張 煒,王雙磊,丁裕潤,朱穎華,馬 濤,王偉力,李展春

·臨床論著·

單髁置換和全膝置換治療內側間室膝骨關節(jié)炎的早中期療效比較

張 煒,王雙磊,丁裕潤,朱穎華,馬 濤,王偉力,李展春

目的 比較單髁關節(jié)置換術(UKA)和全膝關節(jié)置換術(TKA)治療內側間室膝骨關節(jié)炎的早中期療效。 方法 將68例(70膝)內側間室膝骨關節(jié)炎患者隨機分成UKA組及TKA組。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數(shù)，采用膝關節(jié)KSS評分、膝關節(jié)活動度(ROM)、人工關節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)評價手術效果。 結果 患者均獲得隨訪，時間25～36個月。UKA組在手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數(shù)均低于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后6周，UKA組的KSS評分及ROM均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6、12、24個月，UKA組的FJS評分均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。 結論 UKA治療內側間室膝骨關節(jié)炎是安全有效的方法，相比于TKA具有一定的優(yōu)勢。

單髁置換術;全膝關節(jié)置換術;內側間室膝骨關節(jié)炎

骨關節(jié)炎是一種常見的慢性關節(jié)疾病，其主要是關節(jié)表面軟骨的退行性病變，多見于中老年人，好發(fā)在負重較大的膝關節(jié)。膝關節(jié)共分為外側間室、內側間室、髕股間室，退行性病變可影響其中任何一個間室，但大多數(shù)患者早期病變僅局限于1個間室[1]，其中內側間室的骨關節(jié)炎尤為多見[2]。目前治療內側間室膝骨關節(jié)炎的最主要方式是全膝關節(jié)置換術(TKA)和單髁關節(jié)置換術(UKA)。2012年3月～2014年10月，我科分別采用UKA和TKA治療68例內側間室膝骨關節(jié)炎患者，筆者對兩種方法進行療效分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標準：① 單一的內側間室骨關節(jié)炎；② 膝關節(jié)屈曲≥90°；③ 交叉韌帶結構功能完整；④ 關節(jié)活動受限內翻<5°，屈曲攣縮≤10°；⑤ 身體質量指數(shù)(BMI)<28 kg/m2；⑥ 臨床癥狀及體征與影像學檢查吻合；⑦ 患者知情同意，能夠配合24個月以上臨床隨訪。采用隨機序列并根據患者知情同意情況將68例患者分成兩組。① UKA組：31例(32膝)，男14例，女17例，年齡57～82(66.6±7.2)歲，BMI 21.0～27.2(24.1±1.8) kg/m2。② TKA組：37例(38膝)，男17例，女20例，年齡58～81(68.6±6.1)歲，BMI 21.5～29.0(24.7±2.1)kg/m2。兩組患者術前均攝膝關節(jié)正位、側位、軸心位及雙下肢全長位X線片。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2 治療方法 手術均由同一組有經驗的醫(yī)師完成。全身麻醉下手術?；颊呷⊙雠P位，大腿根部使用氣囊止血帶。① UKA組：取髕旁內側入路切口，打開關節(jié)囊，切除增生骨贅、內側半月板和增生滑膜。安裝單髁脛骨髓外定位器械截脛骨，從股骨髁行股骨內髁遠端截骨，假體試模測試伸直及屈膝間隙合適，膝關節(jié)可完全伸直，力線正常，側向穩(wěn)定，髕骨軌跡良好。安裝相應大小單髁假體及襯墊。② TKA組：取膝前正中縱向切口，切除關節(jié)面鄰近滑膜、髕下脂肪墊、前交叉韌帶和內外側半月板，髓外定位，垂直于脛骨縱軸行脛骨平臺截骨。插入股骨髓內導向桿，安裝截骨模板進行股骨遠端截骨。安裝合適股骨和脛骨試件，確定脛股對線，屈伸膝關節(jié)感覺松緊合適，力線準確，兩側韌帶平衡。安裝相應大小股骨、脛骨假體及襯墊。伸直位保持至骨水泥固化。兩組麻醉作用消失后即刻鼓勵患者股四頭肌靜力鍛煉及踝部伸屈練習；逐步增加助行器行走鍛煉。

1.3 觀察指標 ① 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院天數(shù)等指標。② 使用KSS評分法對患者術后膝關節(jié)功能進行評估：85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。于術后6周、6個月、1年、2年定期隨訪。隨訪由不知道假體類型的醫(yī)師進行評估，對患者膝關節(jié)KSS評分、膝關節(jié)活動度(ROM)及人工關節(jié)被遺忘指數(shù)(FJS)進行比較。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間25～36個月。

2.1 手術指標 見表1。手術時間、術中出血量、負壓引流量、住院天數(shù)UKA組均低于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩組患者手術指標比較±s)

2.2 KSS評分 見表2。術后6周，UKA組KSS評分高于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6、12、24個月，UKA組KSS評分雖高于TKA組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 ROM評價 見表3。術后6周，UKA組ROM高于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6、12、24個月，UKA組ROM雖高于TKA組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 FJS評價 見表4。術后6、12、24個月，UKA組的FJS評分均高于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 兩組患者術前及術后KSS評分比較(分，±s)

表3 兩組患者術前及術后ROM比較

表4 兩組患者術后FJS評分比較(分，

2.5 并發(fā)癥 兩組患者均未發(fā)生假體周圍骨折、感染、栓塞等并發(fā)癥。TKA組1例術后3周發(fā)生傷口對皮下縫線的排異反應，經局部清創(chuàng)后愈合。

2.6 兩組典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 UKA的優(yōu)勢 膝關節(jié)置換術可有效緩解膝關節(jié)疼痛、矯正畸形、改善膝關節(jié)的運動功能，目前被認為是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎最有效的方法。TKA適用于大部分膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，但其創(chuàng)傷大、骨量丟失大，不可避免地破壞正常的膝關節(jié)結構。UKA治療內側間室膝骨關節(jié)炎采用髕旁內側切口入路，手術切口小，截骨量少，出血量少，僅處理軟骨損傷的內側間室，對關節(jié)的損傷小，沒有損傷前交叉韌帶，保留了膝關節(jié)的正常關節(jié)結構和本體感覺[3]，整個手術創(chuàng)傷也小。UKA假體費用一般比TKA假體費用低，其手術時間短、出血少、治療過程短、術后膝關節(jié)恢復快、效果好，患者更容易接受。Mariani et al[4]研究表明，在UKA術后因脛骨假體磨損和股骨假體松動會導致比TKA更高的膝關節(jié)翻修率。van der List et al[5]研究表明，TKA的假體生存率要高于UKA假體生存率，所以一些醫(yī)師更傾向于采用TKA，他們認為TKA的手術適應證比UKA廣，療效比UKA滿意。但Morris et al[6]研究表明，UKA組患者病死率及并發(fā)癥比TKA組低，說明UKA手術風險比TKA手術風險低。TKA二次翻修較UKA二次翻修時間長，過程復雜。因此，創(chuàng)傷小、方便安全的二次翻修手術可能會使UKA成為初次置換的第一選擇。

3.2 UKA的適應證 相比TKA，UKA的適應證更為局限：① 單一的內側間室骨關節(jié)炎；② 膝關節(jié)屈曲≥90°；③ 交叉韌帶結構功能完整；④ 關節(jié)活動受限內翻<5°，屈曲攣縮≤10°；⑤ BMI<28 kg/m2。本組研究嚴格把握UKA手術指針，排除一些影響UKA手術效果的不利因素，盡可能得到UKA和TKA治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎可靠的療效結果。在過去的30年中，UKA的適應證越來越廣泛[7]，以前對于肥胖患者，由于手術顯露差，術后功能鍛煉困難，負荷過重導致手術早期失敗，但現(xiàn)在也有研究[8]表明，對肥胖患者UKA同樣能獲得較滿意的臨床療效。隨著假體設計的發(fā)展，配套工具的完善，現(xiàn)代手術技術的成熟，UKA已被普遍用于膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎的終末期治療[9]。

圖1 患者，男，66歲，內側間室膝骨關節(jié)炎 A.術前X線片，顯示膝關節(jié)骨關節(jié)炎，骨贅生成，內側關節(jié)間隙狹窄；B.UKA術后6個月X線片，顯示假體位置好；C.UKA術后2年X線片，顯示假體無松動，與周圍骨質結合良好 圖2 患者，女，70歲，內側間室膝骨關節(jié)炎 A.術前X線片，顯示膝關節(jié)骨關節(jié)炎，骨贅生成，內側關節(jié)間隙狹窄；B.TKA術后6個月X線片，顯示假體位置良好；C.TKA術后2年X線片，顯示假體無松動，與周圍骨質結合良好

3.3 本研究體會與缺點 本研究中，UKA組和TKA組的臨床治療效果均良好。UKA組手術時間和住院天數(shù)較短，術中出血量和術后負壓引流量較少。通過對比術后6周的ROM和KSS評分發(fā)現(xiàn)，UKA組的早期療效更為顯著，關節(jié)功能和膝關節(jié)活動度均要高于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義。術后的各個時間點FJS評分比較，UKA組高于TKA組，差異有統(tǒng)計學意義。說明UKA患者在日常生活，運動和休息時比TKA患者更好地“遺忘”了人工關節(jié)帶來的困擾和不安。也有研究[10]顯示UKA術后患者比TKA術后患者步態(tài)更接近正常，表明UKA患者術后的本體感覺恢復較好。由于UKA在國內起步較晚，臨床應用不夠廣泛，且本研究樣本量較少，尚未發(fā)現(xiàn)術中及術后明顯的并發(fā)癥及不良反應，且隨訪時間較短，對于UKA的安全性和長期療效缺乏足夠的論證，只能體現(xiàn)內側間室骨性關節(jié)炎UKA治療的早中期療效。尚需更大樣本和進一步觀察及隨訪，更深入了解UKA在內側間室膝骨關節(jié)炎中的優(yōu)勢和缺陷，為患者選擇更合適合理的手術方式提供可靠依據。

[1] Maffulli N, Loppini M, Longo U G, et al. Bovine xenograft locking Puddu plate versus tricalcium phosphate spacer non-locking Puddu plate in opening-wedge high tibial osteotomy: a prospective double-cohort study[J]. Int Orthop, 2013,37(5):819-826.

[2] 阮 淵,王生介,劉偉峰,等. 單髁置換術治療膝單間室骨性關節(jié)炎的近期療效[J]. 臨床骨科雜志, 2016,19(2):181-184.

[3] Choy W S, Kim K J. Mid-term results of oxford medial unicompartmental knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Surg, 2011,3(3):178-183.

[4] Mariani E M, Bourne M H, Jackson R T, et al. Early failure of unicompartmental knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2007,22(2): 81-84.

[5] van der List J P, McDonald L S, Pearle A D. Systematic review of medial versus lateral survivorship in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2015,22(6): 454.

[6] Morris M J, Molli R G, Berend K R, et al. Mortality and perioperative complications after unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2013,20(3):218-220.

[7] Lombardi A V Jr, Berend K R, Berend M E, et al. Current controversies in partial knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2012,61:347-381.

[8] Palumbo B T, Scott R D. Diagnosis and indications for treatment of unicompartmental arthritis[J]. Clin Sports Med, 2014,33(1):11-21.

[9] Nwachukwu B U, McCormick F M, Schairer W W, et al. Unicompartmental knee arthroplasty versus high tibial osteotomy: United States practice patterns for the surgical treatment of unicompartmental arthritis[J]. J Arthroplasty, 2014,29(8):1586-1589.

[10] Jones G G, Kotti M, Wiik A V, et al. Gait comparison of unicompartmental and total knee arthroplasties with healthy controls[J]. Bone Joint J, 2016,98-B(10 Supple B):16-21.

(接收日期：2017-05-27)

Comparison of the early and middle term outcomes of the treatment of medial knee oateoarthritis with unicompartmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty

ZHANGWei,WANGShuang-lei,DINGYu-run,ZHUYing-hua,MATao,WANGWei-li,LIZhan-chun

(DeptofOrthopaedicJointSurgery,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Objective To investigate the early and mid term clinical outcomes of unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of medial knee osteoarthritis. Methods The 68 patients(70 knee joints) with medial knee osteoarthritis were randomly divided into UKA group and TKA group. The curative effects were evaluated by operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days, KSS, range of motion (ROM) and forgotten joint score (FJS). Results The patients were followed up for 25～36 months. Compared with TKA group, there were less operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days in UKA group, the differences were significant(P<0.01).Compared with TKA group, the KSS and ROM of UKA were higher at 6 weeks postoperation, the difference was significative(P<0.05). At 6, 12, 24 months after operation, the FJS was significantly higher in the UKA group, compared with the TKA group, the differences were statistically significant(P<0.01). Conclusions UKA is a good treatment method. In contrast to TKA, UKA has some advantages in clinical outcomes.

unicompartmental knee arthroplasty (UKA); total knee arthroplasty (TKA); medial knee osteoarthritis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.013

國家自然科學基金(編號:82370976);上海交通大學醫(yī)工交叉基金(編號：YG2014MS41)

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院骨關節(jié)外科,上海 200127

張 煒,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關節(jié)外科研究,E-mail:kcb069@163.com; 李展春,男,博士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關節(jié)外科研究,E-mail:renjiguke@163.com

R 684.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0424-04