徐建達(dá),瞿玉興,高 益,趙 洪,彭立波,鄭 沖,趙建寧

·臨床論著·

羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用

徐建達(dá)1,瞿玉興1,高 益1,趙 洪1,彭立波1,鄭 沖1,趙建寧2

目的 探討羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用。方法 將70例單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)患者按治療方法分為干預(yù)組(注入羅哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和對(duì)照組(注入羅哌卡因，35例)。比較兩組患者術(shù)后1、3、6、12、24、48 h疼痛VAS評(píng)分及不良反應(yīng)。 結(jié)果 所有患者術(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。干預(yù)組術(shù)后1、3、6、12 h各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組 (P<0.05),24 h后的VAS評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后12 h出現(xiàn)VAS評(píng)分最大值，但干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)組術(shù)后48 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物患者數(shù)量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論 羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德可以有效減輕膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后疼痛,具有操作簡(jiǎn)單、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

羅哌卡因;醋酸曲安奈德;膝關(guān)節(jié)鏡檢查;半月板手術(shù);鎮(zhèn)痛

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床最為常見的手術(shù)方式，但術(shù)后劇烈的疼痛增加了患者術(shù)后早期功能康復(fù)的難度[1]。Koutras et al[2]通過研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛及腫脹程度將嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)及返回工作崗位的時(shí)間，且易增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并指出了術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的重要性。因此，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后如何有效鎮(zhèn)痛成為當(dāng)前臨床研究的重要課題。2010年8月～2014年10月，常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患者行半月板手術(shù)，筆者探討羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板成形手術(shù)；② 無引起膝部疼痛的其他相關(guān)疾患；③ 術(shù)前24 h內(nèi)無鎮(zhèn)痛藥物使用史；④ 未伴有膝關(guān)節(jié)周緣結(jié)構(gòu)損傷；⑤ 無明顯精神疾患,能順利完成研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)患者；② 關(guān)節(jié)鏡下行廣泛滑膜清理、韌帶重建或軟骨修復(fù)治療者；③ 半月板縫合手術(shù)者；④ 局麻藥物過敏者。

1.2 病例資料 本組70例，男32例，女38例，年齡21～63(42.57±18.92)歲，體重指數(shù)17.8～23.7(19.8±2.35)kg/m2。左膝31例，右膝39例。半月板損傷類型：縱向撕裂28例，橫向撕裂20例，層裂11例，混合撕裂11例。按治療方法分為干預(yù)組(注入羅哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和對(duì)照組(注入羅哌卡因，35例)，所有患者簽署了相關(guān)知情同意書并獲得臨床完整隨訪。手術(shù)成形范圍以切除包括破口在內(nèi)的半月板組織，剩余半月板以射頻修整光滑。兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 患者均由同一位高年資醫(yī)師在腰麻下行半月板成形手術(shù)。腰麻穿刺點(diǎn)選擇在L2～3棘突間隙，麻醉藥為0.5%布比卡因2 ml，麻醉及手術(shù)過程中密切觀察意識(shí)、呼吸、血壓、心率等生命體征變化?；颊哂陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束傷口縫合后，關(guān)節(jié)內(nèi)注入配置混懸液體。對(duì)照組：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因(規(guī)格10 ml，89.4 mg)10 ml+生理鹽水2.5 ml。干預(yù)組：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因(規(guī)格10 ml，89.4 mg)10 ml+醋酸曲安奈德(規(guī)格5 ml，50 mg)2.5 ml。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)行彈性繃帶包扎及行膝部冰袋冰敷處理。麻醉作用消退后即刻開始行股四頭肌及臀肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，踝泵增進(jìn)下肢血液循環(huán)。48 h后在助行器輔助下部分下地活動(dòng)并逐漸過渡到完全負(fù)重活動(dòng)。兩組術(shù)后48 h內(nèi)因?yàn)樘弁葱枳芳渔?zhèn)痛藥物時(shí)，均肌肉注射地佐辛(規(guī)格1 ml，5 mg)，按需使用。

1.5 療效評(píng)價(jià) 所有患者于術(shù)后1、3、6、12、24、48 h進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分評(píng)估，并記錄臨床相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間18～37(26.4±8.7)min，術(shù)后住院時(shí)間2～5(3.5±0.8)d?；颊咴谛g(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 見表1。干預(yù)組術(shù)后1、3、6、12 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者均于術(shù)后12 h出現(xiàn)疼痛最大值，但干預(yù)組明顯低于對(duì)照組 (P=0.027)。24 h后兩組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，患者疼痛主要發(fā)生于術(shù)后24 h以內(nèi)，加用醋酸曲安奈德可以更有效地降低疼痛峰值。

2.3 術(shù)后48 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物 干預(yù)組5例、對(duì)照組11例術(shù)后48 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物，干預(yù)組鎮(zhèn)痛藥物使用數(shù)明顯低于對(duì)照組(P=0.039)，提示醋酸曲安奈德對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛具有明顯的協(xié)同作用，可以降低患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的使用率。

3 討論

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后功能康復(fù)的重要保障，積極有效地鎮(zhèn)痛可以保障早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)鏡術(shù)后局部僵硬和粘連，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度[3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛不是由單一因素所致，包括滑膜組織的神經(jīng)末梢、髕前脂肪墊及關(guān)節(jié)囊的手術(shù)創(chuàng)傷疼痛等，故應(yīng)采用多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛和最合適的鎮(zhèn)痛方式。隨著對(duì)鎮(zhèn)痛藥物機(jī)制研究的深入，既往單一藥物鎮(zhèn)痛方式發(fā)生了顯著變化，多途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療逐漸成為當(dāng)前臨床鎮(zhèn)痛的優(yōu)化選擇，通過多重機(jī)制、多個(gè)層次及路徑綜合干預(yù)而達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，具有心臟毒性低、阻滯時(shí)間長(zhǎng)、感覺與運(yùn)動(dòng)分離好的特點(diǎn)[4]。相比于其他長(zhǎng)效局麻藥物(如布比卡因等)而言，具有較低的毒副作用[5]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入羅哌卡因可以很好地作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)各部位滑膜組織表面末梢感受器，有效阻斷傷害性刺激的進(jìn)一步傳導(dǎo)，解決了初始傳導(dǎo)通路。羅哌卡因還可以通過自身較好的局部血管收縮作用，降低藥物吸收的劑量并增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的留存時(shí)間，較為有效地發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用[6-7]。Samoladas et al(2006年)認(rèn)為，術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)使用羅哌卡因可以最大限度地降低全身系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，可以很好地替代全身性鎮(zhèn)痛藥物治療。Manuar et al[8]通過雙盲臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比分析了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)使用羅哌卡因、芬太尼及右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果，指出羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更好，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間并降低了首次使用追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間及計(jì)量。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后常規(guī)使用羅哌卡因明顯降低了關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛程度,為早期功能鍛煉提供了保障。

表1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較(n=35，分，

與術(shù)后1 h比較：*P<0.05

醋酸曲安奈德為人工合成的含氟的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎作用持久、維持作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，可以較好地穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織液外滲帶來的廣泛軟組織水腫及對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫，進(jìn)而減輕臨床疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德治療關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后疼痛較單用羅哌卡因具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以更有效地降低疼痛的峰值, 降低患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的使用率，初步證實(shí)了羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效協(xié)同作用。

本研究中，患者術(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，從分子結(jié)構(gòu)方面看，由于羅哌卡因不容易形成半抗原，與機(jī)體自身免疫反應(yīng)相對(duì)較低，因而基本沒有相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)，而且具有人體黏膜細(xì)胞抗炎作用，較好地解決了術(shù)后滑膜相關(guān)疼痛[10]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛由于用藥劑量相對(duì)較小，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨面具有相對(duì)較大比重，藥物血液吸收的速率及總量得到一定的控制，并沒有帶來較高的血藥濃度，所以臨床上并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的過量反應(yīng)或副反應(yīng)，較大程度上保證了臨床聯(lián)合用藥的安全性和合理性，為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供了較為安全有效的方法[11]。

我們體會(huì)，羅哌卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛作用，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

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(接收日期：2017-04-03)

The dual analgesic effect of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus

XUJian-da,QUYu-xing,GAOYi,ZHAOHong,PENGLi-bo,ZHENGChong,ZHAOJian-ning

(1DeptofOrthopaedics，ChangzhouTraditionalChineseMedicalHospital，Changzhou，Jiangsu213003，China；2DeptofOrthopaedics，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitary，Nanjing，Jiangsu210012，China)

Objective To investigate the dual analgesic effect and safety of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus. Methods The 70 patients with half knee arthroscopic surgery on meniscus were retrospectively analyzed. They were divided into intervention group (ropivacaine and triamcinolone acetonide,35 cases) and control group (ropivacaine,35 cases) by therapy methods. The visual analogue score (VAS) and adverse reactions were recorded at 1,3,6,12,24,48 h. Results All patients had no serious complications were found in 48 h postoperatively. The intervention group had lower VAS at 1,3,6,12 h compared with the control group(P<0.05). No significant difference was found between these groups after 24 h postoperatively (P>0.05). The VAS in both groups increased rapidly and peaked 12 h postoperatively，while the intervention group had lower VAS (P<0.05). The patients needed rescue analgesia at 48 h postoperatively was less in intervention group (P<0.05). Conclusions Analgesia is more effective, and safety with the combination of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus.

ropivacaine;triamcinolone acetonide;knee arthroscopy;meniscus surgery;analgesia

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.029

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金(編號(hào)：BL2012002)

1常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇 常州 2130032南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210012

徐建達(dá),男,博士,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛研究,E-mail:milidoc3@163.com; 趙建寧,男,博士,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科研究, E-mail:zhaojianning.0207@163.com

R 684.7；R 687.4；R 971.2

A

1008-0287(2017)04-0466-03