王貴和 程康文

·論 著·(胃癌專題)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應用加速康復外科對術(shù)后近期營養(yǎng)指標的影響

王貴和 程康文

目的 觀察加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人術(shù)后近期營養(yǎng)指標的影響。方法 將以2016年1～7月期間收治的胃癌病人為研究對象，按腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南進行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)的65例胃癌病人隨機分為2組，常規(guī)組(n=32)應用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理行腹腔鏡手術(shù)，觀察組(n=33)在ERAS理念指導下行腹腔鏡手術(shù)。2組病人分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天抽取外周血測定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、視黃醇結(jié)合蛋白(RbP)、血紅蛋白(Hb)，監(jiān)測術(shù)后第1天、術(shù)后第7天和術(shù)后第30天的體重與術(shù)前體重的比值(WR)，并進行對比分析。結(jié)果 術(shù)前各項指標2組間差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后第1天，各組指標均較術(shù)前降低，2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后2組病人ALB、PRE、TRF水平逐漸上升，與常規(guī)組相比，術(shù)后第7天時觀察組ALB水平為(38.6±2.0) g/L、PRE水平為(192.2±16.1) mg/L，升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。常規(guī)組術(shù)后第1天、術(shù)后第3天RbP水平均低于術(shù)前(P<0.05)，而觀察組術(shù)后RbP水平與術(shù)前無明顯差異。2組病人術(shù)后Hb水平均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第7天2組均恢復至術(shù)前水平，2組之間Hb水平分別為(109.4±7.11) g/L和(108.7±8.11) g/L，差異無統(tǒng)計學意義。2組病人術(shù)后WR逐漸下降，術(shù)后第7天時常規(guī)組為0.93±0.053，低于觀察組的0.96±0.028，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應用ERAS理念，可維持病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。

胃癌根治術(shù); 加速康復外科; 腹腔鏡檢查; 營養(yǎng)指標

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的核心理念是減少機體的應激反應，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進術(shù)后的康復[1-2]。目前關(guān)于ERAS促進腸功能恢復、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕炎癥反應及保護機體的免疫功能已有報道[3-6]，但是關(guān)于ERAS對于機體營養(yǎng)狀況的影響研究甚少。胃癌病人營養(yǎng)不良的問題普遍存在，而營養(yǎng)不良又與胃癌預后直接相關(guān)。ERAS理念的實施就包括了臨床營養(yǎng)支持。因此，目前認為圍手術(shù)期營養(yǎng)宜與ERAS融合在一起[7]，ERAS從營養(yǎng)的角度來講，其主要目標是優(yōu)化營養(yǎng)支持和代謝調(diào)控，以盡可能避免分解代謝。本文從營養(yǎng)學角度進一步分析ERAS對機體營養(yǎng)狀況的影響，為胃癌病人實施ERAS提供循證醫(yī)學依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

本研究以2016年1～7月期間我院胃腸外科收治的胃癌病人為研究對象，按腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[8]進行腹腔鏡輔助下D2根治術(shù)。本研究獲病人知情同意及醫(yī)院倫理委員會批準。入選標準：①胃鏡病理確診為胃腺癌病人；②年齡≥18歲，且≤65歲；③術(shù)前TNM分期為Ⅰb～Ⅲc期；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分≤3分。排除標準：①有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的病人；②術(shù)前接受放、化療或免疫治療的病人；③合并其他惡性腫瘤以及既往有其他惡性腫瘤的病人；④合并自身免疫性疾病的病人；⑤存在延長住院時間的因素(心肺腦并發(fā)癥、需抗凝治療等)。本研究最終入選62例，將其隨機分為2組，即采用常規(guī)圍術(shù)期管理的對照組(常規(guī)組)32例和ERAS模式圍術(shù)期管理的觀察組(觀察組)33例。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)方式、吻合方式、TNM分期及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

二、處理方法

1.常規(guī)組 常規(guī)宣教，術(shù)前晚應用口服瀉劑或機械灌腸；術(shù)前12 h禁食，8 h禁水；常規(guī)放置胃管，3～5 d后拔除；使用全身麻醉+靜脈復合麻醉；術(shù)后平均8 d左右拔除空腸營養(yǎng)管，下床活動后拔除(48～72 h后)尿管；術(shù)中及術(shù)后不限制補液，靜脈給予非阿片類止痛藥(如氟比洛芬脂)，間斷給予阿片類藥物止痛(曲馬多、哌替啶等)；24～48 h后動員病人下床活動，未陪護其術(shù)后活動情況；常規(guī)靜脈營養(yǎng)4～7 d至肛門排氣后拔除胃管，給予飲水，逐步過渡至流食、半流食后逐漸停止靜脈營養(yǎng)輸液。

2.觀察組 強化溝通交流；無需常規(guī)行清潔灌腸及口服瀉藥；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖溶液250 ml；不常規(guī)放置胃管，放置24 h后盡早拔除；使用全身麻醉+胸段硬膜外麻醉；控制輸液溫度、溫水腹腔沖洗(37 ℃)；術(shù)后平均4 d左右拔除空腸營養(yǎng)管；不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后少于100 ml時盡早拔除；術(shù)后第1天早晨拔除尿管(24 h內(nèi))；術(shù)中限制補液(6～8 ml·kg-1·h-1)；術(shù)后盡快停止靜脈輸液(平均5 d左右)；盡量首選非甾體類止痛藥物，減少阿片類藥物的使用，術(shù)前開始口服氨酚羥考酮片，術(shù)后靜脈注射環(huán)氧合酶-2受體抑制劑帕瑞昔布納(40 mg，q8 h)，縫皮前切口注射羅哌卡因浸潤(75 mg：20 ml)，手術(shù)當天及術(shù)后第1天靜脈注射甲潑尼龍40 mg；術(shù)后麻醉清醒即開始協(xié)助其床上活動，12 h后鼓勵下床活動，24 h內(nèi)陪護其下床活動；術(shù)后8 h經(jīng)口少量飲水，術(shù)后12～24 h鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，之后開始口服流質(zhì)飲食，逐漸增量，并逐漸減少經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予的腸內(nèi)營養(yǎng)液量，第4天開始試行停止腸外營養(yǎng)及輸液，開始經(jīng)口逐漸過渡至半流食。2組病人術(shù)后第1天和第2天常規(guī)給予人血白蛋白10 g。

表1 兩組病人一般資料比較

3.觀察指標 2組病人分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天清晨抽取空腹靜脈血，用全自動生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、視黃醇結(jié)合蛋白(RbP)含量、血紅蛋白(Hb)含量。記錄術(shù)前體重、術(shù)后第1天和術(shù)后第7天的體重，并比較2組病人術(shù)后第1天和術(shù)后第7天的體重與術(shù)前體重的比值(術(shù)后體重/術(shù)前體重=WR)。

4.出院標準 出院標準包括:①無明顯疼痛癥狀或口服止痛藥控制良好;②體力活動無明顯受限，可以進行日常自理生活;③完全經(jīng)口流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無需靜脈輸液;④病人同意出院；⑤出院后可接受電話隨訪，同意定期來我院門診復查，并如有不適及時入院。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、營養(yǎng)指標的變化

2組病人術(shù)前指標相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，除觀察組RbP水平不變，各組指標均較術(shù)前降低(P<0.05)，與觀察組相比，常規(guī)組降低差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)；至術(shù)后第7天除常規(guī)組PRE外，2組ALB、PRE水平均大于術(shù)前水平。術(shù)后第3天2組病人TRF水平仍低于術(shù)前，2組之間差異無統(tǒng)計學意義，至術(shù)后第7天觀察組TRF逐漸恢復至術(shù)前水平，而常規(guī)組仍低于術(shù)前。常規(guī)組術(shù)后第1天RbP水平低于術(shù)前，之后逐漸上升，至術(shù)后第7天恢復至術(shù)前水平，觀察組術(shù)后RbP水平與術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義，但兩組之間RbP水平差異無統(tǒng)計學意義。2組病人術(shù)后第1天和第3天Hb水平均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后第7天2組均恢復至術(shù)前水平，2組之間Hb水平差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表2。

二、術(shù)后體重比值變化

2組病人術(shù)后體重逐漸下降，至術(shù)后第30天時最低，其中在術(shù)后第1天、第3天和第30天時2組之間WR比值差異無統(tǒng)計學意義，僅在術(shù)后第7天時可見觀察組體重高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。(表3)

表2 兩組病人手術(shù)前后營養(yǎng)指標變化±s)

注：a.術(shù)后第1天與術(shù)前第1天比較統(tǒng)計值；b.術(shù)后第3天與術(shù)前第1天比較統(tǒng)計值；c.術(shù)后第7天與術(shù)前第1天比較統(tǒng)計值

表3 2組病人術(shù)后體重比值(WR)變化±s)

討 論

圍手術(shù)期的各種干預操作、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激等均導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸激活，導致內(nèi)分泌代謝通路的改變，表現(xiàn)為胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素升高，導致機體炎性活動、高分解代謝，使得體內(nèi)細胞群減少及器官功能下降，表現(xiàn)為負氮平衡[9-10]。有研究表明代謝正常的擇期腹部手術(shù)病人，丟失氮40～80 g，相當于1.2～1.4 kg濕重骨骼肌[11]，從而延遲切口愈合、損傷免疫功能、降低肌肉強度。ERAS能縮短住院時間，改善器官功能，提高營養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量，且并不提高并發(fā)癥發(fā)生率[12]。而ERAS正是基于無痛、無應激、無風險的理念去保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥促進術(shù)后早期康復，這點我們早期的研究已證實[13]，但是關(guān)于ERAS對術(shù)后營養(yǎng)學影響的研究較少，因此，我們研究ERAS對胃癌病人的營養(yǎng)指標影響。

目前通常用內(nèi)臟蛋白反映機體營養(yǎng)狀況，其水平主要與機體的代謝水平及營養(yǎng)狀況有關(guān)，我們選取ALB、PRE、TRF、RbP、Hb含量來反映胃癌病人的營養(yǎng)狀況。我們研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天2組病人ALB水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，但是2組之間ALB水平無明顯差異；到術(shù)后第3天2組ALB水平恢復至術(shù)前水平；術(shù)后第7天2組ALB水平均高于術(shù)前水平，而應用ERAS理念的觀察組與常規(guī)組相比，其升高幅度大。而PRE的變化趨勢與ALB基本相符，只是術(shù)后第7天應用ERAS理念的觀察組較術(shù)前升高明顯，但常規(guī)組仍處于術(shù)前水平。以上均體現(xiàn)出ERAS對改善營養(yǎng)起到了積極作用。Liu等[6]研究結(jié)果也支持我們的結(jié)論。

TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，負責運載體內(nèi)的鐵。我們發(fā)現(xiàn)2組病人術(shù)后TRF水平均降低，之后逐漸上升，術(shù)后第7天時觀察組TRF水平恢復至術(shù)前，表明ERAS可以促進術(shù)后TRF水平的恢復。RbP為血液中視黃醇(維生素A)的轉(zhuǎn)運蛋白，主要由肝細胞合成，血清RbP能夠及時、準確地反映危重病人營養(yǎng)支持的效果，同時可以動態(tài)評估病情變化[14]。我們研究發(fā)現(xiàn)2組病人RbP水平在術(shù)前及術(shù)后無明顯差距，但是可見常規(guī)組術(shù)后第1天和第3天RbP水平低于術(shù)前，術(shù)后第7天恢復至術(shù)前水平，而觀察組相比術(shù)前無明顯變化，上述結(jié)果一定程度表明ERAS可以穩(wěn)定術(shù)后RbP水平。2組之間Hb差異無統(tǒng)計學意義，表明ERAS對Hb水平的改變無明顯影響，不排除病例數(shù)少導致選擇偏倚可能。

ERAS改善胃癌術(shù)后營養(yǎng)狀況可能的原因有：①術(shù)前不行機械灌腸、術(shù)前口服碳水化合物，可避免術(shù)前機體脫水，并避免焦慮、口渴及饑餓狀態(tài)，防止術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的現(xiàn)象[15]，保持術(shù)中處于合成代謝狀態(tài)，能減少術(shù)后機體蛋白質(zhì)的分解，從而保持體重和維持肌肉力量[16]。②術(shù)中使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，并應用保溫措施，可降低手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，降低了全身炎癥反應，從而減少機體的分解代謝。③術(shù)中采用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉，有效阻斷了交感神經(jīng)對應激的反應，使得下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)軸激活受阻，從而改變內(nèi)分泌代謝通路[17]。④術(shù)后早期進食，強調(diào)維持營養(yǎng)滋養(yǎng)保護腸道黏膜，可以預防腸道菌群移位及毒素吸收，減少感染性并發(fā)癥，之后待腸功能逐漸恢復后，營養(yǎng)支持的目的就是提供營養(yǎng)物質(zhì)[18]；同時腸內(nèi)營養(yǎng)感染相關(guān)技術(shù)并發(fā)癥少，因此可間接減少營養(yǎng)消耗[19]。⑤術(shù)后多聯(lián)模式充分鎮(zhèn)痛，可阻滯交感神經(jīng)通路的疼痛刺激信號傳入機制，減少各類炎性細胞因子及炎癥介質(zhì)的釋放，從而保證了術(shù)后早期活動，促進了腸功能恢復，有利于早期進食。

營養(yǎng)不良與外科病人預后直接相關(guān)，術(shù)前血清ALB水平是胃腸手術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)的獨立危險因素[20]。我們認為應用ERAS提高術(shù)后ALB、PRE水平也可一定程度減少術(shù)后感染，這點在ERAS可減少術(shù)后包括感染在內(nèi)的并發(fā)癥中可證明。ERAS對術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的影響與術(shù)后康復是緊密相關(guān)的。加速康復外科從營養(yǎng)的角度來講，其主要目標是優(yōu)化營養(yǎng)支持和避免饑餓，以盡可能減少負氮平衡[21]。我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時，ERAS組體重減輕較常規(guī)組低，而術(shù)后1個月時無明顯差距，表明ERAS可降低術(shù)后短期的負氮平衡的發(fā)生。

總之，本研究將ERAS理念應用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人中，探討其對機體營養(yǎng)狀況的影響。結(jié)果表明，在ERAS的措施中，減少手術(shù)引起的代謝應激反應，能明顯改善病人的營養(yǎng)狀況，因而值得在胃癌腹腔鏡根治術(shù)中廣泛推廣，但仍需隨機雙盲的多中心前瞻性研究證實。

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Effect of enhanced recovery after surgery on the postoperative short-term nutrition indicators after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer

Wang Guihe,Cheng Kangwen.

Department of Gastroenterological Surgery, Tongling People’s Hospital, Tongling 244000, China

Wang Guihe, Email:yiyuanckw @163.com

Objective To investigate the influence of enhanced recovery after surgery (ERAS) on the postoperative short-term nutrition indicators after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer.Methods Sixty-five patients were randomized to receive traditional protocol and laparoscopic surgery (routine group,n=32), and ERAS concept-guided laparoscopic surgery (observation group,n=33). ALB, PRE, TRF, RbP and Hb were tested before and 1, 3 and 7 days after operation. The ratio of body weight 1, 3, 7 and 30 days after operation to the body weight before the operation (WR) was monitored, and comparative analyses were performed.Results There was no significant difference in preoperative indexes. On the first day after operation, the indexes in the two groups were lower than those before operation, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The levels of ALB, PRE and TRF increased gradually in the two groups after operation. As compared with the conventional group, the levels of ALB (38.6±2.0 g/L) and PRE (192.2±16.1 mg/L) in the observation group were significantly increased on the postoperative day 7 (P<0.05). On the postoperative day 1 and 3, the level of RbP was lower than that before operation (P<0.05), but there was no significant difference in the level of RbP in the observation group before and after the operation. The postoperative Hb levels were lower than those preoperation (P<0.05) in two groups. On the postoperative day 7, Hb levels in the two groups were restored to the preoperative levels and the level of Hb between the two groups (109.4±7.11 g/Lvs. 108.7±8.11 g/L) showed no statistically significant difference. In the two groups, the postoperative WR was decreased gradually, and WR in the routine group (0.93±0.053) was lower than that in the observation group (0.96±0.028) on the postoperative day 7 (P<0.05).Conclusions The application of ERAS concept in laparoscopic radical gastrectomy can maintain postoperative nutritional status.

Radical gastrectomy for cancer; Enhanced recovery after surgery; Laparoscopy; Nutrition indicators

安徽省銅陵市衛(wèi)生科研項目{衛(wèi)科研[2015]12號}

244000 安徽省銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科

王貴和，Email:yiyuanckw@163.com

R735.2

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