胡子龍 張凱 胡時棟 邢曉偉 何長征 李宇軒 王玉鋒 杜曉輝

·論 著·(胃癌專題)

腹腔鏡輔助全胃切除與近端胃切除術(shù)治療胃上部癌的圍手術(shù)期臨床療效對比研究

胡子龍 張凱 胡時棟 邢曉偉 何長征 李宇軒 王玉鋒 杜曉輝

目的 探討腹腔鏡輔助下，全胃切除與近端胃切除治療胃上部癌的圍手術(shù)期安全性和臨床療效。方法 選取2012年1月至2015年1月期間，在解放軍總醫(yī)院普通外科接受腹腔鏡輔助胃上部癌切除術(shù)病人130例，其中近端胃切除組53例,全胃切除組77例。收集病人臨床資料，對接受兩種手術(shù)方式病人的圍手術(shù)期指標和臨床療效進行對比研究。結(jié)果 兩組病人在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小情況、病理分期、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組在切口感染、切口疝、吻合口瘺、梗阻等方面差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在反流性食管炎方面全胃切除組明顯優(yōu)于近端胃切除組(P=0.001)。在術(shù)后生活質(zhì)量方面，全胃切除組術(shù)后Visick分級指數(shù)明顯優(yōu)于近端胃組(P=0.001)。結(jié)論 腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)治療胃上部癌在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)，是治療胃上部癌更安全有效的手術(shù)方式。

胃上部癌； 腹腔鏡； 全胃切除術(shù)； 反流

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，居當前世界腫瘤死亡原因第三位，在我國腫瘤發(fā)病譜中居第二位，在腫瘤死亡原因中居第三位[1]。每年我國新發(fā)胃癌病例約40萬，占世界發(fā)病總數(shù)的42%[2]。近年來，我國胃上部癌發(fā)病率有升高趨勢，因早期癥狀不顯著而不易發(fā)現(xiàn)，許多病人就醫(yī)時已是進展期[3-4],已經(jīng)嚴重威脅到我國人民身體健康。

自1994年Kitano等第一次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后，胃腸外科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展成熟，已經(jīng)在近期和遠期療效上取得了與開腹手術(shù)相似的效果[5-8]，同時其應(yīng)用適應(yīng)證范圍日漸擴大，且由于腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快、住院時間較短等優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為目前胃腸外科手術(shù)的主要方式[9-12]。當前對于胃上部癌的治療主要有全胃切除與近端胃切除兩種術(shù)式，本文旨在探討比較腹腔鏡下兩種術(shù)式——全胃切除及近端胃切除治療胃上部癌的的安全性和近期臨床療效，現(xiàn)對我院普通外科2012年1月至2015年1月接受腹腔鏡輔助胃上部癌根治術(shù)的130例病人資料進行回顧性分析，并對比分析術(shù)中出血量、手術(shù)時間及圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥(感染、吻合口瘺、梗阻、反流性食管炎)等指標。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院普通外科收治的接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的胃上部癌病人共130例，其中近端胃切除組53例、全胃切除組77例。病理類型：腺癌109例，鱗癌10例，印戒細胞癌11例。診斷標準為經(jīng)病理證實的位于胃底賁門和胃小彎上部癌。胃上部癌定義為：位置在賁門齒狀線上1 cm至賁門下方2～5 cm。腫瘤分期按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第7版標準。排除標準：①既往有腫瘤病史或合并其他原發(fā)惡性腫瘤；②患有嚴重心肺疾病等或有遠處轉(zhuǎn)移，未能行胃癌根治術(shù)；③姑息切除或多臟器聯(lián)合切除；④急診手術(shù)(梗阻、穿孔等原因)。

二、分組及手術(shù)治療方法

篩選出符合要求病例130例，其中全胃組77例，近端胃組53例。所有病例均接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中全胃組接受腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃，采用Roux-en-Y食管-空腸吻合術(shù)進行消化道重建；近端胃組接受腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃，食管殘胃吻合術(shù)。術(shù)后均接受常規(guī)化療。

三、觀察指標與隨訪

比較兩組病人術(shù)中情況(出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次進流食時間、住院時間)及術(shù)后并發(fā)癥。所有病例于術(shù)后3個月、6個月、1年進行電話隨訪，了解病人術(shù)后發(fā)生反流性食管炎及生存情況。根據(jù)進食前后相關(guān)癥狀，評估病人術(shù)后生活質(zhì)量，按Visick分級指數(shù)進行分級[13]。Visick分級標準：Ⅰ級無癥狀，Ⅱ級偶有癥狀，Ⅲ級癥狀明顯但可耐受，Ⅳ級癥狀不可耐受。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組一般情況比較

兩組病例在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、分化程度、TNM分期方面差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

二、兩組圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組病例在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次進流食時間、平均住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組病人在切口感染、切口疝、吻合口瘺、腸梗阻等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組在反流性食管炎方面，全胃切除組發(fā)生率顯著低于近端胃切除組(P<0.05)，見表2。兩組病人術(shù)后Visick分級指數(shù)比較，全胃切除組明顯優(yōu)于近端胃切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。(表3)

表1 兩組胃癌病人一般資料比較

表2 兩組病人圍手術(shù)期情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組病人術(shù)后Visick分級情況(例)

討 論

目前，胃上部癌的最主要治療方式仍為手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于進展期胃癌的腹腔鏡治療研究也日漸增多。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因其具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床中得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。Pugliese等[14-15]研究表明，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)已經(jīng)達到了同期開放手術(shù)相同的治療效果。但關(guān)于治療胃上部癌的手術(shù)方式的選擇仍存在一些爭議。因此，本研究選取了腹腔鏡手術(shù)治療胃上部癌兩種不同方式進行對比研究。

目前臨床上對于胃上部癌的手術(shù)治療方案選擇觀點不一，主張近端胃切除術(shù)者認為，此術(shù)式創(chuàng)傷小，殘胃的保留使得對食物容納等功能也得以保留，有利于病人術(shù)后營養(yǎng)吸收及較快恢復(fù)，可減少術(shù)后遠期并發(fā)癥。有學者[16-17]認為全胃切除術(shù)后病人因失去了對食物的攪拌、潴留功能，術(shù)后更易發(fā)生營養(yǎng)不良、貧血及膽汁反流等并發(fā)癥，從而使得術(shù)后生存質(zhì)量較差。Mangano等[18]研究認為，胃上部癌病人采用全胃切除術(shù)術(shù)式復(fù)雜，創(chuàng)傷巨大，且術(shù)后營養(yǎng)差，導致術(shù)后并發(fā)癥較高。而主張選擇全胃切除者認為，由于胃上部切除術(shù)已經(jīng)破壞了食管胃結(jié)合部生理結(jié)構(gòu)，殘胃的保留反而大大提高了病人術(shù)后反流性食管炎和胃癱綜合征的發(fā)生率，嚴重影響了病人術(shù)后生活質(zhì)量。根據(jù)Chang等[19]報道，近端胃和全胃切除術(shù)后的食管反流發(fā)生率分別為16.2%和0.5%；國內(nèi)沈朝勇等[20]研究分析表明，全胃切除并采用Roux-en-Y吻合重建可以有效緩解病人術(shù)后反流情況。這與我們的研究結(jié)果是吻合的。本項研究表明，兩組病人在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期情況以及術(shù)后感染、吻合口瘺、切口疝等并發(fā)癥方面無明顯差異；同時病人術(shù)后飲食情況等差異亦無統(tǒng)計學意義。此外，對于術(shù)后并發(fā)癥，由于反流性食管炎的發(fā)生率顯著升高，近端胃切除組術(shù)后生存質(zhì)量較差。其他方面，由于技術(shù)的進步和醫(yī)師手術(shù)技巧的提高，兩種術(shù)式在術(shù)后感染、切口疝、吻合口瘺、吻合口狹窄等問題上亦無明顯差異。通過對Visick分級指數(shù)的比較我們發(fā)現(xiàn)，全胃切除組明顯優(yōu)于近端胃切除組，病人術(shù)后生活質(zhì)量全胃切除組顯著優(yōu)于近端胃切除組。由于殘胃的保存及His角的切除，接受近端胃切除者術(shù)后反流癥狀明顯；全胃切除則較好地避免了這一情況。對于膽汁反流性食管炎我們并未觀察到大量發(fā)生，其原因可能是因為采用的Roux-en-Y吻合提供了較長的緩沖區(qū)間。雖然全胃切除后病人失去了胃的儲存食物的功能，但通過少食多餐、逐漸鍛煉，并未影響病人術(shù)后營養(yǎng)狀況。

目前，對于惡性腫瘤的治療，提高生存質(zhì)量與延長生存周期同等重要。因此，對于符合手術(shù)適應(yīng)證的胃上部癌病人，盡管兩種術(shù)式可獲得相近的臨床治療效果，應(yīng)優(yōu)先考慮施行全胃切除術(shù)，以期獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量。由于本研究為單中心回顧性研究，且樣本量相對較小，隨訪時間相對較短，對于兩種術(shù)式術(shù)后生活質(zhì)量的優(yōu)劣，還有待于進一步的隨機對照試驗研究。

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Comparison of perioperative clinical efficacy of laparoscopy-assisted total and subtotal gastrectomy for proximal gastric cancer

Hu Zilong,Zhang Kai,Hu Shidong,Xing Xiaowei,He Changzheng,Li Yuxuan,Wang Yufeng,Du Xiaohui.

Department of General Surgery,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China

Du Xiaohui,Email: duxiaohui301@ sina.com

Objective To observe the short-term clinical effect and safety of laparoscopy-assisted total and subtotal gastrectomy in the treatment of proximal gastric cancer.Methods Clinical data of 130 patients with proximal gastric cancer who underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2012 to January 2015 were collected and analyzed.Fifty-three patients underwent laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy (LSG) and 77 patients underwent laparoscopy-assisted total gastrectomy (LTG).Complications and clinical efficacy in perioperative period of the two groups were compared.Results There was no statistically significant difference between the two groups with regard to gender,age,BMI,tumor size,pathological staging,intraoperative blood loss,hospital stay (P>0.05).There was no significant difference in the incidence of incision infection,incision hernia,anastomotic leakage,and obstruction between the two groups (P>0.05).However,the rate of reflux esophagitis in LTG group was higher than that in LTG group (P=0.001).With regard to life quality,the patients in the LTG group showed better outcomes on Visick level than in the LSG group (P=0.001).Conclusions The LTG shows better outcomes in the treatment of proximal gastric cancer on the incidence rate of postoperative complication,and it is a more safe and effective method for proximal gastric cancer.

Proximal gastric cancer; Laparoscopy; Total gastrectomy; Reflux

國家自然科學基金(61471397)

100853 北京，解放軍總醫(yī)院普通外科(胡子龍、張凱、胡時棟、邢曉偉、何長征、李宇軒、杜曉輝)，住院管理科(王玉峰)

杜曉輝，Email: duxiaohui301@ sina.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.006

2017-06-09)