駱 晴，嚴(yán) 瓊，王軍岐

·論 著·

纖維支氣管鏡肺泡灌洗在嚴(yán)重胸部損傷并發(fā)急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

駱 晴，嚴(yán) 瓊，王軍岐

目的 探討纖維支氣管鏡灌洗技術(shù)在嚴(yán)重胸部損傷導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法。收集2013年3月～2015年3月寶雞市中心醫(yī)院收治的嚴(yán)重胸部損傷導(dǎo)致急性呼吸衰竭患者66例的臨床資料，男性45例，女性21 例；年齡40～60歲，平均49.2歲。隨機(jī)選擇31例行纖維支氣管鏡灌洗治療+常規(guī)治療(實(shí)驗(yàn)組)，另35例行單存常規(guī)治療(對(duì)照組)，比較觀察兩組患者的呼吸改善情況、肺部感染、呼吸機(jī)支持時(shí)間、平均住院日、平均住院費(fèi)用等情況。結(jié)果 兩組患者治愈率100%。試驗(yàn)組患者在治療后第1天和第3天呼吸次數(shù)(R)、動(dòng)脈血壓分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者呼吸機(jī)支持時(shí)間(13.6±3.2)h、肺部感染4例、住院時(shí)間(17.4±3.3)d、住院費(fèi)用(7.3±2.2)萬(wàn)元，對(duì)照組分別為(19.1±2.5)h、7例、(28.2±2.5)d、(9.2±2.3)萬(wàn)元，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 纖維支氣管鏡灌洗治療是嚴(yán)重胸部損傷致急性呼吸衰竭患者的一種安全、有效的輔助治療手段。

胸部損傷； 支氣管鏡； 肺泡灌洗； 呼吸衰竭

嚴(yán)重胸部損傷傷情重，并發(fā)癥多，病情復(fù)雜多變，故死亡率高[1]。究其原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸衰竭、頑固性低氧血癥的重要因素可能是致死的關(guān)鍵原因之一[2-3]。重癥胸部損傷的傳統(tǒng)治療方法不僅恢復(fù)慢、住院周期長(zhǎng)且并發(fā)癥較多，隨著纖維支氣管鏡的改進(jìn)以及支氣管肺泡灌洗技術(shù)的進(jìn)步，使得其在危急重癥領(lǐng)域的治療應(yīng)用越來(lái)越受到重視[4-5]。筆者醫(yī)院自2013年3月以來(lái)引進(jìn)床旁纖維支氣管鏡灌洗技術(shù)治療嚴(yán)重胸部損傷患者取得了較好的效果。

臨床資料

1 一般資料

2013年3月～2015年3月收治嚴(yán)重胸部損傷致急性呼吸衰竭的患者66例(58%)，男性45例，女性21例；年齡40～60歲，平均49.2歲。對(duì)2013年3月～2014年4月收治的35例患者，采用常規(guī)治療為對(duì)照組，男性23例，女性12例；平均年齡48.9歲；2014年4月～2015年3月的收治31例的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡灌洗治療為試驗(yàn)組，男性22例，女性9例；平均年齡50.6歲。入選時(shí)間為傷后10h～4d，兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，)，表1。

表1 患者術(shù)前一般臨床資料對(duì)比

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

重癥胸部損傷入選診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分(TS)標(biāo)準(zhǔn)，TS≤13，或具備下列情況之一：(1)多根多處肋骨骨折致連枷胸；(2)嚴(yán)重肺挫傷；(3)中等量以上的血?dú)庑兀?4)胸片或胸部CT提示大面積肺不張。

3 治療方法

對(duì)照組：患者采用常規(guī)治療[1]，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，面罩中流量吸氧；多發(fā)性肋骨骨折患者行胸部外固定，必要時(shí)胃腸減壓，行氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸；對(duì)合并血胸、血?dú)庑鼗颊呓o予胸腔閉式引流術(shù)，予抗感染、霧化吸入、化痰平喘等；失血性休克患者積極輸血、抗休克治療。

試驗(yàn)組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取床旁經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療。不同患者分別經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)處完成，所有患者均采用Olympus BF-P20纖支鏡(日本奧林巴斯光學(xué)工業(yè)株式會(huì)社)。整個(gè)操作過(guò)程中多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，包括脈搏、呼吸、心電活動(dòng)、血壓和SpO2。床旁經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗操作如下：石蠟油潤(rùn)滑鏡體，經(jīng)鼻進(jìn)入氣管后，先探查傷情較輕一側(cè)，仔細(xì)探查各段、亞段支氣管，吸盡氣道內(nèi)分泌物，并留取痰液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。對(duì)于鏡下見(jiàn)不張的肺葉或肺段，通常是由痰栓、血性痰痂、血凝塊堵塞開(kāi)口所致，通過(guò)耐心灌洗可以完全解決。常規(guī)使用37℃生理鹽水作為灌洗液，進(jìn)行灌洗。每次灌洗量約10mL，總量控制不超過(guò)100mL;時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，15min比較合適。操作中如發(fā)生SpO2<80%或低于操作前的10%，暫停操作，囑患者深呼吸，同時(shí)給予高流量吸氧，待SpO2恢復(fù)至90%，再繼續(xù)操作。灌洗完畢在氣管內(nèi)注入生理鹽水10mL+慶大霉素8萬(wàn)U，并予以保留[6]。操作頻次一般為隔天1次，嚴(yán)重病例1次/d。灌洗治療效果見(jiàn)圖1～3。

圖1 左肺上葉舌段灌洗前 圖2 左肺上葉舌段灌洗中 圖3 左肺上葉舌段灌洗后

4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的呼吸機(jī)支持例數(shù)及呼吸機(jī)支持時(shí)間、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者均無(wú)死亡病例，治愈率100%。對(duì)比兩組治療后呼吸功能改善情況，分別在治療后第1天和第3天觀測(cè)兩組患者呼吸次數(shù)(R)、動(dòng)脈血壓分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2；對(duì)比患者呼吸機(jī)支持時(shí)間、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)，表3。

表2 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)的比較

表3 兩組治療效果對(duì)比

討 論

肺挫傷、肺不張是重癥胸部損傷最常見(jiàn)的損傷類型，發(fā)生率占30%～70%[7]。肺挫傷可導(dǎo)致多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引起促炎和抑炎因子的作用失衡，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管急性損傷，出現(xiàn)肺水腫、肺不張和間質(zhì)性肺炎等，如果不及時(shí)正確處理，極易引發(fā)急性呼吸衰竭，甚至快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率高達(dá)10%～20%[2,8-9]。有報(bào)道認(rèn)為，痰栓是重癥胸部損傷所引起的肺不張的最常見(jiàn)病因之一[3,6,10]。對(duì)于此類患者，既往的治療手段多采用霧化吸入化痰、鼻導(dǎo)管吸痰和全身抗感染等方法，但難以產(chǎn)生較好的臨床效果，而且肺部感染的發(fā)生率高，導(dǎo)致氣管切開(kāi)的患者不在少數(shù)[11]。

纖維支氣管鏡灌洗治療具有創(chuàng)傷小、患者易于接受、效果確切等特點(diǎn)[12]。筆者認(rèn)為纖支鏡在重癥胸部損傷的應(yīng)用可以更積極、更早，從而可以顯著地減少肺不張和肺部感染的發(fā)生，減少呼吸衰竭的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。其優(yōu)點(diǎn)：(1)直視下方便徹底清除潴留于氣管支氣管的分泌物、痰栓、血痂、血凝塊等，解除氣道機(jī)械性梗阻，迅速增加有效通氣量，提高SpO2，糾正組織缺氧，從根源上解決了急性呼吸衰竭和ARDS發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)；(2)相較于傳統(tǒng)吸痰方式如經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等，避免了吸痰失敗所致的反復(fù)操作，因此相對(duì)損傷小，而且能明顯提高深部痰液的細(xì)菌(真菌)檢出率，更加及時(shí)有效地指導(dǎo)抗菌藥物的使用，從而較好地避免抗菌藥物濫用的發(fā)生。

纖維氣管鏡檢查和治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是操作引起的低氧血癥，特別是對(duì)于老年患者，可導(dǎo)致急性心肌缺血、惡性心律失常和心跳驟停[4]。筆者認(rèn)為充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)操作過(guò)程中的監(jiān)測(cè)，纖維支氣管鏡灌洗治療是可以安全地運(yùn)用于老年患者。本對(duì)照組31例患者累計(jì)行67次床旁纖支鏡灌洗治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。治療體會(huì)是：(1)操作前充分溝通，讓患者有心理準(zhǔn)備，操作中用一次性無(wú)菌頭巾蓋住患者眼睛，能有效減少患者緊張焦慮。(2)治療中程序化操作，灌洗時(shí)與助手熟練配合，盡可能將操作時(shí)間控制在15min內(nèi)；長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行氣管內(nèi)操作可引起SpO2急劇下降且恢復(fù)困難，加重缺氧。(3)當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)SpO2<80%或低于操作前10%，不必立即完全退出纖支鏡，反復(fù)的經(jīng)鼻刺激，會(huì)增加患者痛苦和嘔吐可能。本組是將纖維支氣管鏡退至氣管內(nèi)，直視下使鏡頭懸空，避免鏡頭接觸氣管壁，目的是減少嗆咳，暫停操作，患者可逐漸恢復(fù)平靜。囑患者深呼吸，同時(shí)給予高流量吸氧。本組對(duì)照組患者均能恢復(fù)至90%以上，無(wú)一例二次經(jīng)鼻操作。(4)對(duì)于禁食時(shí)間不夠或腹部損傷致腸鳴音減低的患者，常規(guī)在術(shù)前胃腸減壓，避免術(shù)中嘔吐致誤吸。

本研究結(jié)果表明：對(duì)于嚴(yán)重胸部損傷的患者，在給予常規(guī)治療外，輔助進(jìn)行床旁經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療，能有效改善患者呼吸功能，同時(shí)明顯減少肺部感染和急性呼吸衰竭的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，大大節(jié)省了住院費(fèi)用。

[1] 于瑞英，王如文，杜慧敏，等.1045例胸部損傷患者臨床分析與研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2006,12(4):330-333

[2] Schuurmans J,Goslings JC,Schepers T.Operative management versus non-operative management of rib fractures in flail chest injuries: a systematic review[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2017,43(2):163-168.

[3] Baldesi O,Michel F,Guervilly C,et al.Bacterial ventilator-associated pneumonia: bronchoalveolar lavage results are not influenced by dilution[J].Intensive Care Med,2009,35(7):1210-1215.

[4] 范志英，王健，曹曉宇.探討支氣管肺泡灌洗輔助治療嚴(yán)重肺挫傷的臨床觀察[J].臨床急診雜志,2013，(5):231-232.

[5] 潘以雄，夏偉，張宇翔，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(14):1530-1531.

[6] 王英禹，張瑞，周勇安，等.纖維支氣管鏡灌洗吸痰預(yù)防吸煙者肺切除術(shù)后肺部感染的研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(6):593-595.

[7] Thiam O,Konate I,Gueye ML,et al.Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological,diagnostic and therapeutic aspects[J].Springerplus,2016,5(1):1614.

[8] Fan CX,Zhang ZP,Cheng QS,et al.Experimental study on acute respiratory distress syndrome and analysis of relevant factors in rabbits subjected to thoracic blast trauma[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2011,23(4):243-246.

[9] Dolkart O,Amar E,Shapira S,et al.Protective effects of rosuvastatin in a rat model of lung contusion: stimulation of the cyclooxygenase 2-prostaglandin E-2 pathway[J].Surgery,2015,157(5):944-953.

[10] 高楓，唐素蘭，朱彥昆，等.床邊纖維支氣管鏡灌注吸痰在胸部損傷中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007，(6):549-550.

[11] 趙誠(chéng)，趙磊，馬力克.胸部損傷后肺不張38例纖維支氣管鏡治療體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿,2014，(36):66.

[12] Liu CP,Gao JM,Hu P,et al.Use of bronchofiberscopy in management of severe thoracic trauma[J].Chin J Traumatol,2013,16(4):195-198.

(本文編輯： 魏巧姝)

Application of bronchoalveolar lavage in patients with severe chest trauma associated with acute respiratory failure

LUOQing1，YANQiong2，WANGJun-qi1
(1.Department of Thoracic Surgery,Baoji Center Hospital,Baoji,Shanxi 721008,China；2.Department of Medical Engineering，Third Hospital of PLA，Baoji,Shanxi 721004,China)

Objective To study the therapeutic effect of bronchofibroscope lavage in treatment of patients with acute respiratory failure caused by severe thoracic trauma. Methods A total of 66 patients [45 were male and 21 were female with an average of 49.2(40-60) years] with severe chest trauma and acute respiratory failure treated in Baoji Center Hospital from Mar. 2013 to Mar. 2015 were randomly divided into two subgroups: the experimental group (n=31) and the control group (n=35). The experimental group was treated with bronchofibroscope lavage and routine medical treatment,and the control group was treated with routine medical treatment only. Respiratory improvement,pulmonary infection,ventilator support time,hospital stay and cost were compared between the two groups. Results In the two groups of patients,the cure rate was 100%. On the first and third day after treatment,the respiratory times,PaO2,PaO2/FiO2,SpO2were all better in the experimental group than in the control group (P<0.05). In the experimental group,the ventilator support time,pulmonary infection,average hospitalization days and cost of hospitalization were significantly better than in the control group [(13.6±3.2)hvs.(19.1±2.5)h,4vs. 7,(17.4±3.3)dvs. (28.2±2.5)d,(73±22) thousand yuan vs.(92±23) thousand yuan,P<0.05]. Conclusion The bronchofibroscope lavage is a safe and effective therapy for patients with acute respiratory failure by severe thoracic trauma.

chest trauma; bronchoscopy; bronchoalveolar lavage; respiratory failure

721008 陜西，寶雞市中心醫(yī)院胸外科(駱晴，王軍岐)； 721004 陜西 寶雞，解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程科(嚴(yán)瓊)

嚴(yán)瓊，E-mail：578511630@qq.com

1009-4237(2017)06-0417-04

R 655

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.004

2016-08-09；

2016-11-01)