馬錦華，高 靜，王珊珊，胡雪慧

·論 著·

西安市2 025例顱腦損傷住院患者臨床及流行病學特點

馬錦華，高 靜，王珊珊，胡雪慧

目的 調(diào)查分析西安市顱腦損傷(TBI)的臨床及流行病學特點，為TBI的預防及治療提供科學依據(jù)。方法 采用回顧性隊列研究方法。收集西安市6所三甲醫(yī)院(西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交大第一附屬醫(yī)院、西安交大第二附屬醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、長安醫(yī)院)2014年1月1日0時～2014年12月31日24時收治的TBI患者2 025例，應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析患者的一般資料等情況，同時對TBI發(fā)生時間規(guī)律、顱內(nèi)受傷及合并傷、并發(fā)癥情況以及TBI患者預后相關危險因素分析。結(jié)果 2 025例TBI住院患者中，男性1 495例(73.83%)，女性530例(26.17%)；年齡0.5～99歲，平均41.03歲。各個年齡段的TBI男性明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.09，P<0.01)。農(nóng)民是本次調(diào)查的最高發(fā)人群，中學及以下學歷者占近84%。交通傷所占比例最高(39.90%)，其次為跌倒傷、墜落傷和擊打傷等；多數(shù)TBI為閉合性損傷，有1 590例(78.52%)；單純性TBI為762例(37.63%)，其余62.37%均伴有不同程度的合并傷，其中以合并皮膚骨骼傷最多見。輕度TBI患者所占比例最大1 485例(73.33%)，嚴重TBI(包括重型及特重型)的比例(15.21%)高于中型TBI(11.46%)。TBI發(fā)生時間段方面，1、6、7、8月份發(fā)生率較高，一天24h內(nèi)，12∶00為意外發(fā)生的高峰。Logistic回歸分析顯示脊髓損傷、合并傷、GCS評分、并發(fā)癥及住院天數(shù)等均是影響患者預后的重要因素。結(jié)論 應加大TBI高峰時間段的交通管制及醫(yī)療資源的分配，關注老年人TBI的預防；醫(yī)務人員在救治TBI患者的同時，應重視對其他系統(tǒng)損傷的處理，尤其是呼吸系統(tǒng)損傷；加強基層醫(yī)療單位與綜合醫(yī)院之間的聯(lián)系，發(fā)展康復理療專業(yè)，提高TBI處理能力。

顱腦損傷； 流行病學 ； 三甲醫(yī)院； 西安

近年來，由于實施了院前救護、快速CT檢查和高標準的重癥護理等措施，使得顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)患者的預后有了顯著改善[1]，但仍無法應對全球范圍TBI發(fā)生率的繼續(xù)增長。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，2020年TBI將超越其他疾病成為人們致殘的最主要原因，每年全球約有1千萬人口遭受TBI[2]。死亡雖然是TBI最直觀的后果，但其僅是TBI對社會影響的一部分[3]。英國公路傷亡數(shù)據(jù)顯示，輕度或中度TBI與重度TBI的發(fā)生比例為17∶1[3]。歐洲數(shù)據(jù)則顯示每收治1例嚴重TBI則伴有22例輕度、15例中度TBI[4]。我國尚未在全國范圍內(nèi)進行TBI流行病學調(diào)查，但華東六省一市的TBI調(diào)查結(jié)果則不容樂觀，其“傷因譜”與20年前相比已發(fā)生了重大變化[5]。由于西北地區(qū)的TBI發(fā)生情況鮮有報道，本研究前期先以西安市6所三甲醫(yī)院顱腦損傷住院患者為例進行臨床及流行病學特點研究，以期為TBI的預防及治療提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

收集西安市6所三甲醫(yī)院(西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交大第一附屬醫(yī)院、西安交大第二附屬醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院、長安醫(yī)院)2014年1月1日0時～2014年12月31日24時收治的急性TBI住院患者的病例資料。由于基層醫(yī)院病例資料不能滿足本調(diào)查所需，所以選擇三甲醫(yī)院進行病例收集。

2 研究方法

采用回顧性研究方法，由受過培訓的專業(yè)人員采用統(tǒng)一調(diào)查表，從出院的病例中收集整理所需臨床資料，變量包括患者的性別、年齡、職業(yè)分布、致傷原因、損傷類型、損傷程度、合并傷、治療情況、治療結(jié)局等。

3 觀察指標

患者年齡依據(jù)聯(lián)合國年齡分段標準分為四組：0～18歲組、19～44歲組、45～59歲組及≥60歲組。TBI程度按格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)分為輕型13～15分、中型9～12分及重型3～8分。出院時療效初步評估按格拉斯哥預后評分(glasgow outcome score,GOS)分為恢復良好(結(jié)局良好)、輕中度傷殘(生活能自理)、重度殘疾(生活不能自理)、昏迷(植物生存可能)及死亡五種類型。

4 統(tǒng)計學分析

應用Epidata軟件進行錄入整理，人工剔除數(shù)據(jù)缺失≥30%的數(shù)據(jù)。應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)、χ2檢驗及Logistic回歸分析。對患者性別、年齡分組以及GCS評分、有無并發(fā)癥、機械通氣與否等進行Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)賦值法見表1。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 Logistic回歸方程變量賦值方法

結(jié) 果

本次調(diào)查共收集2 025例有效數(shù)據(jù)。其中西京醫(yī)院668例(32.99%)，唐都醫(yī)院317例(15.65%)，陜西省人民醫(yī)院162例(8.0%)，西安交大第一附屬醫(yī)院281例(13.88%)，西安交大第二附屬醫(yī)院182例(8.99%)，長安醫(yī)院415例(20.49%)。

1 一般情況

2 025例TBI住院患者中，男性1 495例(73.83%)，女性530例(26.17%)，男女之比為2.82∶1。年齡0.5～99歲，平均41.03歲。各個年齡段的TBI中男性明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.09，P<0.01)；19～44歲年齡段男女之比高達3.34∶1；農(nóng)民是本次調(diào)查的最高發(fā)病人群(876例，占43.26%)，本地常住人口與暫住人口在職業(yè)分布上具有顯著性差異(χ2=275.98，P<0.01)。文化程度方面，中學學歷所占比例最大(1 148例，56.69%)；男女之間不同文化程度的TBI發(fā)病情況差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.91，P<0.01)。2 025例TBI中道路交通傷所占比例最高，有808例(39.90%)，其次為跌倒傷(470例，23.21%)及高處墜落傷(358例，17.68%)，其他389例(19.21%)；跌倒傷中53.4%的患者年齡≥50歲。多數(shù)TBI為閉合性損傷(1 590例，78.52%)，單純性TBI為762例(37.63%)，其余62.37%均伴有不同程度的合并傷。輕度TBI患者所占比例最大(1 485例，73.33%)，嚴重TBI(包括重型及特重型)的比例(15.21%)高于中型TBI(11.46%)。住院期間有23.16%的患者行神經(jīng)外科手術(shù)，見表2。

2 TBI發(fā)生時間規(guī)律

本次調(diào)查顯示TBI患者的發(fā)病時間在月、周及日內(nèi)都有規(guī)律，具體趨勢見圖1～3。圖1中顯示7月發(fā)生TBI最多(207例，10.22%)，12月最少(110例，5.43%)；全年來看，上半年TBI發(fā)生頻率呈上升趨勢，7月達到最高，然后依次下降，但1月份除外(186例，9.19%)。TBI發(fā)生在1周內(nèi)的規(guī)律如圖2，整體呈上升趨勢，星期六、日發(fā)病頻率最高(15.80%，15.26%)。按一天24h進行分類，TBI發(fā)生規(guī)律從7∶00～21∶00呈鋸齒狀分布，其中12∶00(212例，10.47%)、14∶00(6.07%)、17∶00(6.52%)及21∶00(5.83%)為高峰時間點，見圖3。

3 顱內(nèi)受傷情況及合并傷情況

2 025例TBI中，1 652例(81.58%)患者經(jīng)確診出現(xiàn)顱內(nèi)受傷；其中腦挫裂傷比例最高(902例，54.60%)，原發(fā)性腦干傷比例最低(37例，1.83%)，見圖4；在調(diào)查的TBI患者中，有1 263例(62.37%)患者出現(xiàn)顱腦損傷以外的合并傷，皮膚骨骼傷所占比例最高(1 026例，50.67%)，泌尿系損傷最低(34例，1.68%)，見圖5。

4 TBI患者并發(fā)癥情況

共有331例(16.35%)患者在住院治療期間發(fā)生并發(fā)癥，其中感染245例(12.10%)，應激性潰瘍46例(2.27%)，呼吸衰竭39例(1.93%)，外傷性癲癇37例(1.83%)，見圖6。245例感染病例中以肺部感染為主(212例，72.85%)，顱內(nèi)感染次之(29例，9.97%)。肺部感染患者進行細菌學檢驗，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌34例次(25.19%)，金黃色葡萄球菌31例次(22.96%)，銅綠假單胞菌26例次(19.26%)，肺炎克雷伯菌18例次(13.33%)，腸球菌屬9例次(6.67%)，溶血性葡萄球菌6例次(4.44%)，大腸埃希菌5例次(3.70%)，見圖7、8。

表2 TBI住院患者的一般情況

*未治療者均為入院未經(jīng)過任何檢查及治療,由于TBI程度非常輕，僅有頭痛等癥狀，所以未治療直接出院

5 TBI患者預后相關危險因素分析

將2 025例患者出院時療效評估的GCS評分分為兩組：預后良好(GOS 4～5分)、預后不良(GOS 1～3分)。采用χ2檢驗對所有自變量進行篩選，發(fā)現(xiàn)除凹陷性骨折、V-P分流術(shù)、過度換氣、巴比妥治療、顱內(nèi)感染及腸道感染外，其余自變量均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，將有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic回歸方程，進行多因素分析，其結(jié)果見表3。Logistic回歸分析結(jié)果表明影響TBI預后的主要影響因素有：脊髓損傷等合并傷、TBI的GCS評分、機械通氣與否、并發(fā)癥與否及住院天數(shù)。

圖1 2 025例TBI患者受傷時間在 12個月內(nèi)的分布圖 圖2 2 025例TBI患者受傷時間在 1周內(nèi)的分布圖 圖3 2 025例TBI患者受傷時間 在1d的分布圖

圖4 2 025例TBI患者顱內(nèi)受傷情況 圖5 2 025例TBI患者合并傷情況 圖6 2 025例TBI患者并發(fā)癥情況 及感染患者細菌檢驗情況

圖7 TBI住院患者感染部位統(tǒng)計 圖8 TBI住院患者肺部感染病原菌分布情況

表3 TBI患者預后相關因素二元Logistic回歸結(jié)果

討 論

西安市坐落于我國內(nèi)陸腹地黃河流域中部關中盆地，其常住人口八百余萬人，約占陜西省人口的四分之一，作為省會城市，是我省人口密度最高的地區(qū)，也是交通運輸發(fā)達、經(jīng)濟建設最為活躍的地區(qū)。TBI流行病學調(diào)查則是從人群的角度研究TBI的發(fā)生、分布及其影響因素，通過對高危因素的分析，提出合理的預防措施[6]。本研究隨機抽取西安市6所三甲醫(yī)院進行數(shù)據(jù)收集，其地理位置可囊括西安市區(qū)及周邊郊區(qū)，基本能夠反映西安市TBI患者的流行病學特點。

本研究2 025例TBI患者中，男性患者遠多于女性，與國內(nèi)其他調(diào)查結(jié)果相似[7-8]，說明男性遠較女性易受到創(chuàng)傷，特別是在交通事故和暴力打擊中。另有數(shù)據(jù)顯示，約有250萬死亡和超過8 700萬的傷殘發(fā)生在男性中[9]，這可能與社會中青壯年男性為家庭責任主要承擔者，以及與經(jīng)濟快速發(fā)展、流動人口增加有關；也可能較女性而言，由于社會壓力大、精神緊張，導致中青年男性行為粗魯、脾氣暴躁有關。農(nóng)民是本次調(diào)查的最高發(fā)病人群，而且本地常住人口與暫住人口在職業(yè)分布上具有顯著性差異。我國農(nóng)民人口數(shù)量眾多，且由于這一群體對城市交通規(guī)則和安全出行意識薄弱，對城市生活的適應性不良，更易發(fā)生交通事故及暴力事件等。本組患者的文化程度普遍較低，中學及以下學歷者約占84%。因此建議應給予不同職業(yè)、不同文化程度人群有針對性、可操作性的安全教育，以提高其安全防范意識。

與華東六省一市調(diào)查結(jié)果比較，本次調(diào)查的“傷因譜”有所改變。交通事故仍為TBI的首要原因(39.9%)，但發(fā)生頻率低于華東地區(qū)(60.42%)[10]。跌倒傷為第二位(23.21%)，其次為高處墜落傷(17.68%)等。全球范圍內(nèi)TBI“傷因譜”的首位創(chuàng)傷是交通事故傷，且發(fā)展中國家道路交通事故導致的死亡人數(shù)仍呈上升趨勢[11]。據(jù)不完全統(tǒng)計，到2020年道路交通事故將成為全球第三大死因[12]。本研究中跌倒致傷患者以老年人居多，可能與老年人動作遲緩或藥物性共濟失調(diào)有關[3]。據(jù)聯(lián)合國預測，到2020年我國65歲以上老齡人口將達1.67億人，全世界四個老年人中就有一個是中國老年人。因此，我國老年人TBI的預防和健康教育尤為重要。本研究提示，老年人更應注意出行安全，避免被車輛撞倒；下臺階、樓梯時要抓好扶手，以免滑倒；應積極治療高血壓、糖尿病等慢性病，以免突發(fā)頭暈胸悶而跌倒[13]。

本組調(diào)查患者以閉合性TBI為主，輕型TBI所占比例最大(73.33%)，這可能與社會進步、生活水平提高、人們對健康的珍愛意識增強有關，即使是輕度頭部創(chuàng)傷也會到醫(yī)院就診；另一方面，也可能有他傷導致TBI時一般均會涉及賠償糾紛等問題，患者及家屬普遍存在“病情越重，獲益越大”、“因病獲益”的心理[14]。嚴重TBI(包括重型及特重型)所占比例與華東六省一市結(jié)果一致，亦超過中型TBI的比例[6]，提示醫(yī)務工作者TBI的救治難度、致殘率、致死率均有可能提高，應引起高度重視。

本研究TBI發(fā)生時間段在1、6、7、8月份發(fā)生率較高，這與劉永等[15]調(diào)查結(jié)果不同。1月份前后TBI的發(fā)病情況出現(xiàn)反彈，呈現(xiàn)高峰狀，這可能是由于春節(jié)前農(nóng)民工集中返鄉(xiāng)、人流量大，而且冬季雨雪較多，地面結(jié)冰，增加了交通事故及跌倒的發(fā)生率。6、7、8月份可能是天氣炎熱，開車時人的精力難以長時間集中導致，夜晚外出乘涼、喝酒吃宵夜等亦是一個重要因素；且這個時間段是暑期，學生外出活動、游玩亦會無形中增加TBI發(fā)生的可能性。周末TBI發(fā)生率激增可能是因為周末出行人流量增多引起。一天24h內(nèi)，12點為意外發(fā)生的高峰，全天呈鋸齒狀排列，整體與上下班、上下學時間點一致。鑒于以上情況，研究組建議相關部門采取必要的措施，如交通疏散、人行道隔離等提前防范；醫(yī)療相關部門應制定相關應急措施和預案，最終降低顱腦交通傷的發(fā)生率、傷殘率[16]。

合并傷中以皮膚、骨骼傷最多見，而重要生命系統(tǒng)的合并傷以呼吸系統(tǒng)多見，且呼吸系統(tǒng)損傷在中、重度TBI中發(fā)生率較其他合并傷高，這與朱捷等[17]調(diào)查結(jié)果類似。住院期間并發(fā)癥以感染為主(12.10%)，應激性潰瘍次之(2.27%)；且經(jīng)細菌學檢驗發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者較多(4.59%)，多重耐藥菌甚至是“超級細菌”給臨床用藥和感染防控帶來了巨大挑戰(zhàn)[18]，提示醫(yī)務人員在救治TBI患者的同時，有必要重視對患者其他系統(tǒng)損傷的處理，尤其是呼吸系統(tǒng)損傷，以減少在救治過程中其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者死亡率，改善預后生活質(zhì)量。

本研究2 025例患者預后多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TBI發(fā)生時，如果存在脊髓損傷伴或不伴其他系統(tǒng)合并傷存在，其預后均較無以上情況的患者差。GCS評分是評價TBI程度、比較客觀的一項國際指標，患者入院時的GCS評分為醫(yī)生評判患者預后提供了一定依據(jù)；患者是否進行機械通氣、是否出現(xiàn)并發(fā)癥也影響著患者的預后?；颊咦≡簳r間越長，預后越好，但也會增加醫(yī)療費用[19]。為了在減輕患者及家屬經(jīng)濟負擔的同時不影響患者的預后，建議基層及社區(qū)醫(yī)院等輔助醫(yī)療單位加強與綜合醫(yī)院的交接工作，發(fā)展康復理療專業(yè)，提升TBI處理技能；在此基礎上對民眾進行相關急救知識培訓以及有針對性地對TBI患者家屬進行康復治療方面的培訓，減輕其家庭經(jīng)濟負擔，最終降低TBI的致殘率。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical and epidemiological characteristics of 2 025 hospitalized patients with traumatic brain injury in Xi’an city

MAJinhua1,GAOJing2,WANGShan-shan1,HUXue-hui1
(1.Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China；2.Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

Objective To investigate the clinical and epidemiological characteristics of traumatic brain injury (TBI) hospitalized patients in Xi’an and provide scientific basis for its prevention and intervention measures.Methods Clinical data of TBI hospitalized patients during Jan. 2014 and Dec. 2014 from six grade-Ⅲ hospitals in Xi’an were collected and analyzed with retrospective cohort method，including patients’ basic information，injury causes，associated injuries，complications，risk factors for treatment methods and prognosis and all data were analyzed using SPSS 17.0 software.Results The male/female ratio in 2 025 TBI patients was 2.82∶1 (1495∶530). The mean age of patients was 41.03 (0.5-99) years. Male patients outnumbered female patients in all age groups(χ2=12.09，P<0.01). Farmer had the highest proportion of TBI. Traffic injury accounted for the largest proportion (39.90%) of all TBI patients，followed by falls，high falling and bruises. Simple injury accounted for 37.63% (n=762) and the rest were associated with other injuries，mostly skin injuries. Most traumatic brain injury occurred in January，June，July and August，at commuter time and 21 o’clock within one day，and on Saturday and Sunday within a week. Logistic regression analysis showed that spinal cord injury，combined injury，GCS score，complication and hospital days were closely related to TBI prognosis.Conclusion It is necessary to strengthen the traffic management，and the allocation of medical resources at the peak period and to focus on the prevention of elderly TBI. It is suggested to strengthen the connection between primary medical units and general hospitals，and to develop the rehabilitation and physical therapy.

brain injury; epidemiology; grade-Ⅲ hospital; Xi’an

710032 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院(馬錦華，王姍姍，胡雪慧)， 710032 西安，第四軍醫(yī)大學(高靜)

胡雪慧，E-mail：huxueh@fmmu.edu.cn

1009-4237(2017)06-0411-06

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.003

2016-04-11；

2016-05-17)