(shù)期出血量的同時(shí)，理論上也有增加患者發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，這也是氨甲環(huán)酸應(yīng)用于THA患者的最大顧慮。然而氨甲環(huán)酸是否增加栓塞事件發(fā)生率的結(jié)論目前仍不一致[10-11]，多數(shù)研究認(rèn)為氨甲環(huán)酸不增加THA術(shù)后栓塞事件的發(fā)生。本研究術(shù)后兩組栓塞并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率相似的結(jié)果也表明非骨水泥THA患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少出血的同時(shí)并不增加栓塞事件，與文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]的結(jié)論相一致。因此，小劑量氨甲環(huán)酸用于THA圍手術(shù)期是有效而且安全的。氨甲環(huán)酸能否減少THA隱形失血的文獻(xiàn)結(jié)論目前仍存在爭(zhēng)議[14-15]，但本研究中觀察組的隱性失血顯著低于對(duì)照組的結(jié)果說(shuō)明，氨甲環(huán)酸注射液可降低THA后的隱性失血量。

本研究由于樣本量有限，此外各種失血量的計(jì)算方法目前缺乏權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，因此研究結(jié)果具有一定局限性，小劑量氨甲環(huán)酸注射劑應(yīng)用于非骨水泥THA患者的臨床效果仍需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，氨甲環(huán)酸注射劑能夠顯著減少非骨水泥THA的顯性失血及隱性失血，同時(shí)并不增加栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的治療手段，值得臨床借鑒使用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Effect of small doses of tranexamic acid on blood loss in perioperative period in cementless total hip arthroplasty patients

WANGQing-hua,YUANJie,HUGuang-ping,TANGJiu-yang,LAIJun-cheng
(Longhua District People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518100,China)

Objective To investigate the clinical effect of small dose of tranexamic acid injection for cementless total hip arthroplasty in patients with blood loss. Methods In this study,62 unilateral bone cement THA patients from Jan. 2014 to Dec. 2015 in Longhua District People’s Hospital were as the research objects. The patients were divided into the observation group (n=31) and the control group (n=31),according to the order of the patients and the random number table method. The observation group was given tranexamic acid injection 10mg/kg,and the control group only

0.9% sodium chloride injection. The intraoperative bleeding,postoperative bleeding,absolute blood loss,the hidden blood loss and hemoglobin,hematocrit,platelet counts,bleeding time and activated partial thromboplastin time on the postoperative third day between the two groups were compared. Results The intraoperative bleeding,the amount of bleeding,hidden blood loss,surgical absolute blood loss at the postoperative 3 d of the observation group were (297.64±65.52)g,(179.45±40.47)g,(136.83±46.49)g,(625.26±106.08)g,respectively,significantly lower than those in the control group (357.55±65.41)g,(221.47±47.30)g,(194.26±33.10)g,(714.75±89.72)g (P<0.05). On the third day after operation,the hemoglobin concentration and hematocrit in the observation group were (92.54±12.66)g/L and (0.26±0.01)%,significantly higher than those in the control group of (82.26±11.57)g/L and (0.23±0.02)% (P<0.05). The average length of hospital stay in the two groups was (16.48±3.23)d and (15.84±2.91)d,and no significant complication occurred after surgery (P>0.05). Conclusion Small doses of tranexamic acid injection during perioperative period can significantly reduce blood loss in patients without bone cement after THA,and do not increase the incidence of thromboembolic complications.

hip arthroplasty; tranexamic acid; bone cement; blood loss

518100 廣東，深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院

·短篇論著·

1009-4237(2017)06-0453-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.014

2016-04-27；

2016-06-24)