張 雷, 田永昊, 劉新宇, 原所茂, 王連雷, 鄭燕平, 宮良泰, 李建民

·臨床論著·

腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

張 雷1, 田永昊2, 劉新宇2, 原所茂2, 王連雷2, 鄭燕平2, 宮良泰2, 李建民2

目的 分析腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 統(tǒng)計(jì)536例腰椎間盤突出癥行腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)患者的資料，分析性別、年齡、身高體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、合并糖尿病、ASA評分、切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段數(shù)、出血量、是否使用抗生素、有無內(nèi)植物、術(shù)前住院時(shí)間等因素對術(shù)后感染發(fā)生率的影響。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生切口感染11例(感染率 2.05%)，其中腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)2 例，微創(chuàng)通道結(jié)合顯微鏡下髓核摘除術(shù) 9 例；椎間感染1例，切口(深部)感染10例，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱6 例，切口滲液7例，切口愈合不良10例。11例感染患者經(jīng)清創(chuàng)及置管沖洗治療后痊愈。資料分析顯示,腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)術(shù)后切口感染與年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、出血量、是否應(yīng)用抗生素、術(shù)前住院時(shí)間、內(nèi)植入物應(yīng)用無明顯關(guān)系；而切口長度>4 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h及多節(jié)段手術(shù)顯著提高術(shù)后感染發(fā)生可能。結(jié)論 腰椎微創(chuàng)髓核摘除術(shù)的治療中，切口長度>4 cm、手術(shù)時(shí)間>3 h、多節(jié)段手術(shù)是術(shù)后感染發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

腰椎微創(chuàng)手術(shù);髓核摘除術(shù);手術(shù)切口感染

腰椎間盤突出癥術(shù)后切口感染(surgical site infection, SSI)是臨床較為常見的手術(shù)并發(fā)癥，主要包括椎間隙感染及切口感染等。 SSI發(fā)生的相關(guān)高危因素一直是研究的焦點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道[1]脊柱微創(chuàng)手術(shù)可有效降低SSI發(fā)生率。腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)是脊柱微創(chuàng)手術(shù)中非融合手術(shù)方式，目前對于其發(fā)生SSI的高風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏相應(yīng)研究。本研究選取2001年7月～2015年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥并行腰椎后路微創(chuàng)髓核摘除術(shù)的536例患者臨床資料，分析微創(chuàng)手術(shù)后感染率及其高危因素，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組536例，男347例，女189例，年齡13～78歲。均為經(jīng)保守治療2個(gè)月無效的腰椎間盤突出癥患者。合并糖尿病或長期口服激素病史者17例?；颊甙Y狀表現(xiàn)為腰痛(534例)及下肢疼痛麻木(514例)。查體可見皮膚淺感覺障礙(468例)及肌力減退(255例)。初次手術(shù)521例，復(fù)發(fā)翻修15例(化學(xué)溶融核術(shù)11例，間盤鏡下髓核摘除術(shù)3例，微創(chuàng)通道結(jié)合顯微鏡下髓核摘除術(shù)1例)。單節(jié)段突出503例，多節(jié)段突出中雙節(jié)段31例，三節(jié)段2例；病變節(jié)段：L2～32例，L3～430例，L4～5270 例，L5～S1269 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 排除心腦血管疾病等手術(shù)禁忌證，并控制血糖至穩(wěn)定狀態(tài)(4～6 mmol/L),同時(shí)排除全身其他部位的感染。

1.3 手術(shù)方法 腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)257 例，微創(chuàng)通道結(jié)合顯微鏡下髓核摘除術(shù) 216 例，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) 63 例。由同一組醫(yī)師行腰椎微創(chuàng)髓核摘除術(shù)?；颊呷砺樽?，俯臥位。取后正中切口，切開皮膚皮下，置入微創(chuàng)器械(椎間盤鏡器械、后路微創(chuàng)拉鉤及后路內(nèi)窺鏡系統(tǒng))。在器械輔助下行椎板間隙黃韌帶開窗，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，適度牽開神經(jīng)根后，顯露突出椎間盤。摘除突出椎間盤髓核組織，沖洗止血后，撤出微創(chuàng)器械，留置引流條，皮內(nèi)縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流條。之后每3天切口換藥1次，術(shù)后14 d拆除敷料。

1.5 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) SSI按中華醫(yī)院感染專業(yè)委員會制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于手術(shù)部位感染的標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷,標(biāo)準(zhǔn)為無植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后l年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述4項(xiàng)之一即可診斷：① 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。② 自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38 ℃，局部有疼痛或壓痛。③ 再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。④ 臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。對于出現(xiàn)感染的患者均行靜脈血常規(guī)、ESR及CRP測定，同時(shí)行切口分泌物培養(yǎng)。對于診斷為手術(shù)切口感染的患者均行切口清創(chuàng)置管沖洗術(shù)。術(shù)后置管沖洗時(shí)間為12～18(15±2.5)d。沖洗液應(yīng)用生理鹽水，每天沖洗液用量為6 000 ml。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析性別、年齡、身高體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段數(shù)量、出血量、是否使用抗生素、抗生素應(yīng)用時(shí)間、內(nèi)植入物(人工硬脊膜等)、術(shù)前住院時(shí)間等因素對術(shù)后感染發(fā)生率的影響。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)指標(biāo)分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

536例患者中發(fā)生SSI 11例(感染率2.05%)，其中腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)2 例，微創(chuàng)通道結(jié)合顯微鏡下髓核摘除術(shù) 9 例。椎間感染1例，切口(深部)感染10例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱6 例，切口滲液7例，切口愈合不良10例。實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果：血常規(guī)中性粒細(xì)胞水平及比例增高7例，ESR加快6例，CRP升高6例。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者8例，其中金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，多重耐藥鮑曼不動桿菌1例，食酸從毛假單胞菌1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例；細(xì)菌培養(yǎng)陰性者3例。11例感染患者經(jīng)行創(chuàng)口清創(chuàng)及置管沖洗術(shù)(平均置管沖洗時(shí)間15 d)治療后痊愈。見表1、2。

結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、出血量、是否應(yīng)用抗生素、術(shù)前住院時(shí)間、內(nèi)植入物應(yīng)用對術(shù)后感染發(fā)生率無影響。而切口長度(>4 cm)及手術(shù)時(shí)間(>3 h)、手術(shù)節(jié)段數(shù)量(多節(jié)段手術(shù))會顯著提高術(shù)后感染發(fā)生率。見表3。

3 討論

脊柱手術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素較多[3]，本研究納入的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、及合并疾病(糖尿病)、ASA評分、手術(shù)方式、切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段數(shù)量、出血量、是否使用抗生素、抗生素應(yīng)用時(shí)間、內(nèi)植物、術(shù)前住院時(shí)間等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生與切口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)節(jié)段數(shù)量有關(guān)。

表1 11例感染患者的一般資料

*為高于正常值

表2 11例患者的感染相關(guān)因素

3.1 手術(shù)時(shí)間 文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)間是SSI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4-5]，本組手術(shù)時(shí)間≤3 h者SSI發(fā)生率顯著降低。國家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[6]也建議在手術(shù)時(shí)間超過3 h時(shí)應(yīng)追加抗生素。我們認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)過程中，有可能因?yàn)椴僮鞑襟E繁瑣、多次安裝微創(chuàng)手術(shù)器械及其他意外導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，從而使切口暴露于空氣中時(shí)間過久，出現(xiàn)切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對于術(shù)前預(yù)估可能因各種原因?qū)е率中g(shù)時(shí)間過長時(shí)，應(yīng)提前予以應(yīng)對，以降低SSI發(fā)生率。

3.2 切口長度 國家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則認(rèn)為，切口長度>10 cm時(shí)會增加SSI的發(fā)生率。在微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)中，因切口及創(chuàng)傷較小，無法以10 cm作為評估標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，切口≤4 cm和>4 cm其SSI發(fā)生率具有明顯差異。微創(chuàng)手術(shù)一般創(chuàng)口較小,切口>4 cm時(shí)，多代表了深層組織剝離及暴露的增加，從而提高了SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，切口>4 cm多見于多節(jié)段手術(shù)，微創(chuàng)的手術(shù)方式有時(shí)會相應(yīng)增加手術(shù)時(shí)間，這也提高了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.3 手術(shù)節(jié)段數(shù)量 在本組病例中，多節(jié)段手術(shù)較單節(jié)段手術(shù)SSI發(fā)生率明顯增加，這與Pull et al[7]的報(bào)道類似。多節(jié)段微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生SSI概率增加的原因與多節(jié)段手術(shù)所導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長、切口長度增加、出血量增加等因素均有關(guān)聯(lián)。

3.4 性別、年齡、BMI 與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[4,8]一致，本研究未發(fā)現(xiàn)SSI與性別的相關(guān)性。有學(xué)者[9]報(bào)道高齡(>70歲)是SSI發(fā)生的高危因素，但本組研究中>70歲患者很少，因此將60歲定為研究分界。研究中并未體現(xiàn)出年齡相關(guān)性，這與本組病例均為單純腰椎間盤突出癥涉及高齡患者較少有關(guān)。

BMI>35被認(rèn)為是SSI發(fā)生的高危因素[10]。本組無BMI>35的病例，因此將BMI=28(肥胖)定為研究分界，但未見顯著性差異。這體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢：即對于肥胖患者減少出血和對組織的剝離將直接影響術(shù)后SSI的發(fā)生概率。因此肥胖患者，在把握適應(yīng)證的前提下，微創(chuàng)手術(shù)不失為一項(xiàng)更好的選擇。

3.5 吸煙、飲酒、呼吸道感染史、糖尿病 SSI發(fā)生的高危因素中，吸煙、飲酒、是否合并呼吸道感染等個(gè)人習(xí)慣及病史的作用尚存在爭議[4,11]。本組病例中并未發(fā)現(xiàn)是否存在以上因素時(shí)SSI發(fā)生率的顯著性差異。但術(shù)前呼吸道感染病史的患者仍需謹(jǐn)慎對待，因?yàn)樯虾粑栏腥驹诼樽磉^程中可能導(dǎo)致肺炎等情況。有報(bào)道糖尿病為SSI的高危因素[4]。而在本組病例中，糖尿病患者并未體現(xiàn)出術(shù)后感染概率增大的情況，但這種情況的前提是所有糖尿病患者均得到良好的血糖控制。

表3 感染相關(guān)因素分析

*為>3 h組與其他3組比較

3.6 ASA評分、術(shù)前住院時(shí)間 麻醉ASA評分為一項(xiàng)綜合指數(shù)，綜合評價(jià)了患者術(shù)前的身體一般情況，有報(bào)道稱其與脊柱手術(shù)SSI發(fā)生率相關(guān)[12]，但本研究中顯示其與SSI發(fā)生并無相關(guān)性。這可能與納入病例有關(guān)，本研究絕大多數(shù)患者評分均為正常(Ⅰ、Ⅱ級)。有報(bào)道稱術(shù)前住院時(shí)間過長增加SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13],但在本研究中，并未發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間長短與SSI發(fā)生的相關(guān)性。本組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均在4 d以內(nèi)，因腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療手術(shù)周期短，不存在長期臥床等可能導(dǎo)致感染概率增加的情況。

3.7 預(yù)防性應(yīng)用抗生素 Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚存在爭議。有文獻(xiàn)顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少SSI的發(fā)生[14], 預(yù)防性抗生素不合理使用也是手術(shù)方面的危險(xiǎn)因素[15]。本研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并未降低SSI的發(fā)生。這也體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，但在手術(shù)時(shí)間過長或其他相關(guān)因素不可避免時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍然是一項(xiàng)不可或缺的治療方式。在本研究中，圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用抗生素患者相比較單一術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素患者，SSI發(fā)生率顯著降低。這提示對于某些需預(yù)防性應(yīng)用抗生素的患者，足夠時(shí)間的抗生素維持或許是減少SSI發(fā)生的一項(xiàng)措施。

3.8 內(nèi)植入物 內(nèi)植入物(人工硬脊膜等)在術(shù)中的應(yīng)用也并未增加切口部位感染的概率。有文獻(xiàn)提示內(nèi)植入物可能對于SSI發(fā)生有所影響[16],但在本組病例中并無體現(xiàn)，內(nèi)植入物應(yīng)用與否并無明顯差異。大多數(shù)研究也并未將內(nèi)植入物列為切口感染的高危因素。腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)切口為Ⅰ類切口，在嚴(yán)格控制無菌的前提下，內(nèi)植入物可不作為預(yù)估腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)的SSI高危因素。

3.9 術(shù)中出血量 術(shù)中失血也被認(rèn)為是SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[3-4]。在常規(guī)手術(shù)中，大量失血導(dǎo)致的貧血、低蛋白血癥等情況均有可能使機(jī)體細(xì)胞、體液免疫能力下降。微創(chuàng)手術(shù)失血量少，避免了這一方面的風(fēng)險(xiǎn)。國家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版將出血量>800 ml定義為術(shù)后感染發(fā)生的高危因素，并建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療；同時(shí)，在>2 000 ml的失血時(shí)，建議追加抗生素。在本組病例中，因應(yīng)用了微創(chuàng)手術(shù)，出血量很少>400 ml，而取中位數(shù)(100 ml)作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)時(shí)，患者并未出現(xiàn)明顯差異，這是微創(chuàng)手術(shù)相對于常規(guī)手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，在腰椎微創(chuàng)髓核摘除術(shù)的治療中，性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、及合并疾病(糖尿病)、ASA評分、是否使用抗生素、有無內(nèi)植物(人工硬脊膜等)、術(shù)前住院時(shí)間、出血量對術(shù)后感染發(fā)生率均無影響；而切口長度(>4 cm)及手術(shù)時(shí)間(>3 h)、手術(shù)節(jié)段數(shù)量(多節(jié)段手術(shù))會顯著提高術(shù)后感染發(fā)生的可能性。

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(接收日期：2017-06-23)

Analysis of risk factors of surgical site infection after posterior minimally invasive lumbar discectomy

ZHANGLei,TIANYong-hao,LIUXin-yu,YUANSuo-mao,WANGLian-lei,ZHENGYan-ping,GONGLiang-tai,LIJian-min

(1DeptofOrthopaedics,theZiboCentralHospital,Zibo,Shandong255031,China;2DeptofOrthopaedics,QiluHospitalofShangdongUniversity,Jinan,Shandong250012,China)

Objective To analyze the risk factors of surgical site infection (SSI) after posterior minimally invasive lumbar discectomy. Methods Data of 536 patients who were suffered lumbar disc herniation and underwent lumbar minimally invasive surgery including sex, age, height and weight index (BMI), smoking, alcohol use, respiratory tract infections, combined diseases (diabetes), ASA scores, incision length, surgery duration, number of surgical segments, bleeding volume, use of antibiotics, implantation and hospitalization duration before surgery were analysised retrospectively to evaluate their influences for incidence of SSI. Results There were 11 cases (incidence rate 2.05%) of SSI including 2 cases of microendoscopic discectomy (MED), 9 cases of minimally invasive approach combined with nucleus pulposus extraction under microscope and 1 case of intervertebral infection, 10 cases of incision infection. All incision infection were deep infection. The clinical manifestations were fever (6 cases), incision drainage (7 cases), wound dehiscence (10 cases). 11 patients were cured by wound debridement and lavage catheter. Display data analysis，sex, age, height and weight index (BMI), smoking, alcohol use, respiratory tract infections, combined diseases (diabetes), ASA scores, bleeding volume, use of antibiotics, implantation, hospitalization duration before surgery were not associated with SSI；length of the incision (>4 cm), surgery duration (>3 h), number of surgical segments (multiple segment surgery) improved the incidence rate of SSI significantly. Conclusions Length of the incision (>4 cm), surgery duration (>3 h) and number of surgical segments (multiple segment surgery) are the high risk factors for SSI of posterior minimally invasive lumbar discectomy.

lumbar minimal invasive surgery;discectomy;surgical site infection

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.012

1淄博市中心醫(yī)院骨科,山東 淄博 2550312山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科,山東 濟(jì)南 250012

張 雷,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、脊柱外科研究,E-mail:zhanglei.gk@163.com; 田永昊,男,博士,主治醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:jilldewis@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0419-05