張建新 金煒東 蔡遜 王再興 馬丹丹 葉家欣

·論 著·(胃癌專題)

完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

張建新 金煒東 蔡遜 王再興 馬丹丹 葉家欣

目的 探討完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合技術(shù)在遠端胃癌根治術(shù)的安全性及可行性。方法 回顧性分析2014年5月至2015年6月150例遠端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y吻合病人的臨床資料，其中78例行完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(total laparoscopic gastrectomy，TLG)和72例行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)。結(jié)果 150例手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理檢查切緣均為陰性。TLG組平均手術(shù)時間為(261.4±30.9) min，與LAG組的(258.1±26.7) min相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TLG組切除淋巴結(jié)為(32.4±9.2)枚，與LAG組切除淋巴結(jié)(33.5±9.4)枚相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但TLG組術(shù)中出血量明顯少于LAG組[(270.7±63.4) ml 比(372.9±84.6) ml,P<0.05],手術(shù)切口長度明顯短于LAG組[(3.1±0.8) cm 比(7.3±1.6) cm,P<0.05]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，TLG組術(shù)后鎮(zhèn)痛天數(shù)、住院時間、首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、術(shù)后肛門排氣時間均較LAG組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后隨訪6個月，LAG組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%(3/72)，TLG組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺或腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y吻合技術(shù)是安全、可行的，與小切口腹腔鏡輔助吻合相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短及疼痛感輕等優(yōu)勢，近期效果顯著。

胃癌； 腹腔鏡

胃癌在我國的發(fā)病率和病死率分別位居惡性腫瘤的第四位和第三位，嚴重威脅國民健康[1]。目前，手術(shù)仍是治療胃癌的主要方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和日趨完善，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建成為外科領(lǐng)域的又一熱點，關(guān)乎病人生存質(zhì)量及遠期生存率[2-5]。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建方式主要有兩種：完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(total laparoscopic gastrectomy，TLG)和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)。我科自2014年5月至2015年6月期間對78例遠端胃癌病人實施全腔鏡下Roux-en-Y吻合，同期對72例遠端胃癌病人行腹腔鏡輔助Roux-en-Y吻合，本研究旨在對比分析2組病人的短期臨床療效，以探討全腔鏡Roux-en-Y吻合技術(shù)在遠端胃癌根治術(shù)中的安全性及可行性。

資料與方法

一、一般資料

我科對78例原發(fā)遠端胃癌的病人施行了腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)，并通過全腔鏡下Roux-en-Y吻合進行消化道重建，為TLG組。收集同期診斷為原發(fā)性遠端胃癌并由同一組腔鏡外科醫(yī)師完成的腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)經(jīng)小切口腹腔外Roux-en-Y吻合的72例病人，為LAG組。病人的選擇和排除標準參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[6]。2組均由同一組醫(yī)師施行。所有病人術(shù)前通過超聲胃鏡、病理學(xué)活檢、CT等檢查判斷腫瘤部位、病理類型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及是否存在遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2015年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)胃癌臨床實踐指南進行術(shù)前TNM分期。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性，見表1。

二、手術(shù)方法

病人常規(guī)取平臥兩腿分開位，均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)。抬高頭側(cè)約15°，對于肥胖病人取左高右低位及頭高足低位，有助于脾結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶的游離。臍下方刺入氣腹針，充氣并維持壓力在12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍下置入12 mm Trocar為觀察孔。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar，為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2 cm置10 mm Trocar，其右側(cè)相對應(yīng)位置置入10 mm Trocar，主刀常規(guī)站在病人右側(cè)，一助站在病人左側(cè)，根據(jù)胃癌手術(shù)的根治性原則進行遠端胃切除及其所屬淋巴結(jié)清掃[7-8]。①TLG組：腹腔鏡完成淋巴結(jié)清掃、組織游離及消化道重建。切除的標本放入標本袋中，將臍部切口擴大至長度約為3 cm縱切口，標本自此切口取出，取出標本后立即檢查切緣情況，切緣均距腫瘤邊緣≥5.0 cm，且肉眼無腫瘤浸潤，以保證切緣陰性。置入強生公司直線切割閉合器，離斷十二指腸及遠端胃后，距Treitz韌帶15～20 cm處離斷空腸，于遠端空腸斷端及殘胃大彎處做小切口，將直線切割閉合器分別伸入小孔將遠端空腸與殘胃閉合，然后關(guān)閉共同開口；距胃腸吻合口約30 cm處近端空腸斷端與遠端空腸行側(cè)側(cè)吻合,見圖1。②LAG組：即腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結(jié)清掃后，在劍突下方取5～7 cm切口，用強生29.0 mm管型吻合器進行Roux-en-Y吻合，操作方式同傳統(tǒng)開放手術(shù)[9]。

三、觀察指標

術(shù)中記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。術(shù)后觀察鎮(zhèn)痛天數(shù)、住院時間、首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、術(shù)后肛門排氣時間。同時觀察吻合口漏、吻合口狹窄或吻合口出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 2組病人一般資料比較

A.切開遠端空腸斷端;B.切開殘胃大彎側(cè);C.遠端空腸及殘胃大彎處吻合;D.關(guān)閉共同開口;E.殘胃-空腸吻合完成;F.近端及遠端空腸腸壁切開;G.空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合;H.倒刺線腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口;I.完成吻合圖1 遠端胃癌根治術(shù)中全腔鏡下Roux-en-Y吻合進行消化道重建步驟

結(jié) 果

150例手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理檢查切緣均為陰性。TLG組平均手術(shù)時間為(261.4±30.9) min，與LAG組的(258.1±26.7) min相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)時間從切腹切開至皮膚縫合完畢計算。TLG組切除淋巴結(jié)(32.4±9.2)枚，與LAG組切除淋巴結(jié)(33.5±9.4)枚相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但TLG組術(shù)中出血量明顯少于LAG組[(270.7±63.4) ml比(372.9±84.6) ml,P<0.05],手術(shù)切口長度明顯短于LAG組[(3.1±0.8) cm比(7.3±1.6) cm,P<0.05]。同時，TLG組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥天數(shù)、住院天數(shù)、首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、術(shù)后肛門排氣時間均較LAG組顯著縮短(P<0.05)。

術(shù)后隨訪6個月。LAG組并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%(3/72)：1例吻合口漏，經(jīng)局部負壓沖洗引流+抗感染+靜脈營養(yǎng)支持治療后10 d漏口愈合；1例吻合口輕度狹窄并進食固體食物后哽咽，于術(shù)后12周后予以內(nèi)鏡下球囊擴張后癥狀緩解；1例病人發(fā)生切口感染，考慮肥胖病人腹部脂肪較厚，手術(shù)易形成脂肪液化壞死，形成局部感染灶，但經(jīng)積極抗感染治療后痊愈出院。TLG組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、十二指腸殘端瘺、腸梗阻、吻合口出血或切口感染等相關(guān)并發(fā)癥。見表2。

討 論

胃癌是我國當前常見的惡性腫瘤，且呈現(xiàn)進展期為主的臨床特點[10]。胃竇部是胃癌最常見的發(fā)生部位，因此遠端胃癌根治術(shù)成為最常見的術(shù)式[11]。國內(nèi)外研究[12-15]表明，Roux-en-Y吻合術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率顯著低于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ吻合方式，且殘留胃上皮化生明顯低于Billroth Ⅰ。因此，Roux-en-Y胃腸吻合受到越來越多的外科醫(yī)師的關(guān)注。但是完全腹腔鏡下Roux-en-Y胃腸吻合在我國報道較少。本研究旨在對比分析完全腹腔鏡下和腹腔鏡輔助Roux-en-Y胃腸吻合的短期臨床療效，以探討完全腹腔鏡Roux-en-Y胃腸吻合技術(shù)在遠端胃癌根治術(shù)中的安全性及可行性。

表2 2組病人手術(shù)資料比較±s)

注：△采用Fisher's檢驗

本研究中，2組病人平均手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是腹腔鏡胃癌手術(shù)根治程度的重要指標。研究[16-17]表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目平均值為31.8枚，與開腹手術(shù)病人無明顯差異。本研究結(jié)果證明腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃符合腫瘤根治的基本要求。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)即在腹腔鏡下完成區(qū)域淋巴結(jié)清掃，在劍突下方取5～7 cm切口，進行斷胃及Roux-en-Y胃腸吻合。完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃、組織游離及Roux-en-Y胃腸吻合。視野清晰，術(shù)中可以更加清楚地辨別血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)，減少出血及誤損傷。腫瘤幾乎不受擠壓，標本從長度約3 cm臍孔切口取出，創(chuàng)傷小，出血少，美容效果明顯。因此本研究中TLG組較LAG組術(shù)中出血量明顯減少、切口長度明顯減小。TLG組術(shù)后鎮(zhèn)痛天數(shù)、住院時間、首次下床活動時間、首次進食流質(zhì)時間、術(shù)后肛門排氣時間均較LAG組顯著縮短。本研究結(jié)果充分證實了TLG具有術(shù)后切口短、出血少、創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、病人疼痛感輕、對免疫功能影響小等優(yōu)勢[18]，全腔鏡下的胃腸道重建的微創(chuàng)優(yōu)勢應(yīng)該更為明顯[19]。術(shù)后隨訪6個月，LAG組吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%，TLG組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、十二指腸殘端瘺或腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥。筆者考慮傳統(tǒng)的端側(cè)吻合方式所形成的吻合口因其縫釘線的方向與血供的方向垂直，相對容易出現(xiàn)吻合口缺血。而完全腹腔鏡吻合是通過胃腸、食管空腸的吻合，均為側(cè)側(cè)吻合，其縫釘線的方向與血供的方向呈銳角甚至平行，血供相對較好，理論上吻合口缺血可能性相對較低?？山档臀呛峡诼┌l(fā)生的風(fēng)險，另外側(cè)側(cè)吻合口面積相對于端側(cè)吻合口面積更大，可減少吻合口狹窄發(fā)生的概率[20]。

對于遠端胃癌根治術(shù)中行完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合我們有以下幾點體會：①依據(jù)正確的解剖平面，骨骼化血管，淋巴結(jié)整塊清掃。②熟悉切割閉合器的原理和使用方法,選擇合適的釘倉,既要避免出血,又要避免吻合口漏,是腹腔鏡下消化道重建的關(guān)鍵。③所有操作直視下進行,解剖清楚,可避免因牽拉而引起脾臟撕裂傷，在預(yù)定斷胃處用Endo-GIA從小彎側(cè)向大彎側(cè)斷胃，出血少，避免污染。重要的是要有效保留胃短、胃后血管,殘胃血供佳,有助于吻合口愈合。④結(jié)腸后胃腸吻合雖然操作較困難，但橫結(jié)腸無受壓，術(shù)后便秘、小腸與前腹壁粘連等發(fā)生率低，大網(wǎng)膜功能不受影響，更符合生理結(jié)構(gòu)，更應(yīng)得到推廣。需要注意Roux袢經(jīng)結(jié)腸中動脈右側(cè)或左側(cè)結(jié)腸系膜無血管區(qū)，結(jié)腸后胃腸吻合要確實閉合橫結(jié)腸系膜裂孔，以避免并發(fā)內(nèi)疝。⑤胃腸吻合時選擇胃大彎側(cè)偏后一點，避免前后胃腸吻合線與共同開口閉合線重疊在一起；胃腸吻合后暫不閉合共同開口，先行小腸側(cè)側(cè)吻合，有利于觀察胃腸吻合口有無活動性出血。⑥腸腸吻合口應(yīng)適度大一些更安全。小腸的離斷與戳孔處閉合一并處理時，戳孔處小腸前壁向腸系膜對側(cè)方向牽引使小腸前后吻合線錯開，防止小腸戳孔處的狹窄，而且避免前后腸腸吻合線與戳孔閉合線重疊在一起。關(guān)鍵的是小腸離斷與戳孔處閉合時觀察吻合口后壁較困難，應(yīng)注意確認以免閉合不全。⑦如果吻合口存在張力，可將胃壁與吻合部的空腸壁漿肌層縫合來降低吻合口的張力，增加吻合口的安全性。此外，為了降低出血的風(fēng)險，可進行漿肌加固縫合。⑧空腸空腸吻合形成的小腸系膜裂孔、Roux腸袢通過結(jié)腸系膜形成的橫結(jié)腸系膜裂孔、Roux腸袢的系膜與橫結(jié)腸系膜下方形成的Petersen裂孔，都需要通過鏡下縫合關(guān)閉預(yù)防內(nèi)疝。⑨操作時難免有少量的胃液及膽汁溢出，完成吻合后用生理鹽水充分沖洗，以免引起腹腔膿腫。

本研究結(jié)果充分證實，完全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合技術(shù)在遠端胃癌根治術(shù)中安全可行，與小切口輔助吻合相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短及疼痛感輕等優(yōu)勢，近期效果顯著。相信隨著腹腔鏡器械的不斷革新、外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的提高及經(jīng)驗的不斷積累、高質(zhì)量隨機對照研究(randomized controlled trial,RCT)結(jié)果的發(fā)表，外科醫(yī)師嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、遵循無瘤原則及標準的根治范圍，全腔鏡下Roux-en-Y吻合技術(shù)將變得更加安全和規(guī)范，全腔鏡遠端胃癌根治術(shù)將得到長足的發(fā)展。

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Application of Roux-en-Y anastomosis on total laparoscopic and laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer

Zhang Jianxin,Jin Weidong, Cai Xun, Wang Zaixing, Ma Dandan, Ye Jiaxin.

Department of General Surgery, Wuhan General Hospital of PLA,Wuhan 430070, China

Jin Weidong, Email:mai_andy0@126.com

Objective To compare the clinical efficacy of totally laparoscopic gastrectomy (TLG) and conventional laparoscopic-assisted gastrectomy (LAG), and to explore the safety and feasibility of the total laparoscopic Roux-en-Y anastomosis in laparoscopic gastrectomy.Methods The clinical data of 78 patients who

TLG and other 72 patients who received conventional LAG in our department from May 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed.Results All procedures were completed successfully. There were no significant differences in mean time of anastomosis and number of dissected lymph nodes between the two group (P>0.05). There was marked difference in the mean blood loss and the mean incision length between two groups (P<0.05). As compared with the LAG group, the postoperative pain days, the hospital stay days, the mean off-bed time, time to fluid intake and time to flatus were significantly shortened in the TLG group (allP<0.05). All the patients were followed up for 6 months. The rate of complications related to the anastomosis was 4.2% (3/72) in the LAG group, and no complications related to the anastomosis occurred in the TLG group. These complications included anastomotic leakage, stenosis, bleeding, duodenum stump fistula and intestinal obstruction.Conclusions Total laparoscopic Roux-en-Y anastomosis is safe and feasible in laparoscopic gastrectomy for gastric cancer. Compared to small incision-assisted anastomosis, totally laparoscopic anastomosis is associated with minimal trauma, less blood less, quicker postoperative recovery, shorter hospital stay, less pain and more satisfactory short-term efficacy.

Gastric cancer; Laparoscope

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

金煒東，Email：mai_andy0 @126.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.012

余佩武,羅華星.腹腔鏡胃癌手術(shù)的技術(shù)與規(guī)范.腹部外科,2013,26:.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.04.004.

2016-09-05)