王再興 蔡遜 馬丹丹 金煒東 張建新

·論 著·(胃癌專題)

改良三角吻合應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)54例臨床報(bào)告

王再興 蔡遜 馬丹丹 金煒東 張建新

目的 探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)采用改良三角吻合技術(shù)施行消化道重建的可行性、安全性及臨床療效。方法 收集自2014年1月至2016年1月間54例病例資料，均施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)并采用改良三角吻合技術(shù)施行消化道重建。結(jié)果 54例成功施行手術(shù)。吻合時(shí)間為(26.0±4.5) min，術(shù)中出血量中位數(shù)106 ml(75～158 ml)，切口長度為(2.0±1.5) cm。術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白為(19.0±6.4) mg/L，疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)第1天為(4.1±0.9)分、第2天為(1.7±0.7)分，肛門排氣時(shí)間為(2.3±1.7) d，拆線時(shí)間為(6.4±1.5) d，術(shù)后住院時(shí)間為(8.5±1.9) d。術(shù)后未發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)，出現(xiàn)肺部感染1例。結(jié)論 腹腔鏡胃遠(yuǎn)端癌D2根治術(shù)中采用改良三角吻合技術(shù)施行消化道重建安全可行，臨床效果滿意。是遠(yuǎn)端胃癌可考慮采取的消化道重建方式。

腹腔鏡； 遠(yuǎn)端胃癌

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)用于早期胃癌已經(jīng)被普遍認(rèn)可，基于循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，2014年日本胃癌治療指南已確立其為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因?yàn)樵缙谖赴z出率高，且更加符合生理結(jié)構(gòu)和功能，日韓消化道重建多以畢Ⅰ式吻合為主。經(jīng)輔助切口的消化道重建方式是主流方式，胡祥[1]提出經(jīng)輔助切口吻合是基于經(jīng)典熟練的開放手術(shù)，因其直視下操作，手的直接觸摸可以充分保障手術(shù)質(zhì)量及安全。近年來出現(xiàn)了利用直線型切割閉合器行腹腔鏡三角吻合技術(shù)及改良三角吻合技術(shù)[2-4]，吻合時(shí)具有更加良好的手術(shù)視野，降低了操作難度，使得全腹腔鏡下畢Ⅰ式消化道重建得以在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。本文收集并分析2014年1月至2016年1月間54例施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中采用改良三角吻合技術(shù)施行消化道重建的病人資料，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

入組及剔除條件：術(shù)前均完善胃鏡或超聲胃鏡、腹部增強(qiáng)CT、胸部CT、全身骨掃描及病理活檢等，明確原發(fā)性胃癌診斷，判斷腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，腫瘤直徑3 cm以內(nèi)(距幽門約3 cm以上)，未侵犯漿膜層外，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，臨床分期為cT0～3N0～3M0，并將有腹腔鏡手術(shù)禁忌者排除。術(shù)中因腹腔粘連、大量出血或發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹者亦剔除出組。

基本情況：全組54例，男性35例，女性19例；年齡26～78歲，平均年齡為(55±15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～31 kg/m2,平均為(23±3.5) kg/m2。伴隨疾?。盒哪X血管疾病(高血壓、冠心病、腦梗死后遺癥)29例，呼吸系統(tǒng)疾病(支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病)7例，糖尿病11例。

二、手術(shù)方法

病人均自愿行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治性手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。病人采用仰臥開腿位，全身麻醉后，五孔法做穿刺孔，臍下2 cm置入10 mm穿刺器為觀察孔，兩側(cè)腋前線肋緣下2橫指分別置入5 mm 穿刺器，雙側(cè)鎖骨中線平臍水平分別置入12 mm 穿刺器。手術(shù)者位于病人右側(cè)，第一助手位于病人左側(cè)。以10～15 mmHg建立人工氣腹，施行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù))[5]，然后采用改良三角吻合行消化道重建[6]：①利用直線型切割閉合器(EC60A,ECHELON FLEX,Ethicon Endo-surgery LLC.,USA)距幽門約2 cm將十二指腸離斷(從十二指腸后壁向前壁方向)，并離斷遠(yuǎn)端胃，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋；②分別于殘胃斷端大彎側(cè)頂角及十二指腸斷端后壁頂角處各打開一個(gè)小孔，將直線型切割閉合器分別置入小孔行十二指腸后壁與殘胃后壁側(cè)側(cè)閉合(圖1)，通過共同開口來檢查吻合口(圖2)；③最后使用直線型切割閉合器將殘胃與十二指腸的共同開口關(guān)閉，并一同切除完整十二指腸盲端(圖3)，完成消化道重建，觀察吻合口外觀(圖4)；④擴(kuò)大臍下切口至3 cm，置入切口保護(hù)套取出標(biāo)本。

結(jié) 果

54例均成功完成腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，并采用改良三角吻合技術(shù)施行消化道重建，手術(shù)順利。吻合時(shí)間為(26.0±4.5) min，術(shù)中出血量中位數(shù)為106 ml(75～158 ml)，切口長度為(2.0±1.5) cm。術(shù)后第1天C反應(yīng)蛋白為(19.0±6.4) mg/L;疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)第1天為(4.1±0.9)分，第2天為(1.7±0.7)分;肛門排氣時(shí)間為(2.3±1.7) d;拆線時(shí)間為(6.4±1.5) d;術(shù)后住院時(shí)間為(8.5±1.9) d。術(shù)后未發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)，出現(xiàn)肺部感染1例。

術(shù)后病理學(xué)診斷均證實(shí)為D2根治性切除(完整切除腫瘤，近遠(yuǎn)端有足夠腫瘤切緣，D2淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于15枚)。根據(jù)病人病理結(jié)果，腫瘤分期：ⅠA 2例，ⅠB 12例，ⅡA 19例，ⅡB 17例，ⅢA 4例。以早期腫瘤居多。

54例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～20個(gè)月。在15個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi)，病人正常飲食，尚無病人訴腹脹、惡心、嘔吐、反酸等癥狀，胃鏡檢查吻合口通暢，尚未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、堿性反流性胃炎等并發(fā)癥，尚未有病人死亡或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

黃昌明等[3]首先在國內(nèi)報(bào)道了三角吻合技術(shù)，并在此基礎(chǔ)上提出改良三角吻合技術(shù)[7]。王軍輔等[8]的Meta分析指出，三角吻合術(shù)中出血量更少，腹腔暴露時(shí)間更短，病人術(shù)后恢復(fù)更快。我們中心近年來首先使用三角吻合技術(shù)用于消化道重建，之后采取改良三角吻合技術(shù)，與我們之前的研究相比[9]，證實(shí)改良三角吻合技術(shù)有小切口、大吻合口明顯優(yōu)勢。并且病人炎癥反應(yīng)減輕，疼痛感受及疼痛持續(xù)時(shí)間明顯減少，這促使病人可早期下床活動(dòng)，其肛門排氣時(shí)間明顯提前。在此次研究中改良三角吻合并未體現(xiàn)明顯的吻合速度優(yōu)勢，吻合時(shí)間長于Kanaya[10]及黃昌明等[11]報(bào)道的，我們認(rèn)為這與手術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，熟練程度的提高，相信吻合時(shí)間可逐漸縮短。三角吻合的近期療效顯著，但也有學(xué)者[12]報(bào)告三角吻合時(shí)吻合口區(qū)域過于寬大，容易引起傾倒綜合征和膽汁反流；Lee等[13]證實(shí)Ⅰ期胃癌病例中，三角吻合與輔助切口畢Ⅰ式吻合5年生存率無明顯差異；羅銳等[14]提出最長隨訪33個(gè)月，兩者有相近的遠(yuǎn)期生存率。

圖1 十二指腸后壁與殘胃后壁側(cè)側(cè)閉合 圖2 檢查吻合口 圖3 閉合共同開口(連同十二指腸殘端一并切除) 圖4 吻合后外觀

目前大量研究主要針對(duì)早期胃癌病人進(jìn)行研究，以驗(yàn)證采用三角吻合技術(shù)行胃腸道重建的療效。林密等[15]報(bào)告，對(duì)于部分局部進(jìn)展期胃癌，只要能滿足腫瘤R0切除，又可達(dá)到適宜的吻合口張力，改良三角吻合與早期胃癌行三角吻合近期療效并無顯著差別。我們的研究以早期胃癌為主，但也存在部分局部進(jìn)展期胃癌。對(duì)于這部分病例，我們也并未發(fā)現(xiàn)存在更多的吻合口相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。而羅銳等[14]將三角吻合與輔助切口畢Ⅰ式吻合比較，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌病人，兩者間的期末累計(jì)生存率無顯著差異。但是對(duì)于改良三角吻合的遠(yuǎn)期療效，目前仍無文獻(xiàn)報(bào)道。

我們認(rèn)為改良三角吻合相比較于傳統(tǒng)三角吻合有以下優(yōu)勢：①操作更加簡便，縮短手術(shù)時(shí)間。傳統(tǒng)的三角吻合關(guān)閉共同開口時(shí)，多需要先腹腔鏡下縫合兩端及中點(diǎn)以便做牽引懸吊，使共同開口處于一條直線，以便于直線切割閉合器關(guān)閉。而改良三角吻合僅需要主刀及助手提起共同開口的下端及十二指腸殘端的盲角，便可以較好地完成共同開口的對(duì)合，然后予以閉合。明顯地簡化了吻合操作步驟，免除了腹腔鏡下縫合要求，使吻合更加高效。②減少吻合口處兩個(gè)薄弱點(diǎn)，減少吻合口瘺概率。傳統(tǒng)三角吻合會(huì)保留十二指腸盲端縫釘線，并且與共同開口的縫釘線形成交角，殘留的十二指腸盲端及其與縫釘線的交角是存在吻合口瘺的薄弱點(diǎn)。改良三角吻合技術(shù)的要點(diǎn)為關(guān)閉共同開口時(shí)將十二指腸盲端一并切除，既切除了冗余的縫釘線，又減少了交叉處，盡可能地減少吻合口的薄弱點(diǎn)。③避免十二指腸盲端血運(yùn)不良。依照三角吻合技術(shù)要求，需要盡可能長地游離十二指腸，且十二指腸殘端閉合方式為由后向前吻合，因此，傳統(tǒng)三角吻合后殘留的十二指腸盲端頂角其實(shí)是最可能有血供問題的十二指腸前壁，而且經(jīng)過共同開口的閉合，阻斷了部分十二指腸盲端腸壁的血供。血供不佳的地方往往又是交叉點(diǎn)處，其實(shí)是存在令人擔(dān)憂的吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的[16-17]。改良三角吻合是將冗余的十二指腸前壁形成的盲端切除，吻合口前壁外觀呈“T”型，盡可能保留了縱向的血運(yùn)，使關(guān)閉共同開口的縫釘線兩側(cè)無明顯的血供盲區(qū)。④更加簡單可控，縮短了學(xué)習(xí)曲線。傳統(tǒng)三角吻合需要使用多次切割釘合，對(duì)十二指腸的長度及閉合方式、殘胃與十二指腸的吻合，關(guān)閉共同開口的方式有著較為復(fù)雜的要求。而改良三角吻合簡化了操作步驟，減少了腔鏡下縫合要求，更加簡單可控，縮短了學(xué)習(xí)曲線。

雖然改良三角吻合需使用更多的手術(shù)耗材，導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用提高。但是隨著人們對(duì)美容及低侵襲等微創(chuàng)要求的逐漸提高，在滿足腫瘤R0切除基礎(chǔ)上，作為更加符合生理結(jié)構(gòu)和功能需求的畢Ⅰ式吻合——全腹腔鏡下改良三角吻合技術(shù)可作為一種比較理想的選擇。

1 胡祥.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Billroth Ⅰ式消化道重建——全腹腔鏡下還是小切口輔助.中華胃腸外科雜志,2015,18:770-771.DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1671-0274.2015.08.010.

2 Kanaya S,Gomi T,Momoi H,et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic BillrothⅠgastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy,J Am Coll Surgeons,2002,185:284-287.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01239-5.

3 黃昌明,林建賢,鄭朝輝,等.三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2013,16:40-43.DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1671-0274.2013.02.013.

4 Huang CM,Lin M,Lin JX,et al.Comparision of modified and conventional delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic surgery.World J Gastroenterol,2014,20:10478-10485.DOI:10.3748/ wjg.v20.i30.10478.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版).中華消化外科雜志,2007,6:476-480.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2007.06.029.

6 Huang CM,Lin M,Chen Q,et al.A modified delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a safe and feasible technique,PLos One,2014,9:e102736.DOI:10.1371/journal.pone.0102736.

7 Huang CM,Lin M,Chen Q,et al.A modified intracorporeal BillrothⅠanastomosis after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a safe and feasible technique.Ann Surg Oncol,2015,22:247.DOI:10.1245/s10434-014-3862-8.

8 王君輔,謝勇,胡林,等.三角吻合術(shù)與畢I吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中近期療效對(duì)比的Meta分析.中國內(nèi)鏡雜志,2015,21:1270-1277.

9 蔡遜,葉家欣,馬丹丹,等.完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)近期臨床療效的對(duì)比研究.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2016,23:186-191.

10Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy.Gastric Cancer,2011,14:365-371.DOI 10.1245/s10434-014-3862-8.

11黃昌明,林密,腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合技巧與應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,20:388-390.

12Lee SW,Bouras G,Nomura E,et al.Intracorporeal stapled anastomosis following laparoscopic segmental gastrectomy for gastric cancer:technical report and surgical outcomes.Surg Endosc, 2010, 24: 1774-1780.DOI: 10.1007/s00464-009-0803-x.

13Lee HH,Song KY,Lee JS,et al.Delta-shaped anastomosis,a good substitute for conventional BillrothⅠtechnique with comparable long term functional outcome in totally laparoscpic distal gastrectomy.Surg Endosc,2015,29:2545-2552.DOI:10.1007/s00464-014-3966-z.

14羅銳,戈應(yīng)剛,吳星燁.全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治加三角吻合術(shù)后遠(yuǎn)期生存情況觀察.中華胃腸外科雜志,2016,19:549-552.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.05.016.

15林密,黃昌明,鄭朝輝,等.全腹腔鏡改良三角吻合技術(shù)在局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌中的應(yīng)用.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,49:288-293.

16Omori T,Masuzawa T,Akamatsu H,et al.A simple and safe method for Billroth I reconstruction in single-incision laparoscopic gastrectomy using a novel intracorporeal triangular anastomotic technique.J Gastrointest Surg,2014,18:613-616.DOI: 10.1007/s 11605-013-2419-7.

17Noshiro H,Iwasaki H,Miyasaka Y,et al.An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy.Gastric cancer,2011,14:385-389.DOI:10.1007/s 10120-011-0082-9.

Modified delta-shaped gastroduodenostomy in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a clinical report of 54 cases

Wang Zaixing, Cai Xun, Ma Dandan, Jin Weidong, Zhang Jianxin.

Department of General Surgery, Wuhan General Hospital of PLA, Wuhan 430070, China

Cai Xun, Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the feasibility, safety and clinical efficacy of modified delta-shaped gastroduodenostomy in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.Methods A retrospective study was performed from January 2014 to January 2016 on 54 cases of gastric cancer successfully undergoing laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped anastomosis.Results 54 cases were operated successfully. The mean anastomosis time was (26.0±4.5) min, the median blood loss was 106 (75-158) mL, and the mean length of incision was (2.0±1.5) cm, C reactive protein was (19.0±6.4) mg/L at the first day after the operation, the mean pain score (VAS score) at the first and second day was (4.1±0.9) and (1.7±0.7) respectively. The mean flatus time was (2.3±1.7) days, the removal time of stitches was (6.4±1.5) days, and the mean postoperative hospital was (8.5±1.9) days. There were no anastomotic complications (anastomotic leakage, anastomotic stenosis, anastomotic bleeding), and pulmonary infection occurred in one case.Conclusions The modified delta-shaped anastomosis is feasible and safe in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer.

Laparoscopy; Distal gastric cancer

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email:caiwenqian@sina.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.013

2016-11-29)