謝書(shū)源

(淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466700)

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療PaleyB1型跟骨骨折的臨床效果分析

謝書(shū)源

(淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 骨科 河南 周口 466700)

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Paley B1型跟骨骨折的臨床效果。方法抽取2013年1月至2015年10月淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的Paley B1型跟骨骨折患者108例，根據(jù)術(shù)式分為對(duì)照組和觀察組，各54例。對(duì)照組接受切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，觀察組接受閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)情況，住院時(shí)間，臨床效果，并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a Gissane角及B?hler角水平。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥總發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組治療優(yōu)良率，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a Gissane角及B?hler角水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Paley B1型跟骨骨折，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短，且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床效果顯著，近中期隨訪效果較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

Paley B1型跟骨骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定

跟骨呈長(zhǎng)而略有弓形，是足骨中最大的骨，其后端是足弓的著力點(diǎn)之一，具有支撐距骨頭、承擔(dān)人體體質(zhì)量的作用。跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型之一，占跗骨骨折60%左右，多由高處墜落、足跟著地造成的跟骨壓縮或劈裂所致[1]。Paley B1型跟骨骨折是一種特殊類型的舌型跟骨骨折，常并發(fā)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟腱無(wú)力、跟后墊痛、跟骨感染等合并癥，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作及學(xué)習(xí)；如未及時(shí)接受有效治療，極易發(fā)生跟骨畸形或骨突形成等后遺癥，導(dǎo)致其生活質(zhì)量進(jìn)一步下降[2]。臨床治療Paley B1型跟骨骨折方法多樣，但不同方案對(duì)患者功能恢復(fù)及預(yù)后亦存在明顯差異。近年來(lái)，隨微創(chuàng)外科理念的普及及手術(shù)器械設(shè)備的不斷更新，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定逐漸運(yùn)用到骨科疾病的治療中，且臨床效果較好，得到骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[3]。本研究選取淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院108例Paley B1型跟骨骨折患者，分組探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Paley B1型跟骨骨折的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2013年1月至2015年10月淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的Paley B1型跟骨骨折患者108例，根據(jù)術(shù)式分為觀察組和對(duì)照組，各54例。其中，觀察組女25例，男29例；年齡18～67歲，平均(48.56±11.67)歲。對(duì)照組女26例，男28例；年齡19～68歲，平均(48.87±11.98)歲?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《外科學(xué)》中跟骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線片檢查均屬于Paley B1型跟骨骨折；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸、腰椎或下肢其他部位骨折；合并骨腫瘤、骨結(jié)核；受傷前合并足部功能障礙。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究入組患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法兩組患者按照以下手術(shù)方式接受治療，術(shù)后接受常規(guī)抗感染治療并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)訓(xùn)練。

1.2.1對(duì)照組 接受切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，具體如下：①行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，于跟骨外側(cè)為手術(shù)入路口作一“L”型切口，皮瓣行鈍性分離，過(guò)程中注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌肌腱與腓腸皮神經(jīng)；②以3枚鋼釘牽拉，使跟骨側(cè)外壁充分暴露于手術(shù)視野，直視下對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，至Gissane角及B?hler角恢復(fù)；③選用適當(dāng)型號(hào)解剖型接骨板于跟骨外側(cè)壁貼附予以固定，確認(rèn)復(fù)位及固定滿意后，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行逐層縫合。

1.2.2觀察組 接受閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，具體如下：①行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，于跟骨結(jié)節(jié)上端跟腱止點(diǎn)外側(cè)以1枚鋼針(直徑為3～4 mm)插入，進(jìn)針?lè)较蚺c跟骨后關(guān)節(jié)面成20 °，與矢狀面成10 °，逐漸進(jìn)入骨折間隙處；②患者足跖屈，術(shù)者采用鋼針將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，并將雙手十指交叉以掌根部對(duì)跟骨內(nèi)外兩側(cè)進(jìn)行扣擠，待出現(xiàn)明顯骨擦聲后，助手一手握住患者前足，一手握住鋼針，使踝關(guān)節(jié)有節(jié)律地反復(fù)屈伸，術(shù)者同時(shí)以掌跟部反復(fù)搖擺、扣擠患者足跟，直至骨擦感消失、踝關(guān)節(jié)屈伸流利；③在C型臂X線機(jī)輔助下確認(rèn)骨折復(fù)位成功，保持復(fù)位狀態(tài)，以1枚鋼針(直徑為2.5 mm)從跟骨結(jié)節(jié)后下端進(jìn)針，并斜向后跟距關(guān)節(jié)面鉆入距骨；④確定固定鋼針位置滿意，將針尾折彎剪短并留于皮外，將撬拔鋼針拔出，采用無(wú)菌輔料對(duì)傷口進(jìn)行包扎。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間。②比較兩組患者臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。以美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score，AOFAS)[5]對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)估：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤69分為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/54×100%。③術(shù)后隨訪1 a，比較兩組術(shù)前、術(shù)后 6個(gè)月、術(shù)后1 a Gissane角及B?hler角水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況及住院時(shí)間與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況及住院時(shí)間比較

2.2臨床效果觀察組治療優(yōu)良率(94.44%)較對(duì)照組(88.89%)高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.485，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床效果比較(n，%)

2.3并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(0.00%)較對(duì)照組低(11.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.412，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.4Gissane角及B?hler角水平術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a兩組Gissane角及B?hler角水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后Gissane角及B?hler角水平比較

3 討論

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，Paley B1型跟骨骨折是一種特殊類型的舌型跟骨骨折，常累及距下關(guān)節(jié)，原始骨折線多經(jīng)過(guò)距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部或后半部，繼發(fā)性骨折線則常沿水平方向至跟骨結(jié)節(jié)后方，導(dǎo)致骨塊上方移位。由于跟骨特殊解剖位置，在機(jī)體正常活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，骨折后可使患者日常生活受到明顯影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，骨折后及時(shí)接受有效治療，對(duì)促進(jìn)骨折良好愈合、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后及患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[6]。

切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定是以往跟骨骨折常用手術(shù)治療方式，該術(shù)式可最大程度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，且能在直視下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位固定，取得了較好的治療效果。但該手術(shù)方式術(shù)中需對(duì)患者軟組織進(jìn)行廣泛剝離，可能會(huì)破壞局部血液循環(huán)，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間和患者術(shù)后開(kāi)展功能鍛煉時(shí)間，不利于其術(shù)后康復(fù)[7]。因此，尋找治療效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低、有利于患者術(shù)后康復(fù)、改善患者預(yù)后的治療方式一直是骨科醫(yī)師工作的重點(diǎn)。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是近年來(lái)逐漸發(fā)展并完善的一種跟骨骨折治療方法。趙志等[8]研究顯示，經(jīng)皮撬拔空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，可取得與“L”型外側(cè)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定等同的臨床效果，但前者手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療通過(guò)鋼針撬拔對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，能有效避免切開(kāi)復(fù)位對(duì)骨折端軟組織及跟骨內(nèi)松質(zhì)骨造成損傷與破壞，且可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究中，觀察組手術(shù)一般情況、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，而臨床效果與近中期Gissane及B?hler角水平同對(duì)照組，提示接受Paley B1型跟骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，在取得與切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定相同治療效果的同時(shí)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更好地促進(jìn)患者早期功能康復(fù)。

綜上，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Paley B1型跟骨骨折，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短，且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床效果顯著，近中期隨訪效果較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 郭琰,周方,田耘,等.閉合復(fù)位微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(3):238-242.

[2] 張勇,楊立峰,應(yīng)霽翀,等.跟骨骨折外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后中期隨訪和并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(8):832-835.

[3] 馮志永.復(fù)合中藥制劑配合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(7):741-743.

[4] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:700-702.

[5] 孫春光,周其佳,孫月柏,等.手術(shù)治療跟骨骨折合并Die-punch骨塊的中期療效[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(20):1901-1904.

[6] 胡南.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)與閉合復(fù)位外固定術(shù)治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(9):1752-1754.

[7] 辛宗山,鄭軍,操儒道,等.閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療SanderⅡ型跟骨骨折的比較[J].實(shí)用骨科雜志,2015,22(12):1134-1137.

[8] 趙志,吳敏,肖玉周,等.經(jīng)皮撬拔空心釘固定與“L”型切口治療跟骨骨折的臨床療效[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(6):495-499.

R 683.42doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.013

2016-12-29)