陳琳 羅鴻萍 朱鵬 李玕勛 陳偉勛 廖威 王宇蔚 張必翔 陳孝平

·論 著·(技術(shù)前沿)

吲哚菁綠熒光實時成像技術(shù)在機器人肝切除中的初步應(yīng)用(附二例報告)

陳琳 羅鴻萍 朱鵬 李玕勛 陳偉勛 廖威 王宇蔚 張必翔 陳孝平

目的 探討吲哚菁綠熒光實時成像技術(shù)在機器人輔助腹腔鏡肝切除中應(yīng)用的可行性。方法 回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院2017年8月使用吲哚菁綠熒光實時成像技術(shù)行機器人肝切除的2例病人的臨床資料。病例1原發(fā)性肝癌擬行機器人輔助腹腔鏡肝8段切除，術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝8段門靜脈分支，注射吲哚菁綠染色劑；術(shù)中利用PINPOINT熒光顯象系統(tǒng)確定切除邊界并引導(dǎo)離斷肝實質(zhì)。病例2肝右葉海綿狀血管瘤，術(shù)中經(jīng)門靜脈注入吲哚菁綠染色劑，對血管瘤進行負染，確定血管瘤邊界，引導(dǎo)離斷肝臟實質(zhì)。結(jié)果 病例1肝臟8段包膜及肝實質(zhì)在PINPOINT系統(tǒng)中均呈現(xiàn)綠色熒光，與周圍肝組織界限清晰，離斷肝實質(zhì)過程中可根據(jù)熒光指引肝切除平面，完整切除肝臟8段。病例2肝血管瘤無熒光染料滯留，與周圍呈綠色熒光的肝組織界限清晰，在熒光指引下準(zhǔn)確找到血管瘤包膜，并完整剜除。上述病人術(shù)中無大出血，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 吲哚菁綠熒光實時成像系統(tǒng)應(yīng)用于機器人輔助腹腔鏡肝切除手術(shù)是安全有效的。

機器人肝切除； 熒光成像； 吲哚菁綠

肝切除是治療各種肝臟良惡性腫瘤的首選方法[1]。確定準(zhǔn)確的肝切除范圍是成功實施肝切除手術(shù)的先決條件。惡性腫瘤通常采取基于肝段的解剖性肝切除，其關(guān)鍵在于確定切除肝段的范圍[2]；而良性肝腫瘤為盡量減少正常肝實質(zhì)的損失，沿腫瘤邊界局部切除即可，其關(guān)鍵在于腫瘤邊界的準(zhǔn)確定位。基于吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)熒光實時成像系統(tǒng)可幫助外科醫(yī)生通過肉眼判斷肝段范圍、腫瘤邊界及隱匿的腫瘤病變，已廣泛應(yīng)用于開腹和腹腔鏡肝切除手術(shù)。但在機器人輔助腹腔鏡肝切除手術(shù)(robotic-assisted laparoscopic hepatectomy， RALH)未見報道，其原因是RALH僅在少數(shù)大型醫(yī)療中心開展[3-4]，目前還沒有專門針對機器人手術(shù)的熒光成像設(shè)備。同濟醫(yī)院肝臟外科中心在近期利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)PINPOINT，成功實施了兩例RALH，現(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

病 例 資 料

例1(實時肝段區(qū)域染色)：男，55歲，增強CT提示肝臟8段7.3 cm×5.3 cm腫瘤性病變，考慮原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)(圖1A)。三維重建[5]可見肝臟位于肝中靜脈及肝右靜脈之間，緊鄰8段肝蒂(圖1B)。超聲可見肝臟右葉一大小6.8 cm×6.4 cm低回聲區(qū)，考慮腫瘤病變。甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP):2.87 μg/L，糖類抗原19-9(CA19-9)：9.16 U/ml，乙肝表面抗原(+)，HBV-DNA：2.05×102U/ml，肝功能Child-Pugh分級為A級，吲哚菁綠15 min(ICG15 min)清除率為2.37%。肺部CT、心肺功能無明顯異常。初步診斷為原發(fā)性肝癌。既往有高血壓病史10年，服用硝苯地平緩釋片及阿司匹林，血壓控制在正常范圍，術(shù)前1周停用阿司匹林。

手術(shù)方法：病人全麻插管后，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟8段門靜脈分支，置入18 G穿刺針，緩慢注入5 ml吲哚菁綠溶液(0.4 mg/ml)，注射全程在超聲檢測下進行，以防染料反流入其他肝段門靜脈(圖1C)。手術(shù)過程：①常規(guī)置入機器人器械(da Vinci Surgical System)，輔助孔置入熒光成像系統(tǒng)(NOVADAQ PINPOINT)鏡頭；②關(guān)閉機器人自帶冷光源，通過PINPOINT視野觀察可見綠色熒光標(biāo)記的肝臟8段范圍(圖1D)，并使用超聲刀予以標(biāo)記；③在機器人視野下超聲刀結(jié)合射頻止血系統(tǒng)[6]沿標(biāo)記線離斷肝臟實質(zhì)，間斷使用PINPOINT系統(tǒng)確定切面準(zhǔn)確位置(圖1E)。

例2(肝海綿狀血管瘤負染)：女，53歲，右上腹持續(xù)脹痛1年余。本院CT及超聲均提示肝右葉巨大海綿狀血管瘤，膽囊多發(fā)結(jié)石(圖2A)。三維重建提示肝臟8段巨大海綿狀血管瘤(圖2B)：AFP、CEA、CA19-9均為陰性，乙肝表面抗原(+)，肝功能Child-Pugh分級為A級，心肺功能無明顯異常，無特殊既往史。初步診斷為肝臟巨大海綿狀血管瘤，膽囊多發(fā)結(jié)石。決定行肝臟海綿狀血管瘤切除+膽囊切除。手術(shù)方法：病人常規(guī)麻醉，消毒鋪巾后置入機器人器械，切除膽囊，解剖第一肝門，顯露門靜脈，使用18 G穿刺針穿刺門靜脈，緩慢注入5 ml吲哚菁綠溶液(0.4 mg/ml)。手術(shù)過程：①PINPOINT視野下，正常肝臟組織顯示綠色熒光，血管瘤為負染，無熒光，與正常組織界限清晰，可輕易標(biāo)記(圖2C)。②機器人視野下沿預(yù)切除線離斷肝臟實質(zhì)，找到血管瘤包膜，超聲刀結(jié)合射頻止血系統(tǒng)沿包膜完整切除血管瘤(圖2D)。

結(jié) 果

例1：注射吲哚菁綠染料后，在PINPOINT鏡頭下可見肝臟8段表面呈現(xiàn)明顯的綠色熒光，沿?zé)晒膺吔绱_定手術(shù)切面，離斷肝實質(zhì)后切除側(cè)肝斷面可見綠色熒光，保留側(cè)肝臟斷面無熒光。在熒光成像系統(tǒng)間斷指引下，完整切除肝臟8段。手術(shù)時間4 h，術(shù)中阻斷第一肝門2次，分別為15 min和10 min，術(shù)中出血300 ml。病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后3 d拔除腹腔引流管，5 d出院。病理診斷為中低分化肝細胞癌。

例2：由于肝海綿狀血管瘤組織內(nèi)無正常肝細胞組織，無吲哚菁綠染料滯留，在PINPOINT視野下無熒光。周圍肝組織呈現(xiàn)明顯的綠色熒光。二者之間有明顯的分界線。在熒光成像系統(tǒng)指引下，完整切除肝臟血管瘤，手術(shù)時間3.5 h，術(shù)中阻斷第一肝門一次，共20 min，術(shù)中出血250 ml。病人術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后2 d排氣排便，3 d拔除引流管，5 d出院。病理診斷：肝海綿狀血管瘤，膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎。

討 論

肝段間并沒有明確的肉眼可見的解剖界限，因此明確肝段邊界是實施解剖性肝切除的關(guān)鍵步驟。目前常用的方法主要是：①采用肝表面標(biāo)記及術(shù)中超聲確定重要血管走行，大致估計手術(shù)切除范圍[7]；>②阻斷目標(biāo)肝段的入肝血流，通過缺血線確定肝段范圍；③穿刺目標(biāo)肝段的門靜脈，注入亞甲藍染料，通過染色范圍確定肝段界線[8-9]。但第一種方法確定的切除范圍并不準(zhǔn)確，后兩種方法標(biāo)記后在肝臟包膜表面分界比較明顯，在肝臟實質(zhì)內(nèi)很難通過肉眼辨別顏色差異，因此一旦進入深部肝臟實質(zhì)，難以界定準(zhǔn)確的切除平面。吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，可被波長750～810 nm的紅外光激發(fā)，發(fā)射波長840 nm左右的近紅外光，生物安全性好，可被肝細胞特異性攝取并通過膽汁排泄[10-12]。自Gotoh等[13]2009年首次報道將吲哚菁綠熒光成像技術(shù)應(yīng)用與肝細胞癌切除術(shù)以來，已逐漸廣泛應(yīng)用于開腹和腹腔鏡肝臟切除手術(shù)，吲哚菁綠熒光染色既可以外周靜脈注射幫助確定腫瘤邊緣，尋找隱匿病灶[9,14]，也可通過門靜脈屬支注射正染或反染肝段指導(dǎo)解剖性肝切除[15]。機器人輔助腹腔鏡肝切除剛剛興起，熒光成像技術(shù)應(yīng)用尚無相關(guān)報道。我們近期對熒光成像技術(shù)在機器人肝切除術(shù)中的應(yīng)用進行了初步探索，體會如下：①對于解剖性肝段切除手術(shù)，熒光顯象技術(shù)可以使標(biāo)記肝段邊界很好的可視化，突出的優(yōu)點是離斷深部肝實質(zhì)時仍然可顯示清晰熒光，并不受出血及組織焦痂的影響?？蓪崟r對手術(shù)切除平面進行修正。②由于其血供及組織學(xué)特性，吲哚菁綠難以滯留在海綿狀血管瘤組織中。因此通過門靜脈注入吲哚菁綠后，肝臟組織呈現(xiàn)綠色熒光而血管瘤無染色，達到了切除目標(biāo)負染的效果，也可清晰引導(dǎo)術(shù)中尋找血管瘤包膜，避免切破引起大出血。③開腹手術(shù)時可行術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺門靜脈屬支[15]，但有時氣腹?fàn)顟B(tài)下性超聲穿刺肝段門靜脈較為困難，可在氣腹建立前經(jīng)皮穿刺注射染料，更為便捷。

圖1 例1影像資料及圖片 1A.CT提示肝8段腫瘤,考慮HCC(T:腫瘤,MHV:肝中靜脈,RHV:肝右靜脈);1B.三維重建顯示腫瘤(黃色)位于肝中靜脈及肝右靜脈之間(綠色),緊鄰8段門靜脈(藍色);1C.超聲引導(dǎo)下穿刺8段門靜脈屬支(PV:8段門靜脈門靜脈,箭頭所示為穿刺針尖);1D.綠色熒光指示8段范圍;1E.8段肝實質(zhì)呈現(xiàn)綠色熒光(箭頭所示)圖2 例2影像資料及圖片 2A.CT提示肝右葉巨大海綿狀血管瘤(T:血管瘤);2B.三維重建提示腫瘤(黃色)位于肝中間靜脈、肝右靜脈(綠色)和門靜脈右支(藍色)之間;2C.正常肝實質(zhì)(L)呈現(xiàn)綠色熒光,血管瘤未染色(T);2D.完整切除血管瘤后肝斷面。

綜上所述，吲哚菁綠熒光成像系統(tǒng)在機器人輔助肝切除術(shù)中可以幫助確定肝段邊界，并可實時修正，達到真正的解剖性肝段切除。同時可以對海綿狀血管瘤進行負染，對確定血管瘤邊界有較大幫助。該技術(shù)的其他優(yōu)勢及局限性有待大樣本病例的臨床研究。

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The clinical application of indocyanine green flurescence imaging in the robotic-assisted laparoscopic hepatectomy--2 cases report

Chen Lin,Luo Hongping,Zhu Peng,Li Ganxun,Chen Weixun,Liao Wei,Wang Yuwei,Zhang Bixiang,Chen Xiaoping.

Hepatic Surgery Centre,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Zhang Bixiang,Email:bixiangzhang@163.com;Chen Xiaoping,Email:chenxp@medmail.com.cn

Objective To investigate the clinical application of indocyanine green (ICG) flurescence imaging in robotic-assisted laparoscopic hepatectomy (RALH).Methods The clinical data of 2 cases of RALH using ICG flurescence imaging were retrospectively analyzed.For case 1,a patient with HCC underwent RALH for the segment 8.ICG was injected into the portal vein branch of the segment 8 by ultrasound-guided percutaneous transhepatic portal vein puncture before surgery.The boundary of the segment 8 was determined by ICG fluorescence imaging system.Parenchymal transection was intermittently monitored by ICG fluorescence imaging system (PINPOINT).For case 2,a patients with hepatic cavernous hemangioma

limited liver resection.The ICG was injected into portal vein directly during surgery.The boundary of tumor was detected and the parenchyma was transected under PINPOINT guidance.Results In case 1,the surface and parenchyma of the segment 8 showed green fluorescence in PINPOINT system,and the boundary was very clear.Resection plane was guided by the fluorescence of parenchyma.The segment 8 was completely resected.In case 2,the normal liver tissue showed green fluorescence and the hepatic cavernous hemangioma did not,thus the boundary of hemangioma was defined and the tumor was totally removed.No intraoperative massive hemorrhage and postoperative complication occurred on those patients.Conclusions The application of ICG fluorescence real-time imaging system in RALH is safe and effective.

Robotic liver resection; Fluorescence imaging; Indocyanine green

“十二五”國家科技重大專項項目(2012ZX10002016-004)；國家自然科學(xué)基金青年基金資助項目(81400653)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心(陳琳、羅鴻萍為共同第一作者)

張必翔，Email:bixiangzhang@163.com；陳孝平,Email:chenxp@medmail.com.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.005

2017-08-07)