吳文良 孟慶彬 邵永勝 馮燕 盧昕 黃洋 劉先桂

·論 著·(胃癌專題)

進(jìn)展期胃下部癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

吳文良 孟慶彬 邵永勝 馮燕 盧昕 黃洋 劉先桂

目的 探討進(jìn)展期胃下部癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。方法 分析2013年1月至2016年12月247例胃下部癌病人的臨床資料，所有病人均行胃癌D2+No.14v淋巴結(jié)切除術(shù)。記錄病人的一般資料、各組淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽性數(shù)目，分析No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。結(jié)果 247例共檢出淋巴結(jié)11 837枚(16～107枚/例)，平均(47.92±15.11)枚/例。179例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為72.47%。共獲取No.14v淋巴結(jié)716枚(1～9枚/例)，平均(2.90±1.43)枚/例。247例中No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，轉(zhuǎn)移率為7.69%。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與性別、腫瘤侵犯深度、分化程度、Laurén分型及Borrmann分型不相關(guān)(P>0.05)，與腫瘤大小、部位、pTNM分期以及No.4和No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 進(jìn)展期胃下部癌病人，原發(fā)灶位于胃大彎側(cè)、腫瘤最大徑≥4 cm，以及懷疑No.4或No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

胃癌； No.14v淋巴結(jié)； 轉(zhuǎn)移； 淋巴結(jié)切除術(shù)

D2淋巴結(jié)切除術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。日本胃癌協(xié)會(Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)自公布第3版胃癌治療指南之后，雖然仍將No.14v列為區(qū)域淋巴結(jié)，但不在D2淋巴結(jié)切除術(shù)范圍[2]。而在臨床上，No.14v淋巴結(jié)確實存在較高的轉(zhuǎn)移率，是否需要清除存在爭議[3]。因此，我們分析進(jìn)展期胃下部癌No.14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率及其相關(guān)轉(zhuǎn)移危險因素，為清除No.14v淋巴結(jié)提供組織病理學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

2013年1月至2016年12月我科共完成胃下部癌根治術(shù)276例，男性151例，女性125例；年齡35～84歲，中位年齡61歲。均行D2+No.14v淋巴結(jié)切除術(shù)，包括遠(yuǎn)端胃切除205例，腫瘤侵及胃體行全胃切除71例。其中進(jìn)展期胃癌247例(89.49%)，早期胃癌29例(10.51%)；按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第7版胃癌TNM分期方案，ⅠB期36例，ⅡA期19例，ⅡB期23例，ⅢA期19例，ⅢB期68例，ⅢC期82例。所有病例術(shù)前胃鏡、病理檢查及術(shù)中探查確認(rèn)為胃下部癌，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未行新輔助治療及轉(zhuǎn)化治療；均為R0切除病例，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目≥16枚。

二、淋巴結(jié)切除范圍

按照第3版日本胃癌治療指南規(guī)定，遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴結(jié)；全胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴結(jié)[2]。2014年12月以前，在切除肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時，解剖剝離肝十二指腸韌帶之神經(jīng)淋巴結(jié)，完全裸露膽總管、肝動脈及門靜脈，以清除No.12b，12a和12p淋巴結(jié)[1,4]。2015年1月以后，我們僅于高度懷疑No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時方剝離、裸露膽總管；原因是No.12b淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.46%，屬于低概率事件，且常規(guī)裸露膽總管有發(fā)生膽瘺風(fēng)險[4]。

在解剖、剝離橫結(jié)腸系膜前葉時，沿結(jié)腸中血管向上分離至胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈主干，沿腸系膜上靜脈向上清除其前方淋巴脂肪組織至Henle靜脈干，在Henle靜脈干胃網(wǎng)膜右靜脈流入處結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，向幽門側(cè)解剖以清除(圖1、2)。

三、淋巴結(jié)取材及病理檢查

采用淋巴結(jié)顯示技術(shù)[5]，將手術(shù)標(biāo)本用10%中性甲醛固定，丙酮和無水乙醇脫脂，0.3%美藍(lán)染色，然后在透光下按解剖學(xué)位置逐組取出淋巴結(jié)，所有淋巴結(jié)按JGCA分組編號送檢；No.14v淋巴結(jié)在手術(shù)中單獨(dú)取出，然后編號包裝、送檢。所有淋巴結(jié)常規(guī)石蠟包埋切片，測量淋巴結(jié)最大直徑，最大徑≥5 mm淋巴結(jié)做長徑3 mm平面各2張切片，最大徑<5 mm淋巴結(jié)做連續(xù)6張切片；淋巴結(jié)切片行HE染色，光鏡下判斷有無癌轉(zhuǎn)移。詳細(xì)記錄各組淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽性數(shù)目。

圖1 例1:遠(yuǎn)端胃D2+R0切除,pT4aN3b(16/52)M0,ⅢC期;No.4sb淋巴結(jié)0/3,No.6淋巴結(jié)2/2,No.12p淋巴結(jié)0/1,No.14v淋巴結(jié)1/3陽性

圖2 例2:全胃D2+R0切除,pT2N3b(19/64)M0,ⅢA期;No.4sb淋巴結(jié)1/4,No.6淋巴結(jié)5/5,No.12p淋巴結(jié)1/3,No.14v淋巴結(jié)5/6陽性

按照AJCC第7版胃癌TNM分期方案進(jìn)行臨床病理分期。大體類型分為局限型和浸潤型，其中局限型包括BorrmannⅠ+Ⅱ型，浸潤型包括BorrmannⅢ+Ⅳ型。組織學(xué)類型按分化程度分為高、中、低分化癌。

四、研究方法

結(jié) 果

一、總體淋巴結(jié)數(shù)目及轉(zhuǎn)移率

本組247例進(jìn)展期胃下部癌共檢出淋巴結(jié)11 837枚(16～107枚)，平均(47.92±15.11)枚/例。247例進(jìn)展期胃下部癌中，179例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為72.47%。

二、No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

本組247例進(jìn)展期胃下部癌共獲取No.14v淋巴結(jié)716枚(1～9枚/例)，平均(2.90±1.43)枚/例。247例中No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，轉(zhuǎn)移率為7.69%。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險因素分析結(jié)果見表1及表2。

表1 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床及病理特征的關(guān)系(例)

討 論

一、胃癌D2淋巴結(jié)切除術(shù)

胃癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)切除是胃癌手術(shù)的關(guān)鍵。早年，局部進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)切除范圍在東亞與西方國家之間存在爭議，包括中日韓在內(nèi)的東亞國家學(xué)者主張廣泛的D2淋巴結(jié)切除術(shù)，而西方國家學(xué)者則傾向于D0或D1淋巴結(jié)切除術(shù)[6]。自中國臺灣吳秋文等的隨機(jī)對比研究結(jié)果及荷蘭臨床試驗的15年隨訪結(jié)果公布之后，D2淋巴結(jié)切除術(shù)作為治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到廣泛認(rèn)同[7-8]。

表2 No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例)

早在1998年，JGCA公布英文版第2版日本胃癌分級，將No.14v淋巴結(jié)定義為胃下部癌的第2站淋巴結(jié)，包含在遠(yuǎn)端胃D2淋巴結(jié)切除范圍內(nèi)[9]。但在2011年公布的英文版第3版日本胃癌分級中，JGCA 雖然仍將No.14v淋巴結(jié)定義為區(qū)域淋巴結(jié)，但未要求常規(guī)清掃[10]。同時，JGCA公布第3版日本胃癌治療指南，規(guī)定遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1，3，4sb，4d，5～7和No.8a，9，11p，12a淋巴結(jié)；全胃D2切除術(shù)的切除范圍包括No.1～7和No.8a，9，10，11p，11d，12a淋巴結(jié)[2]。

二、No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素

進(jìn)展期胃下部癌是否需要清掃No.14v淋巴結(jié)一直存在爭議[6]。早年，Masuda等[11]報告，胃癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.1%，與No.14v淋巴結(jié)陰性病例相比較，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，5年生存率較低。日本14所醫(yī)院的前瞻性研究結(jié)果顯示，No.14v淋巴結(jié)陽性胃癌病例術(shù)后5年生存率僅為13%[12]。韓國An等[13]對1 104例接受D2+No.14v淋巴結(jié)清掃的進(jìn)展期胃癌病例進(jìn)行連續(xù)隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)No.14v淋巴結(jié)陽性病例術(shù)后3年、5年累積生存率分別為24%和9%，此類病例即使行R0切除，其預(yù)后較Ⅳ期病例更為惡劣；因而將No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。

從淋巴回流來看，胃下部主要有3條回流途徑．分別為從No.3或No.5至No.8a淋巴結(jié)，從No.6至No.8a淋巴結(jié)，以及從No.6至No.14v淋巴結(jié)；這3條淋巴回流均匯入到No.16淋巴結(jié)，最終回流至胸導(dǎo)管。No.14v與No.6淋巴結(jié)相鄰，兩者之間沒有明確界限，后者屬于胃下部癌的第1站淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率超過20%；理論上，一旦No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，No.14v淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率很高[14]。因此，第3版日本胃癌治療指南將No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為清掃No.14v淋巴結(jié)的指征[2]。

近年，關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)的研究越來越多，文獻(xiàn)報告轉(zhuǎn)移率5.0%～41.5%[3,15-20]。No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素包括腫瘤部位(胃中上部/胃下部)、腫瘤大小、Borrmann分型、浸潤深度、TNM分期及其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16-19]；其他淋巴結(jié)主要是No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素[16]，另外還與No.1和No.8a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[17]。新近的前瞻性研究結(jié)果證實，D2+No.14v淋巴結(jié)清掃可以顯著降低進(jìn)展期胃下部癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，改善總體預(yù)后[3,15]。R0切除是胃癌根治術(shù)的基本要求[1,4]，為了達(dá)到R0切除，獲得更好的臨床結(jié)局，進(jìn)展期胃下部癌手術(shù)有必要清除No.14v淋巴結(jié)，尤其是具有上述危險因素的病例。

本組病例的No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.69%，No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病人性別、腫瘤侵犯深度、分化程度、Laurén分型及Borrmann分型不相關(guān)(表1)；與腫瘤大小、部位、pTNM分期以及No.4和No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(表1及表2)。因此，進(jìn)展期胃下部癌手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶位于胃大彎側(cè)、腫瘤最大徑≥4 cm，或懷疑No.4和No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行D2+No.14v淋巴結(jié)切除術(shù)。

過去，關(guān)于胃癌No.14v淋巴結(jié)的文獻(xiàn)報告主要出自日韓學(xué)者。雖然同樣是胃癌高發(fā)國家，日韓早期胃癌比例高達(dá)50%～70%，而我國早期胃癌不到10%，中晚期胃癌超過90%[21-22]。因此，我們不能完全照搬日韓經(jīng)驗，而應(yīng)該制訂符合我國國情的胃癌D2淋巴結(jié)切除范圍。

本研究是在規(guī)范的D2淋巴結(jié)切除基礎(chǔ)之上，徹底清除No.14v淋巴結(jié)(如圖1、2)，通過淋巴結(jié)顯示技術(shù)全數(shù)獲取區(qū)域淋巴結(jié)，然后經(jīng)連續(xù)6張切片組織學(xué)檢查；因而得出的No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其相關(guān)危險因素較為可靠，據(jù)此可為清除No.14v淋巴結(jié)提供組織病理學(xué)依據(jù)。當(dāng)然，還需繼續(xù)積累病例進(jìn)行多因素分析，尤其需要長期隨訪的生存率分析結(jié)果。

3 Liang Y,Wu L,Ding X,et al.Positive impact of adding No.14v lymph node to D2 dissection on survival for distal gastric cancer patients after surgery with curative intent.Chin J Cancer Res,2015,27:580-587.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2015.12.02.

4 李志剛,孟慶彬,邵永勝,等.進(jìn)展期胃癌No.12淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對手術(shù)范圍的指導(dǎo)意義.腹部外科,2015,28:12-15.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.004.

5 邵永勝,張應(yīng)天,彭開勤,等.食管胃結(jié)合部腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律.中華實驗外科雜志,2011,28:1574-1576.

6 Liang H,Deng J.Evaluation of rational extent lymphadenectomy for local advanced gastric cancer.Chin J Cancer Res,2016,28:397-403.DOI:10.21147/j.issn.1000-9604.2016.04.02.

7 Wu CW,Hsiung CA,Lo SS,et al.Nodal dissection for patients with gastric cancer:a randomised controlled trial.Lancet Oncol,2006,7:309-315.

8 Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial.Lancet Oncol,2010,11:439-449.

9 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese Classification of Gastric Carcinoma-2nd English Edition. Gastric Cancer,1998,1:10-24.

10Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition. Gastric Cancer,2011,14:101-112.

11Masuda TA,Sakaguchi Y,Toh Y,et al.Clinical characteristicsof gastric cancer with metastasis to the lymph node along the superior mesenteric vein(14v)．Dig Surg,2008,25:351-358．

12Hartgrink HH,van de Velde CJ,Putter H,et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial.J Clin Oncol,2004,22:2069-2077.

13An JY,PakKH,InabaK,etal.Relevance of lymph node metastasis along the superior mesenteric vein in gastric cancer.Br J Surg,2011,98:667-672.

14陳凜,盧燦榮.胃癌D2淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點(diǎn)與實施.中華胃腸外科雜志,2012,15:109-112.

15Eom BW,Joo J,Kim YW,et al.Improved survival after adding dissection of the superior mesenteric vein lymph node (14v) to standard D2 gastrectomy for advanced distal gastric cancer. Surgery,2014,155:408-416.DOI:10.1016/j.surg.2013.08.019.

16陳若華,汪灝,王萌,等.胃癌腸系膜上靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析.中華胃腸外科雜志,2014,17:155-157.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.02.013.

17梁月祥,梁寒,丁學(xué)偉,等.進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中第14v組淋巴結(jié)清掃的意義.中華胃腸外科雜志,2013,16:632-636.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.07.009.

18焦旭光,梁寒,鄧靖宇,等.進(jìn)展期胃癌第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析.中華消化外科雜志,2014,13:30-33.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.01.010.

19徐克鋒,周巖冰,李宇,等.胃下部癌No.14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移研究.中華胃腸外科雜志,2011,14:125-127.

20Chen QY,Huang CM,Lin JX,et al. Laparoscopicinfrapyloric area lymph node dissection with No.14v enlargement for advanced lower gastric cancer in middle colic vein approach.Ann Surg Oncol,2016,23:951.DOI:10.1245/S10434-015-4992-3.

21Zhen H,ZhengR,GuoY,et al.Cancer survival in China.2003-2005:a population-based study.Int J Cancer, 2015,136:1921-1930.DOI:10.1002/ijc.29227.

22Chen W,ZhengR,ZhangS,et al.Annual report on status of cancer in China,2010.Chin J Cancer Res,2014,26:48-58.DOI:10.3978/j.issn.1000-9604.2014.01.08.

Risk factors for No.14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer

Wu Wenliang,Meng Qingbin,Shao Yongsheng,Feng Yan,Lu Xin,Huang Yang,Liu Xiangui.

Department of Gastrointestinal Surgery,the First Municipal Hospital,Wuhan 430022,China

Shao Yongsheng,Email:shaoyongsheng1211@ medmail.com.cn

Objective To investigate the risk factors for group 14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer.Methods The clinical data of 247 patients with advanced lower third gastric cancer from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.All the patients

D2gastrectomy plus No.14v lymph node dissection.The general clinical data of the patients,and the number of lymph node dissected and lymph node with positive expression were recorded.The analyses on clinicopathological factors influencing the group14v lymph node metastasis and the correlation between the group14v lymph node metastasis and regional lymph node metastasis were done using Student's t test or Chi-square test.Results Of the 247 patients with advanced lower third gastric cancer,a total of 11 837 (16-107 each patient) lymph nodes were detected,and the average number of detected lymph nodes was 47.92±15.11 in each patient.The total ratio of lymph node metastasis was 72.47% (179/247).A total of 716 (1-9) 14v lymph nodes were harvested,and the average number of detected lymph nodes was 2.90±1.43 in each patient.The metastatic rate of No.14v lymph node was 7.69% (19/247).The results of analysis showed that No.14v lymph node metastasis was correlated with diameter of the tumor,the location of tumor,pTNM stage,No.4 lymph node metastasis and No.6 lymph node metastasis.The other results of analysis showed that No.14v lymph node metastasis was not correlated with sex,invasion depth,histopathologic grading,Laur n type and Borrmann type.Conclusions The tumor located at greater curvature,tumor diameter ≥4 cm,suspected No.4 lymph node metastasis and/or No.6 lymph node metastasis are risk factors of No.14v lymph node metastasis in advanced lower third gastric cancer patients.

Gastric carcinoma; No.14v lymph node; Metastasis; Lymphadenectomy

湖北省自然科學(xué)基金(2016CFB595)；武漢市衛(wèi)生計生委科研基金(WX15B14)；湖北省衛(wèi)生計生委科研基金(WJ2015MB137)

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院胃腸外科(吳文良、孟慶彬、邵永勝、盧昕、黃洋、劉先桂)，病理科(馮燕)

邵永勝，Email：shaoyongsheng1211@medmail.com.cn

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.007

邵永勝,張應(yīng)天.胃癌根治術(shù)的技術(shù)要求.國際外科學(xué)雜志,2013,40:499-500.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2013.07.022.2 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancertreatment guidelines 2010 (ver.3 ).Gastric Cancer,2011,14:113-123.

2017-06-26)