肖成欽，王晟，梁勇，吳挺實(shí)

(海口市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?71100）

呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者肺部感染的影響因素

肖成欽，王晟，梁勇，吳挺實(shí)

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科，海南?？?71100）

目的探討呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者肺部感染的影響因素。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月于海口市第三人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣治療的260例患者的臨床資料，其中84例患者繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。收集患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、合并情況、吸煙史、用藥史以及機(jī)械通氣時各個護(hù)理環(huán)節(jié)可能影響因素。采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析對影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣因素進(jìn)行分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往慢性阻塞性肺病(COPD)、氣管插管方法、鼻飼方法、并發(fā)機(jī)械通氣漏氣、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抬高床頭、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往COPD、氣管插管方法、鼻飼方法、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、APACHEⅡ評分。結(jié)論影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣因素很多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對相關(guān)危險因素提高警惕，積極預(yù)防，以降低呼吸機(jī)肺部感染的發(fā)生。

機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；影響因素

機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭、多發(fā)傷、心力衰竭等重癥患者的重要措施，但容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等新問題[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指的是機(jī)械通氣48 h以上或者脫機(jī)之后48 h之內(nèi)發(fā)生細(xì)菌性肺部感染，其發(fā)生率為15%左右，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因之一，病死率達(dá)35.1%[2-3]。本研究通過對機(jī)械通氣時各個護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，探討機(jī)械通氣因素對呼吸機(jī)肺部感染進(jìn)程的影響，旨在揭示呼吸機(jī)肺部感染的發(fā)生因素，并改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2015年12月于?？谑械谌嗣襻t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣治療的260例患者的臨床資料，其中84例患者繼發(fā)VAP。84例VAP患者中男性51例，女性33例；平均年齡(66.3±14.2)歲；機(jī)械通氣時間(10.6±5.1)d；基礎(chǔ)疾病中，腦血管疾病22例，慢性阻塞性肺病(COPD)17例，冠心病14例，腎功能不全11例，重癥胰腺炎8例，農(nóng)藥中毒7例，外傷5例。

1.2 VAP患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次使用呼吸機(jī)的患者；(2)呼吸機(jī)使用時間≥48 h；(3)單一的基礎(chǔ)疾??；(4)胸部X片感染病灶陰影增大；(5)含以下至少兩條指征：①體溫＜35℃或≥38.3℃；②WBC＜4×109/L或＞10×109/L；③支氣管肺泡灌洗或呼吸道分泌物定量培養(yǎng)測定顯示為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)中途轉(zhuǎn)院或死亡者；(3)近期氣道或口咽部有外傷者；(4)肺部腫瘤、肺結(jié)核等患者；(5)資料不齊全者。

1.3 方法收集患者的性別、年齡、身高、體重、既往病史、合并情況、吸煙史、用藥史、插管方式、鼻飼方式、鼻飼管類型、并發(fā)癥、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方式、氣道濕化、定時排痰狀況、分泌物護(hù)理狀況、呼吸機(jī)配件更換情況、床頭抬高角度、探視情況、規(guī)避醫(yī)院感染情況、是否氣管切開等，并收集相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往COPD、氣管插管方法、鼻飼方法、并發(fā)機(jī)械通氣漏氣、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抬高床頭、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ評分，見表1。

2.2 影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣多因素Logistic分析多因素Logistic分析結(jié)果顯示，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往COPD、氣管插管方法、鼻飼方法、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、APACHEⅡ評分，見表2。

表1 影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣單因素分析(例）

表2 影響呼吸機(jī)肺部感染的機(jī)械通氣多因素Logistic分析

3 討論

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣的應(yīng)用越來越深入，但是機(jī)械通氣作為一項(xiàng)侵襲性操作，破壞了人體呼吸道的正常防御屏障，增加了細(xì)菌向下呼吸道侵襲的風(fēng)險，容易引發(fā)呼吸機(jī)肺部感染[4]。呼吸機(jī)肺部感染不僅延長了患者住院時間，增加了醫(yī)療花費(fèi)，還對患者的生命造成了極大的威脅[5]。有研究顯示，對比于呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生之后的治療，對其可能引發(fā)呼吸機(jī)肺部感染的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防具有更大的價值[6]。本研究通過對機(jī)械通氣時各個護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，旨在探討機(jī)械通氣因素對呼吸機(jī)肺部感染進(jìn)程的影響。

本研究結(jié)果顯示，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往COPD、氣管插管方法、鼻飼方法、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、APACHEⅡ評分。醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理中除了對抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、APACHEⅡ評分較高、既往COPD患者重點(diǎn)關(guān)注之外，在實(shí)際護(hù)理操作中，對其他影響因素也需制定相應(yīng)措施。對于氣管插管方法，通過鼻腔進(jìn)行氣管插管可能導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生，刺激分泌物的增加，增加了炎癥因子的侵襲的風(fēng)險[7]，因而對于機(jī)械通氣時間較長的患者，盡量避免鼻腔氣管插管，提倡口腔氣管插管。目前，鼻飼方法主要有灌注法、滴注法與泵注法，灌注法不利于控制壓力，滴注法則容易導(dǎo)致鼻飼管堵塞，泵注法采用封閉系統(tǒng)，可以有效預(yù)防污染和控制泵入量，并能有效預(yù)防反流的發(fā)生[8]。

氣管插管使得聲門和會厭部無法關(guān)閉，口咽部分泌物會沿著插管在聲門下淤積[9]，進(jìn)而進(jìn)入下呼吸道，對口咽部分泌物進(jìn)行充分吸引能夠預(yù)防分泌物進(jìn)入下呼吸道，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。機(jī)械通氣會破壞氣道內(nèi)的濕化功能，造成氣道內(nèi)水分流失，使分泌物變得比較粘稠，而對氣道進(jìn)行充分濕化可以增強(qiáng)纖毛的運(yùn)動能力，有利于分泌物的排出，有效預(yù)防肺部感染[10]。定時吸痰容易導(dǎo)致患者的呼吸道黏膜損傷，進(jìn)而增加了患者肺部感染的風(fēng)險[11]，為了保證患者呼吸順暢可以按照需求吸痰，可以降低因反復(fù)吸痰帶來的機(jī)械刺激。每天更換冷凝液可以有效降低環(huán)路中的細(xì)菌感染概率，防止交叉感染?；颊咚幍牟^(qū)環(huán)境病原菌狀況可能會成為呼吸機(jī)肺部感染的病原菌來源，因此嚴(yán)格限制探視，做好家屬工作，對于降低呼吸機(jī)肺部感染有重要意義。

綜上所述，影響呼吸機(jī)肺部感染的因素為既往COPD、氣管插管方法、鼻飼方法、充分吸引口咽部分泌物、充分濕化氣道、定時吸痰、每天更換冷凝液、嚴(yán)格限制探視、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥兩種、APACHEⅡ評分，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對相關(guān)危險因素提高警惕，積極預(yù)防，以降低呼吸機(jī)肺部感染的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.040

R563.1

B

1003—6350（2017）15—2533—03

2016-12-01)

肖成欽。E-mail：476973426@qq.com