許 建，劉天澤,鄭壽鵬

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

許 建，劉天澤,鄭壽鵬

目的 探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。方法 選擇2010年1月～2013年6月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院外科收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)，男性61例，女性31例；年齡31～77歲，平均54.2歲。所有患者均為開(kāi)放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各46例。觀(guān)察組采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，對(duì)照組采用單純鋼板內(nèi)固定傳統(tǒng)手術(shù)治療。對(duì)比兩組手術(shù)情況、術(shù)后骨折愈合情況以及關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，并對(duì)傷膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間以及微動(dòng)移位分別為(183.09±26.47)min、(304.75±51.47)mL、(0.57±0.11)周、(0.14±0.03)mm,均顯著低于對(duì)照組的(213.47±34.23)min、(361.37±56.83)mL、(0.74±0.15)周、(0.31±0.07)mm；觀(guān)察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)定優(yōu)良率以及術(shù)后愈合率分別為97.83%(45/46)和93.48%(43/46)，均顯著高于對(duì)照組82.61%(38/46)和78.26%(36/46)，而術(shù)后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率觀(guān)察組2.17%(1/46)低于對(duì)照組13.04%(6/46)，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并且愈合程度高、關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低，適合臨床推廣應(yīng)用。

脛骨平臺(tái)骨折； 內(nèi)固定； 外固定； 支架； 愈合

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化以及高能損傷的增多，脛骨平臺(tái)骨折的創(chuàng)傷程度越來(lái)越復(fù)雜[1]。如何保證復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者在康復(fù)后繼續(xù)正常生活成為臨床上重視的問(wèn)題。目前，有限內(nèi)固定配合外固定支架治療模式已逐漸被廣泛地應(yīng)用于臨床，該種方法可以有效減少傳統(tǒng)單純鋼板內(nèi)固定術(shù)后的諸多弊病，尤其是對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)，可同時(shí)解決術(shù)后恢復(fù)慢、感染率高等難題，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[2-3]。鑒于此，本研究對(duì)比傳統(tǒng)方法與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年1月～2013年6月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)。所有患者均為開(kāi)放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組46例。其中觀(guān)察組男性31例，女性15例；年齡32～77歲，平均54.3歲；Schatzker Ⅳ型21例、Ⅴ型13例、Ⅵ型12例；合并半月板損傷6例，伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例。對(duì)照組男性30例，女性16例；年齡31～76歲，平均54.2歲；Ⅳ型20例、Ⅴ型12例、Ⅵ型14例；合并半月板損傷5例，伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷2例。兩組患者在年齡、性別以及骨折類(lèi)型等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及患者家屬均了解本次研究，且簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

(1)觀(guān)察組：所有患者在連續(xù)硬膜外麻醉后進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，并在最大限度保留軟組織的基礎(chǔ)上對(duì)骨折處清創(chuàng)以及根據(jù)創(chuàng)口設(shè)計(jì)手術(shù)切口(根據(jù)骨折損傷的部分、類(lèi)型及局部的解剖結(jié)構(gòu)等具體情況)。經(jīng)設(shè)計(jì)的切口給予切開(kāi)后復(fù)位，使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)(術(shù)中通過(guò)小切口手指觸摸骨關(guān)節(jié)面是否平整，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，以了解骨關(guān)節(jié)面對(duì)合情況，不能只靠骨表面的對(duì)合)，同時(shí)應(yīng)用螺釘對(duì)局部進(jìn)行固定維持。最后根據(jù)骨折實(shí)際情況選擇組合式外固定器，對(duì)切口進(jìn)行縫合。手術(shù)結(jié)束后按時(shí)換藥，并使用抗生素。在傷肢腫脹基本消除后開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的相關(guān)鍛煉，同時(shí)注意飲食。(2)對(duì)照組：在麻醉后清創(chuàng)，采用鋼板內(nèi)固定法給予治療。在外側(cè)作長(zhǎng)約10cm的切口，同時(shí)對(duì)半月板以及韌帶進(jìn)行檢查并加以修復(fù)。如果出現(xiàn)骨髓情況較為嚴(yán)重者需再用6～12孔加壓鋼板對(duì)骨折處進(jìn)行固定。術(shù)后囑患者適當(dāng)鍛煉(術(shù)后返回病房，將患肢墊高以利于患肢消腫；局部給予加壓包扎，冰袋外敷以利于止血；術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行局部肌群的收縮訓(xùn)練等)并注意飲食。

3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行記錄。(2)膝關(guān)節(jié)評(píng)定：采用膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中優(yōu)表示無(wú)疼痛感，可以正常行走，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性都處于正常水平；良表示偶爾有疼痛感，戶(hù)外行走時(shí)間1h以上，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在120°以上以及屈曲20°表現(xiàn)出不穩(wěn)定性；差為除優(yōu)、良表現(xiàn)外的其他癥狀。(3)關(guān)節(jié)炎評(píng)定：術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，通過(guò)X線(xiàn)片檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄。(4)愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]：進(jìn)行手術(shù)的肢體未出現(xiàn)腫脹，并在行走時(shí)無(wú)疼痛感，縱向叩擊痛消失，骨折局部有連續(xù)骨痂形成，骨折線(xiàn)模糊。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)定結(jié)果對(duì)比

術(shù)后隨訪(fǎng)12～30個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間24個(gè)月，兩組患者均無(wú)一例失訪(fǎng)。其中觀(guān)察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)32例，良13例，差1例，優(yōu)良率為97.83%(45/46)；對(duì)照組優(yōu)26例，良12例，差8例，優(yōu)良率為82.61%(38/46)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.035,P=0.014)。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c

圖1 患者男性，38歲，道路交通傷。a.X線(xiàn)片診斷為脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折；b.術(shù)后X線(xiàn)片顯示脛骨力線(xiàn)恢復(fù)，關(guān)節(jié)面無(wú)明顯塌陷；c.術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)情況，傷口愈合良好，無(wú)感染

3 兩組手術(shù)愈合率以及關(guān)節(jié)炎發(fā)生率對(duì)比

觀(guān)察組術(shù)后愈合率顯著高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表2。

4 兩組術(shù)后愈合時(shí)間及微動(dòng)位移對(duì)比

觀(guān)察組平均愈合時(shí)間以及微動(dòng)移位均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表3。

表3 兩組術(shù)后愈合時(shí)間及微動(dòng)位移對(duì)比

討 論

脛骨平臺(tái)骨折在創(chuàng)傷骨科屬于一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，一般進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)即可治愈[6]。目前，臨床上主要采用閉合復(fù)位的方法治療脛骨平臺(tái)骨折的患者，但是傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療方法主要采用切開(kāi)骨折部位，清除局部壞死及損傷的軟組織，再置入內(nèi)固定器械，對(duì)局部的損傷較大，局部的關(guān)節(jié)活動(dòng)可能出現(xiàn)功能障礙；同時(shí)，因手術(shù)的切口較大，后期縫合存在較大的困難，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，甚至危及患者生命。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨與軟骨下骨都會(huì)造成廣泛破壞，復(fù)位不良及創(chuàng)傷后一系列的反應(yīng)都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。通過(guò)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定仍然是目前治療的主要方法，但隨著越來(lái)越多高能損傷病例的增加，導(dǎo)致骨折的復(fù)雜程度越來(lái)越高，手術(shù)治療的難度越來(lái)越大，傳統(tǒng)的手術(shù)方案容易出現(xiàn)復(fù)位不達(dá)標(biāo)、固定的穩(wěn)定性低同時(shí)創(chuàng)傷過(guò)大以致術(shù)后切口愈合不良或感染高發(fā)等情況[7]。為此，筆者醫(yī)院在臨床上對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療逐漸采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的方法，并取得不錯(cuò)的治療效果[8]。

本研究通過(guò)對(duì)比有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架和傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量低于對(duì)照組，而術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示觀(guān)察組手術(shù)方案預(yù)后更好，符合林焱斌等[9]的報(bào)道。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架相對(duì)傳統(tǒng)單純切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)，如切口小、出血少、固定可靠、對(duì)皮膚軟組織的損傷小、骨膜剝離少保護(hù)了骨折塊血運(yùn)等[10-11]，即使在手術(shù)中出現(xiàn)小切口難以直接顯露的骨折時(shí)也可以通過(guò)撬撥復(fù)位后植骨進(jìn)行治療。該手術(shù)方法極大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后一般無(wú)需石膏保護(hù)，既有利于骨折愈合又為術(shù)后的早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，傳統(tǒng)手術(shù)治療后容易出現(xiàn)傷口愈合不良、皮膚壞死以致感染、內(nèi)固定物外露，需要術(shù)后經(jīng)常換藥，清創(chuàng)皮瓣手術(shù)治療甚至取出內(nèi)固定物導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外，因?yàn)楣潭ㄐ懿粔?，傳統(tǒng)手術(shù)治療后經(jīng)常需要輔助石膏外固定，這既不利于術(shù)后患肢觀(guān)察及傷口換藥，也不利于術(shù)后的早期功能鍛煉，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療沒(méi)有以上弊端。此外，通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后愈合率高于對(duì)照組，而關(guān)節(jié)炎發(fā)生率低于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后愈合時(shí)間以及微動(dòng)移位均顯著低于對(duì)照組，與戚曉冬[12]的報(bào)道類(lèi)似。原因主要在于有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定性更強(qiáng)，同時(shí)有限內(nèi)固定減少了軟組織損傷骨膜剝離，保護(hù)了骨折塊血運(yùn)，所以固定效果更佳骨折愈合更快[13]。

綜上所述，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單純切開(kāi)內(nèi)固定的方法，不僅減少了手術(shù)對(duì)傷肢造成的創(chuàng)傷，提高了骨折愈合速度，同時(shí)降低了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及其他不良后遺癥的發(fā)生率，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 秦 楠)

更正啟事

本刊2017年第5期封3刊載的廣告內(nèi)容“百克瑞紗布創(chuàng)面敷料”，因校對(duì)印刷成失誤2016年版本，現(xiàn)特此更正。2017年版廣告內(nèi)容見(jiàn)下圖。由此帶來(lái)的不便，在此深表歉意。

《創(chuàng)傷外科雜志》編輯部

Efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures

XUJian,LIUTian-ze,ZHENGShou-peng
(Mitong Hospital of the Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital,Urumchi 830021,China)

Objective To evaluate the efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods A total of 92 patients with complex tibial plateau fracture (41 cases of Schatzker type IV,25 cases of type V,26 cases of type VI) from Jan. 2010 to Jun. 2013 in our hospital were included in the study. Sixty-one cases were males and 31 were females with an average of 54.2(31-77) years. These patients were randomly referred to the study group and contrast group with 46 cases in each group. The patients in the study group were treated with limited internal fixation combined with external fixation,while patients in the contrast group were treated with conventional plate fixation. The surgical approach,fracture healing rate,the incidence of post-trauma arthritis,and the joint function of the injured knee between the two groups were evaluated. Results The surgical time,blood loss,fracture healing time and micro-displacement of the study group were significantly less than those of the contrast group[(183.09±26.47)min vs. (213.47±34.23)min,(304.75±51.47)mLvs. (361.37±56.83)mL,(0.57±0.11)weeksvs. (0.74±0.15) weeks,(0.14±0.03)mmvs. (0.31±0.07)mm]. The postoperative knee joint function and fracture healing rate were significantly better or higher than these of the contrast group [97.83%(45/46)vs. 82.61%(38/46),93.48%(43/46)vs. 78.26%(36/46)],while the incidence of post-trauma arthritis was lower than that of the contrast group [2.17%(1/46)vs. 13.04%(6/46)]. The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures is less traumatic,brings quicker recovery,has higher healing rate and lower incidence of post-trauma arthritis.Hence it is recommended for clinical application.

tibial plateau fractures; internal fixation; external fixation; fixator; healing

830021 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院外科

·論 著·

1009-4237(2017)06-0443-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.011

2016-08-11；

2016-09-07)