周瑞 李珊珊 陳勇軍

·論 著·(臨床研究)

中國病人內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素的Meta分析

周瑞 李珊珊 陳勇軍

目的 用循證醫(yī)學(xué)的方法探討中國病人內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，為預(yù)測和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。方法 檢索中國知網(wǎng)、維普和萬方等數(shù)據(jù)庫，收集自建庫至2016年12月期間公開發(fā)表的有關(guān)內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用固定或隨機(jī)模型對各個因素進(jìn)行合并分析。 結(jié)果 共納入11項研究，6 137例內(nèi)鏡治療病人。Meta 分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中有膽道手術(shù)史的病人比例高于未復(fù)發(fā)組(OR=8.70, 95%CI: 5.22～14.50;P<0.01)；復(fù)發(fā)組中有乳頭旁憩室的病人比例高于未復(fù)發(fā)組中的病人(OR=3.14, 95%CI: 2.32～4.25;P<0.01)；復(fù)發(fā)組中多發(fā)結(jié)石的病人比例高于未復(fù)發(fā)組(OR=1.57, 95%CI: 1.11～2.22;P<0.05)；復(fù)發(fā)組中結(jié)石直徑>10 mm的病人比例高于未復(fù)發(fā)組(OR=7.12, 95%CI: 4.98～10.19;P<0.01)；復(fù)發(fā)組中碎石的病人比例高于未復(fù)發(fā)組(OR=2.03, 95%CI: 1.66～2.49;P<0.01)。結(jié)論 既往有膽道手術(shù)史、合并乳頭旁憩室、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑>10 mm和機(jī)械碎石是內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。

內(nèi)鏡； 膽總管結(jié)石； 復(fù)發(fā)； 危險因素； Meta分析

內(nèi)鏡治療，包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)等技術(shù)，已成為診治膽總管結(jié)石的一種重要手段[1]。盡管內(nèi)鏡取石技術(shù)逐漸完善，但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率仍較高，約4%～24%[2]，其原因較為復(fù)雜，影響因素較多，此并發(fā)癥不斷困擾著病人及內(nèi)鏡醫(yī)生。為了探討內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，本研究收集國內(nèi)自建庫至2016年12月發(fā)表的關(guān)于內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的相關(guān)文獻(xiàn)，利用Meta分析對其危險因素進(jìn)行合并分析，以期對結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)測與預(yù)防提供理論依據(jù)。

材料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索至2016年中國知網(wǎng)、維普和萬方等數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞為“內(nèi)鏡”“膽總管結(jié)石”“復(fù)發(fā)”“危險因素”，同時檢索所附參考文獻(xiàn)擴(kuò)大檢索范圍。文獻(xiàn)檢索由2名作者獨(dú)立進(jìn)行，不一致的地方由第三方介入，并通過討論達(dá)成一致。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有關(guān)于內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素研究的一次文獻(xiàn)，參照Newcastle-Ottawa scale(NOS)評價標(biāo)準(zhǔn)并評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，5分以上納入研究；②對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行比較；③分析資料完整，各研究采用的方法類似，病人納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)類似[3]。分析排除個案報道、綜述以及缺失重要數(shù)據(jù)和方法學(xué)質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

整理各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，錄入計算機(jī)。二項分類資料采用比值比(odd ratio，OR)合并統(tǒng)計量，連續(xù)變量資料采用計數(shù)加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)合并統(tǒng)計量。無法定量的數(shù)據(jù)通過表達(dá)予以定性評價。文獻(xiàn)變量間有明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.10或I2≥ 50%)時，合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Revman 5.0軟件計算合并OR或WMD值及其95%CI，繪制森林圖，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。潛在的發(fā)表偏倚則采用漏斗圖分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)特征

初步檢索文獻(xiàn)428篇。經(jīng)過篩選，最終共納入11篇病例對照研究、6 137例內(nèi)鏡治療病人。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

二、膽道手術(shù)史與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

有5項研究[3,5,10-11,13]對兩者的關(guān)系進(jìn)行了分析(圖1)。各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=1.38,df=4,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中有膽道手術(shù)史的病人比例高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=8.70,95%CI:5.22～14.50;P<0.01)。

圖1 膽道手術(shù)史與復(fù)發(fā)的關(guān)系

三、十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

共包括11項研究[3-13](圖2)。各研究間有輕度異質(zhì)性(χ2=27.87,df=10,I2=64%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組中有乳頭旁憩室的病人比例高于未復(fù)發(fā)組中的病人,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.14,95%CI:2.32～4.25;P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯的發(fā)表偏倚。

四、結(jié)石數(shù)量與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

共包括9項[3-6,8-12]研究(圖3)。各研究間有中度異質(zhì)性(χ2=31.37,df=8,I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組中多發(fā)結(jié)石的病人比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.57,95%CI:1.11～2.22;P<0.05)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯的發(fā)表偏倚。

五、結(jié)石大小與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

共納入4項[3,5,10-11]研究(圖4)。各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=1.07,df=3,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組中結(jié)石直徑>10 mm的病人比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=7.12,95%CI:4.98～10.19;P<0.01)。

六、機(jī)械碎石與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

共納入7項[6-10,12-13]研究(圖5)。各研究間無明顯異質(zhì)性(χ2=9.30, df=6,I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組中碎石的病人比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.03,95%CI: 1.66～2.49;P<0.01)。

討 論

內(nèi)鏡取石技術(shù)因具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少、痛苦少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的重要手段。但術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)問題一直是困擾醫(yī)患的主要問題。有文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率更是高達(dá)30%[14]。由于結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不十分清楚，如何減少和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，正是我們這次研究的重點(diǎn)。我們的Meta分析顯示，既往有膽道手術(shù)史、合并乳頭旁憩室、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑>10 mm和機(jī)械碎石是內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。

圖2 十二指腸乳頭旁憩室與復(fù)發(fā)的關(guān)系

圖3 結(jié)石數(shù)量與復(fù)發(fā)的關(guān)系

圖4 結(jié)石大小與復(fù)發(fā)的關(guān)系

圖5 機(jī)械碎石與復(fù)發(fā)的關(guān)系

下面簡單探討一下這些危險因素促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)的可能的機(jī)制。①膽道手術(shù)史：膽道手術(shù)常規(guī)放置T管引流，T管牽拉損傷膽總管，造成膽管上皮細(xì)胞壞死，繼而發(fā)生瘢痕化，導(dǎo)致膽管狹窄，引起膽汁排泄障礙[11]。有報道稱膽管縫合線殘留也與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)[15]。②十二指腸乳頭旁憩室：乳頭旁憩室與膽胰管匯合處鄰近，影響膽胰管通暢性；憩室炎癥刺激Oddi括約肌，造成收縮、擴(kuò)張功能障礙，引起膽汁引流不暢，并且易致細(xì)菌繁殖，造成膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)[16-17]。③結(jié)石數(shù)量和大小：多發(fā)結(jié)石多為膽固醇性結(jié)石或混合性結(jié)石，微小結(jié)石無法通過膽總管造影發(fā)現(xiàn)[18]。較大的結(jié)石，膽管被迫擴(kuò)張，正常膽管功能受損，膽汁排泌障礙，加之細(xì)菌滋生，進(jìn)一步引起結(jié)石的復(fù)發(fā)[19]。④機(jī)械碎石：膽管內(nèi)的小碎石黏附在膽管壁上，成為日后復(fù)發(fā)結(jié)石的核心[20]。另外，機(jī)械操作對膽管壁上皮的損傷也可能成為結(jié)石復(fù)發(fā)的因素之一。

通過分析這些危險因素，我們認(rèn)為采取以下措施可以減少和預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā):對于合并乳頭旁憩室病人，給予適當(dāng)?shù)目垢腥炯凹訌?qiáng)膽道動力治療，促進(jìn)膽汁排出。多發(fā)結(jié)石或經(jīng)歷機(jī)械碎石的病人，應(yīng)反復(fù)清理膽道，然后經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)，避免膽泥樣結(jié)石和微小結(jié)石的殘留。內(nèi)鏡治療后應(yīng)服用促進(jìn)膽汁排泄藥物，增加膽道沖刷作用,減少逆流、感染及結(jié)石形成。

綜上所述，既往有膽道手術(shù)史、合并乳頭旁憩室、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑>10 mm和機(jī)械碎石是內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石術(shù)是安全、有效的微創(chuàng)治療方法，正確認(rèn)識引起膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行有效預(yù)防，可以達(dá)到減少結(jié)石復(fù)發(fā)的目的。本次Meta分析雖然盡可能收集國內(nèi)的有關(guān)研究信息，但所納文獻(xiàn)皆為回顧性，且研究樣本量偏少，故上述結(jié)論仍有待更多大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

1 Agrawal D,Chak A.Peroral direct cholangioscopy for recurrent bile duct stones,using an uhrathin upper endoscope.Endoscopy,2010,42:190-191.DOI:10.1055/s-0029-1244224.

2 黃繼征,霞明,龔傳明,等.ERCP診治膽總管結(jié)石128例臨床分析.西南國防醫(yī)藥,2012,22:380-382.DOI:10.3969/ j.issn.1004-0188.2012.04.012.

3 孟環(huán).ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素研究.肝膽外科雜志,2015,23:203-206.

4 蔣楠,張嘯,張筱鳳,等.EST后遠(yuǎn)期膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,17:41-42.DOI:10.3969/ j.issn.1007-3299.2012.01.020.

5 孔艷杰.膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析.中國普通外科雜志,2015,24:899-902.DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.06.028.

6 吳麗穎,王書海,賈國法,等.經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素分析.中華消化病與影像雜志,2015,5:5-9.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2015.01.002.

7 常志恒,黨彤,孟憲梅,等.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析及對策.世界華人消化雜志,2014,22:1157-1161.

8 丁國乾,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險因素分析.中國實(shí)用外科雜志,2012,32:579-581.

9 張勇,翁敏,陳虹彬,等.十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)因素分析.胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志,2013,22:1040-1042.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2013.10.029.

10申書安.內(nèi)鏡取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析.中國醫(yī)藥指南,2015,13:60-62.

11顧偉剛,楊建鋒,張嘯,等.內(nèi)鏡取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)因素分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30:197-201.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.04.005.

12唐秀芬,任旭,朱春蘭,等.膽總管結(jié)石十二指腸鏡治療后復(fù)發(fā)因素研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27:572-575.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2010.11.005.

13周瑋,賴曉偉,劉杰,等.內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)危險因素的初步分析.中華消化雜志,2015,35:620-622.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2015.09.012.

14Boraschi P,Donati F.Postoperative biliary adverse events following orthotopic liver transplantation: assessment with magnetic resonance cholangiography.World J Gastroenterol,2014,20:11080-11094.DOI:10.3748/wjg.v20.i32.11080.

15朱杰高,張忠濤,韓威,等.經(jīng)膽囊管途徑探查取石失敗后的應(yīng)對策略.中華肝膽外科雜志,2014,20:224-226.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.03.019.

16Lee KM,Paik CN,Chung WC,et al.Risk factors for cholecystectomy in patients with gallbladder stones after endoscopic clearance of common bile duct stones.Surg Endosc,2009,23:1713-1719.DOI:10.1007/s00464-008-0269-2.

17丁春生,韓大正.內(nèi)鏡診治十二指腸乳頭旁憩室256例分析.中國內(nèi)鏡雜志,2014,20:310-312.

18Ramírez García J.Factors related to therapeutic failure in the extraction of bile duct stones for endoscopic retrograde colangiopancreatography ERCP.Rev Gastroenterol Peru,2011,31:330-334.

19徐曉丹,戴建軍,錢建清,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28:160-161.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2011.03.016.

20文衛(wèi),王敏,范志寧,等.ERCP中十二指腸鏡下膽管腔內(nèi)超聲膽管取石的應(yīng)用價值.世界華人消化雜志,2008,16:787-791.DOI:10.3969/j.issn.1009-3079.2008.07.022.

Meta-analysis of risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in China

Zhou Rui*, Li Shanshan, Chen Yongjun.

*Department of Hepatobiliary Surgery, Xishui People’s Hospital, Xishui 438200, China

Chen Yongjun, Email:cwl0620@163.com

Objective To investigate the risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in China by means of evidence-based medicine and to provide a theoretical basis for the prediction and prevention of recurrence of calculus.Methods The fixed-effects or random-effects model were performed on the studies on risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment in patients published up to December 2016 by searching CNKI, VIP and Wanfang Database.Results A total of 11 studies involving 6 137 patients with endoscopic treatment were included in the meta-analysis. The rate of patients with a history of biliary tract surgery in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=8.70, 95%CI:5.22-14.50;P<0.01). The rate of patients with periampullary diverticula in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=3.14, 95%CI: 2.32-4.25;P<0.01). The rate of patients with multiple stones in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=1.57, 95%CI: 1.11-2.22;P<0.05). The rate of patients with stones larger than 10mm in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=7.12, 95%CI: 4.98-10.19;P<0.01). The rate of patients with lithotripsy in recurrence group was higher than that in non-recurrence group (OR=2.03, 95%CI: 1.66-2.49;P<0.01).Conclusions A history of biliary tract surgery, periampullary diverticula, multiple stones, stones larger than 10mm and lithotripsy are risk factors of recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment.

Endoscopy; Common bile duct stones; Recurrence; Risk factors; Meta-analysis

國家自然科學(xué)基金(81572783)

438200 湖北省黃岡市浠水縣人民醫(yī)院肝膽外科(周瑞、李珊珊)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(陳勇軍)

陳勇軍，Email:cwl0620@163.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.020

2017-01-20)