周家順，宋開芳，陶 磊，楊 頗

手術(shù)治療合并疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙

周家順，宋開芳，陶 磊，楊 頗

目的 探討采用手術(shù)治療合并疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙的臨床效果。方法 2011年1月～2014年12月貴陽市第四人民醫(yī)院采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療30例伴有疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者，男性20例，女性10例；年齡18～65歲，平均39.0歲。其中，23例輕中度疼痛患者行單純肘關(guān)節(jié)松解術(shù)；4例重度疼痛患者伴有肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位，術(shù)中在充分松解肘關(guān)節(jié)后復(fù)位肘關(guān)節(jié)；3例疼痛劇烈患者在行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)同時作真皮移植間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。24例使用了外固定支架輔助早期功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后隨訪時間12～18個月，平均14個月?；颊咧怅P(guān)節(jié)活動范圍和疼痛癥狀均得到明顯改善，其中2例極重度僵硬改善為中度僵硬，17例中度以上僵硬患者改善為輕度僵硬，其余11例輕度改善為無僵硬；改善率100%。6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余24例疼痛消失；疼痛緩解率100%。肘關(guān)節(jié)功能評定采用Mayo綜合評分，術(shù)前評分：優(yōu)0例，良6例，可12例，差12例；術(shù)后評分：優(yōu)20例，良6例，可4例；優(yōu)良率87%。術(shù)后和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )。傷口均一期愈合，針道口無感染、無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。結(jié)論 采用手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬能有效改善肘關(guān)節(jié)屈伸功能，同時對合并有陳舊性脫位或肘關(guān)節(jié)炎引起的疼痛也可獲得較好療效。

創(chuàng)傷； 肘關(guān)節(jié)； 疼痛； 功能障礙； 松解術(shù)

肘關(guān)節(jié)伸屈功能的作用主要是調(diào)節(jié)和穩(wěn)定手部及腕部的位置，以配合手盡可能地發(fā)揮功能。肘部創(chuàng)傷容易造成活動范圍受限和疼痛，使肘關(guān)節(jié)功能受限，進(jìn)而減小手部的可觸及范圍，增加肩部的運動負(fù)荷和勞損，影響工作及日常生活等。以往對于肘關(guān)節(jié)功能障礙主要采取一些非手術(shù)的物理治療和被動的功能鍛煉，效果大多不甚滿意。隨著工作生活水平及方式的變化，人們對肘關(guān)節(jié)功能的要求也日益提高，這也促使骨科醫(yī)師在該領(lǐng)域不斷探索和研究。近年來手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)功能障礙逐漸應(yīng)用于臨床，肘關(guān)節(jié)功能障礙的治療效果也取得了長足的進(jìn)步。2011年1月～2014年12月，筆者醫(yī)院采用肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療伴有疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者30例，取得了滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組肘關(guān)節(jié)僵硬合并疼痛患者共30例，男性20例，女性10例；年齡18歲～65歲，平均39.0歲。左側(cè)11例，右側(cè)19例。其中肱骨遠(yuǎn)端骨折15例，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征5例，向后孟氏骨折6例，肘關(guān)節(jié)脫位4例(手法復(fù)位后復(fù)發(fā)脫位)。影像學(xué)表現(xiàn)有明顯異位骨化者21例。肘關(guān)節(jié)僵硬程度按Morrey分類[1]：非常嚴(yán)重7例(屈伸范圍<30°)，嚴(yán)重17例(屈伸范圍30°～60°)，中度6例(屈伸范圍60°～90°)。疼痛程度：重度7例，中度15例，輕度8例。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[2]：疼痛45分，運動20分，穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分為100分；≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。評分結(jié)果為，優(yōu)0例，良6例，可12例，差12例。松解手術(shù)時間：23例輕中度疼痛患者手術(shù)時間與上次手術(shù)間隔6～12個月；4例合并肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位患者分別在傷后2～4個月手術(shù)；3例肘關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重疼痛劇烈的患者，原始損傷為肱骨遠(yuǎn)端骨折，均于傷后10年出現(xiàn)疼痛癥狀并入院手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肘關(guān)節(jié)僵硬診斷且伴有肘部疼痛，非手術(shù)治療無效的患者；(2)患者依從性好，能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉；(3)影像學(xué)顯示肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)基本存在，無明顯骨質(zhì)疏松的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肘關(guān)節(jié)僵硬但無疼痛的患者；(2)伴感染的患者；(3)有較嚴(yán)重的心腦血管疾病患者。

2 術(shù)前評估

術(shù)前充分了解原始損傷和手術(shù)史，掌握前一次手術(shù)尺神經(jīng)的處理情況；詳細(xì)體格檢查，了解局部皮膚軟組織和手術(shù)瘢痕情況；攝X線片及三維CT檢查了解異位骨化及骨性結(jié)構(gòu)情況，對肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞和骨量丟失嚴(yán)重的患者為手術(shù)禁忌，充分了解患者的入院訴求和依從性。

3 手術(shù)方法

患者臂叢麻醉或全身麻醉。取仰臥位，患側(cè)肩部墊高。無手術(shù)史患者一般取肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。外側(cè)切口近端從上臂外側(cè)肌間隙進(jìn)入，遠(yuǎn)端由橈側(cè)腕長、短伸肌、指總伸肌間隙進(jìn)入，緊貼肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨面進(jìn)入，清理橈骨頭窩、冠狀窩、冠狀突和橈骨頭的增生，前方的異位骨化和增生的關(guān)節(jié)囊，稍向后方剝離可清理鷹嘴外側(cè)緣。術(shù)中注意勿損傷橈神經(jīng)，保護(hù)好肘肌及外側(cè)副韌帶尺骨束(LUCL)。在內(nèi)側(cè)切口將尺神經(jīng)游離并保護(hù)后，經(jīng)內(nèi)側(cè)肌間隙可清理鷹嘴內(nèi)側(cè)緣即內(nèi)側(cè)副韌帶的后束和橫束、鷹嘴窩和后方的異位骨化和關(guān)節(jié)囊。注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的起點，充分松解后測試肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo(hù)。本組24例使用了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助早期功能鍛煉，4例肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性陳舊性脫位患者疼痛嚴(yán)重，肘關(guān)節(jié)僵硬極嚴(yán)重，在充分松解肘關(guān)節(jié)后術(shù)中直視下復(fù)位肘關(guān)節(jié)，重建外側(cè)副韌帶止點，并安裝外固定架輔助功能鍛煉；3例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者有10年外傷病史，疼痛嚴(yán)重，術(shù)中見肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨破壞磨損嚴(yán)重，遂在充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，清除肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨并用磨鉆打磨至正常骨質(zhì)，取腹部真皮移植于骨面代替關(guān)節(jié)軟骨，安裝外固定架輔助功能鍛煉，其余23例輕中度疼痛患者有17例使用了外固定架輔助功能鍛煉，術(shù)畢關(guān)節(jié)腔前、后側(cè)各放1根負(fù)壓引流管。如果肘后側(cè)有原手術(shù)陳舊瘢痕，則采用肘后原手術(shù)切口，向兩側(cè)剝離掀起皮瓣達(dá)到內(nèi)外側(cè)，入路與內(nèi)外側(cè)切口相同。本組采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口9例，后側(cè)切口21例。25例肘關(guān)節(jié)屈曲未達(dá)90°采取尺神經(jīng)前置術(shù)。

4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天即可開始肘關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，前3d早晚各1次，每次練到最大屈伸度數(shù)，并輔以輕柔的被動力量維持10min，同時作肌肉主動收縮鍛煉,3d后逐漸增加鍛煉次數(shù)。術(shù)后常規(guī)經(jīng)皮植入導(dǎo)管留置鎮(zhèn)痛泵作持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯以減輕患者鍛煉時的疼痛，連續(xù)3d。引流管一般保留3～5d，引流量<30mL/d時拔出。帶有外固定架者6周拆除。常規(guī)口服吲哚美辛25mg，3次/d，持續(xù)6周，預(yù)防發(fā)生異位骨化。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，使用非參數(shù)檢驗之Wilcoxon秩檢驗方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后傷口均一期愈合，針道口無感染。25例行尺神經(jīng)前置患者中5例出現(xiàn)手部尺側(cè)短暫性麻木，1個月后恢復(fù)；4例復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位患者未再發(fā)生脫位。所有患者肘關(guān)節(jié)活動范圍和疼痛癥狀均得到明顯改善。隨訪時間12～18個月，平均14個月。所有患者均獲得隨訪，無肘關(guān)節(jié)繼發(fā)性不穩(wěn)定等并發(fā)癥。術(shù)前關(guān)節(jié)僵硬程度、疼痛緩解程度、Mayo評分較術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )，表1。術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善程度：2例極重度僵硬改善為中度僵硬，17例中度以上僵硬改善為輕度僵硬，其余11例輕度改善為無僵硬，改善率100%。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后疼痛與僵硬程度對比

a b c

圖1 患者男性，28歲，右側(cè)向后孟氏骨折術(shù)后1年，右肘關(guān)節(jié)功能明顯受限伴有疼痛入院，予肘關(guān)節(jié)松解術(shù)及內(nèi)固定取出術(shù)；術(shù)后隨訪18個月，疼痛消失，肘關(guān)節(jié)屈伸功能明顯改善。a.術(shù)前屈伸功能;b.術(shù)后18個月X線片;c.術(shù)后18個月屈伸功能

討 論

肘關(guān)節(jié)功能障礙是肘部創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，部分患者時常合并創(chuàng)傷后疼痛癥狀。對于關(guān)節(jié)周圍骨折的治療，需要堅強(qiáng)的固定和解剖復(fù)位；對于復(fù)雜的脫位及韌帶損傷，需要修復(fù)韌帶并輔以外固定架固定，以允許肘關(guān)節(jié)能夠得到早期功能鍛煉，從而預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。一旦發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，早期可選擇理療和功能鍛煉。如果非手術(shù)治療失敗，患者又有主觀愿望改善功能和緩解疼痛，則可考慮選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療最終目的是減輕疼痛、恢復(fù)功能和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。

1 手術(shù)入路選擇

肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)入路的選擇通常有：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路。有報道后側(cè)入路相對于內(nèi)、外側(cè)入路，更容易出現(xiàn)傷口愈合問題[4]。內(nèi)側(cè)入路可以松解游離尺神經(jīng)，處理鷹嘴窩、鷹嘴尖和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；外側(cè)入路可處理前關(guān)節(jié)囊、冠狀窩、橈骨頭窩，也可以處理鷹嘴窩和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。所以在僵硬程度不嚴(yán)重、尺神經(jīng)不需要游離前置的情況下，僅需要外側(cè)入路即可完成松解手術(shù)；選擇后方入路時，多是因為原手術(shù)傷口在后側(cè)，向內(nèi)外側(cè)兩邊剝離皮瓣即可完成松解手術(shù)。本組采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口9例，后側(cè)切口21例。

2 肘關(guān)節(jié)僵硬原因及手術(shù)效果

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬分為關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬和混合型僵硬。創(chuàng)傷是最主要的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)骨性破壞和關(guān)節(jié)脫位對合不良等。異位骨化和關(guān)節(jié)囊攣縮增厚則是最常見的關(guān)節(jié)外因素[2]。但臨床上大多數(shù)患者是混合型僵硬，同時存在關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。肘關(guān)節(jié)是好發(fā)異位骨化的部位，關(guān)于異位骨化的形成機(jī)制和預(yù)防治療目前仍沒有確切定論[5]。Lindenhovius和Jupiter[6]報道肘部創(chuàng)傷發(fā)生異位骨化的概率為1.6%～56%。郭祁等[7]報道在553例肘部損傷患者中有82.6%發(fā)生異位骨化。但其強(qiáng)調(diào)，并不是所有異位骨化都會引起肘部功能障礙，一些患者雖然影像學(xué)上有明顯的異位骨化，但是肘部功能卻很好。另有報道當(dāng)伴有頭顱損傷時，發(fā)生異位骨化的概率為11%～73.3%[8]。本組30例中有21例影像學(xué)上表現(xiàn)有異位骨化，占70%。術(shù)中測試，臨近關(guān)節(jié)部位的異位骨化對肘關(guān)節(jié)的屈伸活動均有不同程度的骨性阻擋作用，切除這些異位骨化灶后，活動度得到進(jìn)一步改善。松解術(shù)后口服吲哚美辛連續(xù)6周，未見有明顯異位骨化復(fù)發(fā)。本組30例患者經(jīng)松解手術(shù)，肘關(guān)節(jié)仍有中度僵硬2例，輕度僵硬17例，另11例無僵硬患者中仍有10°～20°的伸直受限，考慮與術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍組織持續(xù)攣縮、關(guān)節(jié)腔積血纖維化和增厚粘連，致肘關(guān)節(jié)活動范圍逐漸減小有關(guān)[9]，需要進(jìn)一步探索和解決。

3 僵硬肘疼痛原因和手術(shù)效果

創(chuàng)傷使關(guān)節(jié)表面不平整、肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)脫位對合不良、異位骨化和骨贅形成，可造成關(guān)節(jié)運動時摩擦增大，在不同區(qū)域軟骨承受的負(fù)荷出現(xiàn)差異，出現(xiàn)軟骨膠原纖維的塑形，在高應(yīng)力側(cè)的軟骨變薄，導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，并且可伴有滑膜炎。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎不但可引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，還常常造成肘關(guān)節(jié)疼痛不適。疼痛使患者不敢活動，又加重了肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。肘關(guān)節(jié)松解術(shù)通過清理肘關(guān)節(jié)腔，清除增厚的關(guān)節(jié)囊、滑膜及異位骨化病灶，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。對于關(guān)節(jié)軟骨破壞及磨損嚴(yán)重的年輕患者，充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)可明顯改善功能和緩解疼痛。何大煒等[10]采用真皮移植間隔式成形治療20余例患者獲得較好效果。本組中3例年輕患者肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折達(dá)10年病史，術(shù)中見肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨磨損破壞嚴(yán)重，在充分松解肘關(guān)節(jié)后作間隔式肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，安裝外固定架輔助功能鍛煉，術(shù)后功能改善和疼痛緩解滿意，2例疼痛消失，1例疼痛緩解為輕度疼痛；4例肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位患者，關(guān)節(jié)脫位對合不良及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是造成其疼痛嚴(yán)重的主要原因。術(shù)中充分松解關(guān)節(jié)后，糾正脫位，恢復(fù)關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系，重建外側(cè)副韌帶止點，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并在外固定架保護(hù)下早期功能鍛煉， 術(shù)后2例疼痛消失，2例疼痛緩解為輕度疼痛。本組中有6例中重度疼痛緩解為輕度疼痛，其余24例疼痛消失，疼痛緩解率100%。

綜上所述，采用手術(shù)治療合并有疼痛的創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙可取得較好的療效。但肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的并發(fā)癥也較多，如再發(fā)僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)退變等[9]，臨床上依然面臨著諸多的挑戰(zhàn)。由于本組病例的隨訪時間相對較短，對于是否有遠(yuǎn)期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變以及疼痛再發(fā)情況還需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain

ZHOUJia-shun,SONGKai-fang,TAOLei，YANGPo
(Department of Orthopaedics,Guiyang NO.4 Hospital,Guiyang 550002,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of patients treated with surgical treatment for posttraumatic elbow stiffness combined with pain. Methods From Jan. 2011 to Dec. 2014,30 cases of posttraumatic constracture of the elbow combined with pain were performed by operation in our hospital. There were 20 males and 10 females,with an average age of 39.0 years(range,18-65years). Twenty-three cases of these patients with mild or moderate pain got a simple elbow release operation.There were 4 cases of severe pain complicated with elbow dislocation,and reduction was performed after release operation. Elbow release and arthroplasty were performed in 3 cases that had severe osteoarthritis and severe pain. A total of 24 patients were installed external fixator after operation for early functional exercise. Results All patients were followed up for an average time of 14 months (from 12 to 18 months). All patients were significantly improved in the range of elbow and pain symptoms. Two patients with severe stiffness improved to moderate stiffness,17 patients with moderate or severe stiffness improved to mild stiffness,and 11 cases had stiffness disappeared. The improvement rate was 100%. Six cases of moderate or severe pain relieved to mild pain,and the other 24 patients had pain disappeared. The pain relief rate was 100%. Mayo elbow performance score was employed before and after surgery. The results were good in 6 cases,fair in 12 cases and poor in 12 cases before surgery. After surgery,results were excellent in 20 cases,good in 6 cases and fair in 4 cases,and the excellent and good rate was 87%. The difference between preoperation and postoperation was statistically significant(P<0.05). All incisions healed without complications like infection or elbow instability. Conclusion Surgical treatment can effectively improve the elbow flexion and extension function,meanwhile,associated pain caused by old dislocation or arthritis of elbow can also get good effect.

tranma; elbow joint; pain; dysfunction; arthrolysis

550002 貴陽，貴陽市第四人民醫(yī)院骨三科

·短篇論著·

1009-4237(2017)06-0450-04

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.013

2016-04-06；

2016-07-05)