患方基本醫(yī)療保險欺詐行為的法律分析
2017-09-03 10:23:11楊華
長春市委黨校學報 2017年4期
文/楊華
患方基本醫(yī)療保險欺詐行為的法律分析
文/楊華
患方違規(guī)使用基本醫(yī)療保險基金的行為主要表現(xiàn)為出借或借用醫(yī)保卡、超量配藥與販賣、偽造和變造醫(yī)療憑證、非醫(yī)保費用使用醫(yī)?；鹬Ц端姆N形式，根據(jù)主觀惡性程度、社會危害大小確定其違法行為屬性，明確其社會保險欺詐行為的定性，進而廓清具體法律責任的追究。
患方；基本醫(yī)療保險欺詐；醫(yī)保卡；醫(yī)保基金支付
一、導言
2015年底，“母親讓女兒用父親醫(yī)?？ㄙI藥，母女雙雙獲刑”這一則新聞傳遍了互聯(lián)網(wǎng)，一時間，沸騰的民意專家的解說不斷被刷屏，“騙保入刑”也籍由此案開始為國人真正關注?；踞t(yī)療保險欺詐行為是基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展進程中的痼疾，不僅造成了基本醫(yī)療保險基金的損失，而且也損害了其他守法參保人的利益，嚴重影響基本醫(yī)療保險制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。2001年12月我國首家醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所在上海成立，截止2012年底，上海市共追回違規(guī)使用的醫(yī)療保險基金3.06億元，與公安機關合作查出重大騙保案47起。其中，2010年破獲一起團伙詐騙基本醫(yī)療保險基金案，10名被告通過租卡、代配藥、倒賣等形式，導致基本醫(yī)療保險基金損失近500萬元。
目前，我國已初步實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，運用法律武器嚴懲基本醫(yī)療保險欺詐行為正當其時。我國2011年7月實施的《社會保險法》第87條、第88條、第94條明確了基本醫(yī)療保險欺詐行為的法律責任，2014年4月全國人民代表大會常務委員會對《刑法》第266條做出立法解釋：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為?！敝链?，“騙保”行為正式入刑。不過，我們也應看到，實踐中基本醫(yī)療保險欺詐行為林林總總，既有醫(yī)方欺詐行為又有患方欺詐行為，而且情節(jié)輕重不一，危害后果各異，由此引發(fā)的法律責任追究必然不同。
二、出借或借用醫(yī)保卡
●參保人出借醫(yī)?？?/p>
實務中，參保人出借醫(yī)?？ㄍǔＳ腥N情形。一是沒有認識到醫(yī)?？ǖ闹匾?，將醫(yī)?？ǔ鼋杞o親朋好友。該種出借醫(yī)?？ǖ男袨椴粌H違反我國誰繳費誰受益的國策和現(xiàn)有立法，而且也打開了非醫(yī)療保險資格者騙取醫(yī)保待遇的方便之門。由于醫(yī)?？ㄖ兴瑱嘁娌粌H僅體現(xiàn)在醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶的資金積累，更重要的是體現(xiàn)在統(tǒng)籌賬戶中基本醫(yī)療保險的待遇支付，后者并非屬于私人財產(chǎn)，而是一種公共產(chǎn)品，因此，參保者除了自身患病使用外，無權將醫(yī)?？ǔ鼋杷?。因此，出借醫(yī)保卡從而導致醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付功能啟動的行為屬于違法行為，參保人不當處分醫(yī)?？ǎ饔^上亦有過失，自當承擔相應法律責任。鑒于參保人對醫(yī)?？ǖ闹匾哉J識不足，且主觀上并無非法占有醫(yī)?；鸷陀哪康模虼?，無論從地方立法還是司法實踐來看，對于參保人好意出借醫(yī)?？ㄐ袨榈姆芍撇猛ǔＲ粤P款、停止支付醫(yī)保待遇的行政責任為限。
二是為圖省事，將醫(yī)?？ń唤o他人“代配藥”。醫(yī)?？ㄊ菂⒈；颊呔哂嗅t(yī)保資格的身份證明，原則上只能本人使用，不過，考慮到有些患者行動不便或事務纏身，從以人為本的角度，各地醫(yī)保政策都允許“代配藥”，即允許第三人代替參保患者拿醫(yī)?？ㄈ∷?。一些非法分子看到“代配藥”環(huán)節(jié)有利可圖，通過借用或租借等方式獲取大量醫(yī)?？?，有計劃、有組織地到醫(yī)院配藥，然后倒賣獲利。原本利民舉措的“代配藥”政策卻為犯罪分子提供了可乘之機，如何做到既利民便民又不易滋生違法犯罪，確實是亟待解決的問題。對此，程序上的合規(guī)操作極為重要，例如在程序上要求“代配藥”者出示身份證件并進行登記、限制“代配藥”的參?；挤綌?shù)量等。由于參?；挤街饔^上不具有非法占有醫(yī)?；鸷陀哪康?，對于參?；挤降摹按渌帯毙袨?，實務中并未將其視為違法行為，不過，考慮到源頭控制的重要性，有必要對參?；挤竭M行醫(yī)?？ǖ闹匾院拖嚓P法律法規(guī)政策的宣傳教育。
三是意在牟利的出借醫(yī)?？ㄐ袨椤Ｖ饕袃煞N表現(xiàn)形式。一是出租醫(yī)保卡給第三人，獲取租金收益。二是與第三人合謀，使用醫(yī)?？_取基本醫(yī)療保險基金支付后坐享分成。上述兩種行為中參保人主觀上具有非法占有醫(yī)?；鸬哪康模陀^上亦有濫用醫(yī)?？ǖ男袨椋攲龠`法行為無疑。因此，實踐中通常視參保人牟利的數(shù)量確定其行政責任抑或刑事責任的承擔。
●他人借用醫(yī)?？?/p>
醫(yī)保卡是權益卡，其中不僅有個人賬戶積累資金的私益（主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險），還包括統(tǒng)籌賬戶中醫(yī)?；鸬墓?。借用參保人的醫(yī)?？o非是看中了醫(yī)保卡中的私益與公益。由于醫(yī)保卡中的私益具有個人產(chǎn)權屬性，參保人只要是完全民事行為能力人，其處分醫(yī)?？ㄖ械乃揭姹臼菣嗄艿男惺?，法律無需干預過多，況且，基于私益而借用醫(yī)?？ǖ乃送ǔ６际菂⒈Ｈ说募彝ビH屬，家庭成員之間互享醫(yī)保卡中的私益，談不上天經(jīng)地義，但也在情理之中，對此，法律既無干涉的必要也無干涉的可能。實務中，我國部分城市如成都、深圳已允許醫(yī)保卡中個人賬戶中的私益可以在家庭成員之間共享。
至于基于統(tǒng)籌賬戶中的公益而借用醫(yī)?？ǖ乃耍捎谄湫袨榍趾α嘶踞t(yī)療保險基金的安全，主觀上具有非法占有基本醫(yī)療保險基金的目的，法律自當嚴懲不貸，司法實踐中通常以詐騙罪名來入刑。
三、超量配藥與販賣
本文的超量配藥是指參保患方超過時間和劑量上規(guī)定限制的配藥。實務中，超量配藥通常發(fā)生在以下三種人群：一是享有政府財政補助的門診特定項目疾病、慢性病的患者；二是享有大額補助的公務員系列人員；三是醫(yī)?？▊€人賬戶積淀基金過多想變現(xiàn)的城鎮(zhèn)職工。前兩種人群享有的醫(yī)療補助源于政府財政的雪中送炭或者對國家公務人員的補充保障，不具有普惠性，而有些參?；颊邊s將其視為白給的福利，甚至是搖錢樹，超過規(guī)定限量配藥，并且，超量配藥往往是販賣藥品的前期環(huán)節(jié)，販賣藥品獲取利益才是最終目的。如此，不僅導致基本醫(yī)療保險基金流失，同時也干擾了正常的藥品流通秩序，更為嚴重的是，該種行為會引起其他不享受醫(yī)療補助待遇人群的心里不平衡乃至仇視，進而造成社會的不穩(wěn)定。因此，享有政府醫(yī)療補助人員的超量配藥與販賣行為是一種嚴重的違法行為，對其應視獲益數(shù)額的多少使違法者承擔行政責任和刑事責任。
我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行統(tǒng)賬結合模式，即由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶構成，個人賬戶每月按照職工工資收入的2%劃入，累積的基金歸參保職工個人所有，但僅限于疾病治療時使用。身體健康、常年不生病的職工個人賬戶中積累的基金數(shù)目可觀，由于缺乏對基本醫(yī)療保險目的和作用的正確認識，一些參保職工就通過超量配藥和販賣的形式將自己醫(yī)?？ㄖ袀€人賬戶資金予以變現(xiàn)，此種行為違背了基本醫(yī)療保險制度的宗旨，干擾了正常的藥品流通秩序，也是一種違法行為，實務中通常根據(jù)最終牟利的數(shù)額確定行政責任與刑事責任的承擔，前者以罰款、沒收違法所得、暫停醫(yī)保待遇支付等為主要責任形式，后者則按詐騙罪入刑。
四、偽造、變造醫(yī)療憑證
醫(yī)療憑證是指記載患者疾病診斷、治療過程以及治療費用的病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等書面文本?！俺挚ň歪t(yī)，實時結算”的情境下，參保人就醫(yī)看病，定點醫(yī)療機構與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構直接就醫(yī)藥費進行結算，基本上不會發(fā)生偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)的行為。但是，“持卡就醫(yī)，實時結算”還不具有普適性，實踐中，所謂偽造、變造醫(yī)療憑證的行為通常發(fā)生在異地就醫(yī)或新農(nóng)合轉診的場合。由于各地醫(yī)保目錄與收費標準無法統(tǒng)一，跨省異地醫(yī)保實時報銷目前仍未實現(xiàn)。醫(yī)保報銷的屬地性與人員異地流動的矛盾不解決，偽造、變造醫(yī)療憑證的行為就不可能根除。司法實務中，偽造、變造醫(yī)療憑證的行為多根據(jù)《刑法》第266條的詐騙罪入刑，該類犯罪通常是團伙犯罪，涉騙基本醫(yī)療保險基金數(shù)額較大，社會影響惡劣，嚴重危害了基本醫(yī)療保險基金的安全。
五、非醫(yī)保費用使用醫(yī)?；鹬Ц?/h2>
《社會保險法》第30條第一款規(guī)定：工傷醫(yī)療費用、應當由第三人負擔的醫(yī)療費用、公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用、境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。由此可知，“工傷醫(yī)療費用、應當由第三人負擔的醫(yī)療費用、公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用、境外就醫(yī)的醫(yī)療費用”是排除在基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外的，上述費用如果使用醫(yī)保基金支付就是違法行為，為《社會保險法》第88條和《刑法》第266條所規(guī)制，屬于欺詐行為。
對于“應當由第三人負擔的醫(yī)療費用”，《社會保險法》第30條第二款又規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償?！笨梢姡婪☉斢傻谌素摀尼t(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金買單是有前提條件的，即“第三人不支付或者無法確定第三人”，當參?；颊卟荒茏C明“第三人不支付或者無法確定第三人”時，基本醫(yī)療保險基金支付方能否主張類似債務保證人享有的先訴抗辯權？可以說，程序立法如果不盡快跟進，現(xiàn)有的實體法規(guī)定極易成為具文。
如果醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人支付了醫(yī)療費或者雖未支付但能夠確定第三人的，參?；颊呷匀幌蚧踞t(yī)療保險基金申請支付的，參?；颊叩脑撔袨榈姆尚再|。
從學理上分析，參?；颊咴讷@得第三人支付醫(yī)療費的情形下又向基本醫(yī)療保險基金請求支付醫(yī)療費的行為，一方面違反民事?lián)p害賠償制度中的“受害人不應因遭受侵害獲得意外收益”的法理，屬于不當?shù)美袨?，如果獲得基本醫(yī)療保險基金支付，理應返還；另一方面，根據(jù)《社會保險法》第88條和全國人民代表大會常務委員會關于《刑法》第266條的立法解釋，該行為隱瞞事實真相，意在騙取基本醫(yī)療保險基金，在行政法層面屬于欺詐行為，將受到罰款等行政處罰，在刑法層面屬于詐騙行為，以詐騙罪入刑。
就司法實務來看，凡涉及到第三人負擔醫(yī)療費情形下的基本醫(yī)療保險基金支付案件主要有刑事案件與民事案件兩大類，前者法院皆將參?；颊呱暾埢踞t(yī)療保險基金支付醫(yī)療費的行為定性為詐騙罪，后者由于主要為參?；颊吲c侵權第三人的損害賠償糾紛，所以關涉基本醫(yī)療保險補償與民事侵權賠償之間關系的處理，就筆者查閱的審判案件來看，法院在判決時有兩個出路，一是不考慮基本醫(yī)療保險基金已然補償?shù)氖聦?，判決侵權第三人全額賠償，參?；颊呒娴没踞t(yī)療保險補償與民事侵權賠償雙重利益，二是考慮基本醫(yī)療保險基金已然補償?shù)氖聦?，判決侵權第三人的賠償額度抵扣掉了基本醫(yī)療保險基金已然支付的醫(yī)療費，不允許參?；颊唠p重得利。不過，上述兩種出路都沒有考慮《社會保險法》第30條的立法規(guī)定，基本醫(yī)療基金支付醫(yī)療費僅僅被視為一種客觀事實，至多影響民事侵權賠償數(shù)額的確定，而不關涉對基本醫(yī)療保險欺詐行為的追究?？梢姡捎谠诜ㄔ簩徟谐绦蛑腥鄙僮肪可鐣ｋU欺詐行為的刑民聯(lián)動機制，導致《社會保險法》第30條的規(guī)制內容在部分民事案件中被架空。
責任編輯李冬梅
D912．5
10．13784/j．cnki．22-1299/d．2017．04．002
楊華，長春工業(yè)大學人文學院教授、法學博士，研究方向：社會保障法。
教育部人文社會科學研究一般項目《基本醫(yī)療保險欺詐的法律規(guī)制研究》（15YJA820036）和吉林省教育廳“十二五”社會科學研究項目《吉林省社會保險反欺詐法制化研究》（2014-66）階段性成果。
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