胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

PKP與PVP對累及終板的OVCF短期療效對比

胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

目的 對比經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)對累及終板的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的短期療效。方法 回顧性分析了累及終板的OVCF行PKP或PVP治療的患者34例(34個椎體)，男性9例，女性25例；年齡56～87歲，平均65.1歲。平均病程(4±2.7)d。記錄并比較兩組椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥滲漏發(fā)生率、骨水泥用量、手術(shù)時間、VAS評分等指標。結(jié)果 術(shù)后隨訪時間1個月，PKP較PVP的椎體高度恢復(fù)率更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時間、骨水泥滲漏發(fā)生率、VAS評分等兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 (1)在累及終板的OVCF中，PKP術(shù)式有助于椎體壓縮最明顯部位的高度恢復(fù)，故推薦使用PKP治療。但PKP并不能降低骨水泥滲漏的風險。(2)球囊擴張時控制壓力略低于產(chǎn)品規(guī)定的最大壓力值，嚴格遵守操作規(guī)范，可以最大程度避免球囊破裂的發(fā)生。

胸腰椎骨折； 骨質(zhì)疏松； 球囊擴張； 椎體高度； 成形術(shù)

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)及經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)由于其微創(chuàng)、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的治療上。但術(shù)中是否有必要行球囊擴張，以及球囊擴張的作用尚存爭議。主張采用球囊擴張的學(xué)者們認為：球囊擴張有助于恢復(fù)椎體高度，可減少骨水泥滲漏風險。也有人認為球囊并不具備上述作用，且球囊有破裂的風險，價格昂貴，故不主張使用。但得出上述結(jié)論的文獻中，卻很少有人將球囊的作用與椎體骨折的類型聯(lián)系起來。筆者的經(jīng)驗認為，不同椎體骨折的類型中，球囊擴張將起到不同的作用。為明確球囊擴張的作用，本研究回顧性分析了2012年4月～2016年4月采用PKP或PVP手術(shù)治療的34例累及終板的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，對比其療效。

臨床資料

1 一般資料

34例患者(34個椎體)，男性9例，女性25例;年齡56～87歲，平均65.1歲。平均病程(4±2.7)d。跌倒致傷26例，無明顯外傷8例(多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現(xiàn)癥狀)。所有患者均有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀，所有病例均行X線片、CT及MRI檢查，以確定“責任椎體”。

根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為PKP組20例和PVP組14例。傷椎分布范圍：T11～L5。其中PVP分布：T11～L4；PKP：T11～L5。按照Denis分型，所有骨折均為壓縮性骨折，屬于Denis分型中的A類，其中累及一側(cè)終板29例(PVP 11例，PKP 18例)，累及雙側(cè)終板6例(PVP 3例，PKP 3例)。椎體高度壓縮不超過1/3者17例(PVP 9例，PKP 8例)，1/3～2/3者16例(PVP 5例，PKP 11例)，超過2/3者1例(行PKP)。

納入標準：(1)年齡>55歲；(2)骨密度測定t<-1，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；(3)適合行PVP或PKP手術(shù)的患者；(4)為排除多椎體之間的相互干擾，選擇單椎體骨折，累及一側(cè)或雙側(cè)終板；(5)術(shù)后隨訪滿1個月。排除標準：(1)病理性骨折；(2)未累及終板的OVCF；(3)多椎體骨折或既往有脊柱骨折史或有其他脊柱疾病病史。

2 方法

患者取俯臥位，由專職熟練技師C形臂X線機透視定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻。所有患者均采用單側(cè)入路，以壓縮較明顯一側(cè)作為穿刺入路。透視定位確定椎弓根體表投影，調(diào)整尖錐入針點及進針角度，經(jīng)椎弓根旋入(正位尖端達椎體中線，側(cè)位到達椎體前1/4。骨折累及上終板的，尖端位置宜稍偏下；骨折累及下終板的，則進針方向適當靠近上終板；累及雙側(cè)終板的，則盡量位于椎體中部)，置入工作通道。PKP組：置入球囊(精誠實業(yè)有限公司，韓國)擴張，壓力約150mmHg(產(chǎn)品說明書規(guī)定壓力≤200mmHg)。同時開始攪拌骨水泥。膨脹3～5min后，骨水泥攪拌至拔絲期，取出球囊，透視監(jiān)視下緩慢注入，至骨水泥在椎體分布良好。PVP組則不行球囊擴張，直接開始攪拌骨水泥后注入。

3 觀察指標

主要觀察椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥滲漏發(fā)生率、骨水泥用量、手術(shù)時間、VAS評分等指標。

椎體高度恢復(fù)率：側(cè)位X線片上，術(shù)前測量傷椎壓縮最明顯部位的高度h1，同法測量傷椎術(shù)后高度h2；再測量傷椎上下相鄰椎體的高度h3和h4，并計算出平均值h=(h3+h4)/2，以此作為正常椎體高度。計算得出椎體高度恢復(fù)率=(h2-h1)/h。

Cobb角恢復(fù)：側(cè)位X線片上，測量每個傷椎的上下終板前后緣連線的夾角，Cobb角變化度=術(shù)前度數(shù)-術(shù)后度數(shù)。

(椎體高度及Cobb角測量方法詳見圖1)

骨水泥用量：記錄注入椎體的骨水泥總用量。

手術(shù)時間：手術(shù)時間從穿刺定位開始計時，至骨水泥固化取出工作通道結(jié)束計時。

骨水泥滲漏發(fā)生率：術(shù)后CT及二維重建證實，凡是骨水泥滲漏出椎體骨皮質(zhì)，包括椎間隙、椎體周圍及椎管內(nèi)，則記錄為發(fā)生骨水泥滲漏。

VAS評分：在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、3d，1個月5個時間節(jié)點，分別進行VAS評分。

圖1 椎體高度測量及Cobb角測量：h：正常椎體高度，為傷椎上下相鄰椎體高度的平均值計算得出；h1：傷椎高度，測量傷椎壓縮最顯著的部位的高度(同法測量術(shù)后傷椎高度h2)。Cobb角測量：傷椎上下終板前后緣連線的夾角

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。其中椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時間、VAS評分等數(shù)據(jù)為兩組間的均數(shù)比較，采用t檢驗；表2中的骨水泥滲漏發(fā)生率為兩組間率的比較，采用χ2檢驗，且因總樣本量<40，對χ2檢驗進行校正，采用Fisher精確檢驗計算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后1個月隨訪時，患者傷椎椎體高度、Cobb角等影像學(xué)測量數(shù)據(jù)與首次影像學(xué)測量數(shù)據(jù)結(jié)果無變化，故未對上述兩項數(shù)據(jù)進行術(shù)后即刻與術(shù)后1個月的對比分析。

PKP、PVP兩組之間椎體高度恢復(fù)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PKP組椎體高度恢復(fù)較PVP組更大；Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時間兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表1。PKP、PVP兩種術(shù)式的骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表1 兩組椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時間比較

表2 兩組骨水泥滲漏發(fā)生率

因總樣本量<40，對χ2檢驗進行校正，采用Fisher精確檢驗計算。P=1.000，P>0.05，兩組滲漏率差異無統(tǒng)計學(xué)意義

兩組患者各時間點的VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后VAS評分均出現(xiàn)明顯下降趨勢，提示兩種術(shù)式療效都滿意，表3。

表3 兩組VAS評分(分)

討 論

椎體成形術(shù)中是否有必要使用球囊擴張，學(xué)術(shù)界一直存在爭議。目前，許多文獻綜述分析均認為：球囊擴張，有助于椎體高度恢復(fù)，減小后凸角度[1-4]。此外，Sebaaly等[5]還認為：球囊擴張后，骨水泥滲漏的風險會降低，有助于減少相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。而Yaltirik等[6]則認為：是否使用球囊與手術(shù)效果無區(qū)別。 Hu、 Ng和 Zhu等[7-9]通過各種間接復(fù)位技術(shù)證實，椎體高度的恢復(fù)主要是俯臥位時脊柱適當后伸，依靠前縱韌帶和椎間盤的牽引復(fù)位，與球囊擴張沒有關(guān)系。若體位不變，僅僅依靠球囊擴張的壓力，不足以撐起椎體高度，而過度增加球囊壓力，只會增加球囊破裂的風險，加上球囊價格昂貴，所以有學(xué)者不主張使用球囊擴張。但上述作者在分析討論球囊的作用時，均沒有將椎體骨折類型的因素考慮進去。若骨折為單純楔形變，椎體前緣壓縮，上下終板均完整，此時通過后伸時前縱韌帶及椎間盤的牽拉，椎體高度很容易恢復(fù)，則無需行球囊擴張。但是若骨折累及終板，尤其是在終板碎裂的情況下，椎間盤的壓力往往會使受累終板的中央?yún)^(qū)域明顯塌陷壓縮，此時依靠體位復(fù)位，前縱韌帶僅能牽拉椎體前緣骨塊，恢復(fù)Cobb角，而無法復(fù)位壓縮的椎體中央?yún)^(qū)域。即使脊柱適當過伸后，受累側(cè)終板相應(yīng)的椎間盤壓力已降低，骨塊也無法自行復(fù)位，此時應(yīng)用球囊擴張，則可以使椎體高度明顯恢復(fù)[10]。這也很好地解釋了本文上述結(jié)果中，PKP與PVP組Cobb角的變化無明顯差異，但壓縮最明顯部位的椎體高度變化差異則有統(tǒng)計學(xué)意義。實踐操作中筆者體會到，球囊擴張推擠骨塊后，骨塊間的縫隙只是變小，并未消失，并不能減小骨水泥滲漏的風險，操作時仍需小心，并嚴密觀察透視，注入骨水泥過程不宜過快。為使骨水泥分布更加均勻廣泛，穿刺錐方向宜盡量偏向終板未受累的一側(cè)(雙側(cè)終板受累，則盡量居中)。本組對滲漏的觀察，因采用CT評估，比X線片敏感度更高，故統(tǒng)計結(jié)果滲漏發(fā)生率較高，但所有滲漏，均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)壓迫及椎間疼痛等并發(fā)癥。而球囊擴張推擠骨塊后，可能只是骨塊間縫隙的相對位置發(fā)生變化，其總?cè)莘e并未明顯增大，故骨水泥用量也沒有明顯區(qū)別。由于在行球囊擴張的同時就開始攪拌骨水泥，因此球囊擴張的步驟，也未明顯延長手術(shù)時間。僅有的不良事件為，PKP組發(fā)生一例球囊破裂，破裂原因為術(shù)中操作時球囊在膨脹狀態(tài)下發(fā)生了移動，導(dǎo)致球囊被骨茬刺破，即時清理后，未影響手術(shù)操作，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(圖2)。

圖2 PKP術(shù)中球囊破裂。a.注入碘海醇擴張球囊；b.球囊破裂，碘海醇外溢；c.因碘海醇顯影會干擾透視觀察骨水泥注入過程，需盡量抽吸清除碘海醇，以減小其對術(shù)野透視的干擾；d.抽吸后，殘留了少量碘海醇，基本不影響操作

綜上，(1)在累及終板的OVCF中，筆者認為PKP術(shù)式有助于椎體壓縮最明顯部位的高度恢復(fù)，故推薦使用PKP治療。在未累及終板的OVCF中，PKP與PVP均能獲得滿意的療效，且兩者無明顯區(qū)別，但PKP并不能降低骨水泥滲漏的風險。(2)球囊擴張時控制壓力略低于產(chǎn)品規(guī)定的最大壓力值，嚴格遵守操作規(guī)范，可以最大程度地避免球囊破裂的發(fā)生。

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(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of short-term effects between PKP and PVP in treating endplate involved OVCF

HUBo1,SONGAi-guo2,NIWen-zhuo1,YUELi-qun2
(1.The Second Department of Orthopedics,Chaoyang Integrative Medicine Emergency Medical Center,Beijing 100022,China; 2.Trauma Department,Beijing Water Resources Hospital,Beijing 100036,China)

Objective To compare the short-term effects between PKP and PVP when treating endplate involved OVCFs. Methods Thirty-four patients(34 vertebrae) who suffered from endplate involved OVCFs and were treated by PKP or PVP were systematically reviewed. These patients consisted of 9 males and 25 females,with age ranged from 56 to 87 years,65.1 years on average. The average course of disease was (4±2.7) days. The restoration of the vertebral height and Cobb angle,cement leakage and consumption,operating time,and VAS scores were analyzed and compared. Results With one-month follow-up,the data showed that the PKP with balloon inflation appeared to be better in restoring the height of the middle vertebra than PVP,and the difference was statistically significant(P<0.05). The Cobb angle,cement leakage and consumption,operating time,and VAS scores were found not statistically different between the two groups(P>0.05). Conclusion 1. Balloon inflation helps restore the vertebral height in endplate involved OVCFs and thus it is recommended. But PKP cannot reduce the risk of cement leakage. 2. When inflating the balloon,controlling the pressure slightly less than the maximum of the instruction can avoid balloon bursting.

thoracolumbar fracture; osteoporosis; balloon inflation; vertebral height; plasty

100022 北京，北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨二科(胡波，倪文卓)； 100036 北京，北京水利醫(yī)院創(chuàng)傷科(宋愛國，岳立群)

·論 著·

1009-4237(2017)06-0426-04

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.006

2016-10-27；

2016-12-20)