張蜀蕓

懷化市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，湖南懷化 418000

C T增強(qiáng)掃描注射造影劑外滲原因分析及對(duì)策

張蜀蕓

懷化市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，湖南懷化 418000

目的 通過(guò)對(duì)CT增強(qiáng)掃描中靜脈注射造影劑造成外滲的原因分析，制定有效措施，降低造影劑外滲的發(fā)生，減少對(duì)病人組織的損傷。方法 分析18例2015年1月—2016年12月發(fā)生造影劑外滲的情況，總結(jié)歸納發(fā)生原因。結(jié)果造成造影劑外滲的原因分別是：穿刺血管的選擇不當(dāng)7例 （38.89%）、患者因素5例 （27.78%）、固定不良3例（16.67%）、其他因素3例（16.67%）；在原因分析時(shí)還發(fā)現(xiàn)留置針留置的時(shí)間與造影劑外滲也有一定關(guān)系。結(jié)論 嚴(yán)格落實(shí)靜脈穿刺前對(duì)血管的正確評(píng)估，提高護(hù)士穿刺技能，縮短留置針留置時(shí)間，改進(jìn)高壓注射器操作流程可以有效降低造影劑外滲的發(fā)生，減少護(hù)理糾紛。

CT增強(qiáng)掃描；造影劑外滲；原因分析；護(hù)理對(duì)策

CT增強(qiáng)掃描是靜脈內(nèi)注射一定劑量的含碘造影劑后進(jìn)行CT掃描檢查的方法，是CT檢查不可或缺的重要組成部分，主要依靠注射于體內(nèi)的造影劑顯影達(dá)到鑒別相應(yīng)疾病的目的,提高影像診斷的準(zhǔn)確率[1]。螺旋CT與專用高壓注射器聯(lián)合使用增強(qiáng)掃描是當(dāng)今CT診斷技術(shù)重要手段,目前用于增強(qiáng)掃描的造影劑多為經(jīng)腎臟排泄的非離子型造影劑，采用高壓注射器靜脈高速注射，會(huì)使造影劑外滲的概率增高，導(dǎo)致局部紅腫、疼痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)皮膚潰瘍甚至壞死[2]。外滲一旦發(fā)生不但給患者帶來(lái)不適，還會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛。為降低造影劑外滲的發(fā)生，現(xiàn)將該院2015年1月—2016年12月發(fā)生的18例造影劑外滲案例，進(jìn)行的原因分析及采取的相應(yīng)護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析資料來(lái)源于該院2015年1月—2016年12月，行CT增強(qiáng)掃描中發(fā)生造影劑外滲的18例住院患者。其中男性7例，女性11例；年齡26～86歲，平均52.1歲；掃描部位：頭顱5例，胸部4例，上腹3例，下腹3例，全腹2例，頸部1例；留置部位：手腕靜脈4例，手背靜脈、前臂靜脈、肘正中靜脈各3例，貴要靜脈、頭靜脈各2例，橈側(cè)靜脈1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 自行設(shè)計(jì)造影劑患者外滲情況收集表。項(xiàng)目包含：姓名、性別、年齡、掃描部位、疾病診斷、留置針開始留置時(shí)間、留置部位、是否配合、腫脹情況描述、外滲原因。CT室護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者腫脹后通知護(hù)士長(zhǎng)，一起對(duì)患者進(jìn)行處理，并收集資料。

1.2.2 注射方法 該院住院患者行CT增強(qiáng)掃描靜脈注射造影劑，均要求在患者科室根據(jù)檢查項(xiàng)目采用18 G、20 G或22 G靜脈留置針提前穿刺后帶到CT室。進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的為GE公司lightspeed VCT 64排螺旋CT，使用歐力奇高壓注射器，常規(guī)使用非離子型造影劑,碘海醇300 mg/mL,注射流率根據(jù)檢查部位為3～5 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 外滲原因

患者造影劑外滲原因分布構(gòu)成比，見表1。其中穿刺血管的選擇不當(dāng)占最多為38.89%，其他原因?yàn)?6.67%。

表1 18例造影劑外滲原因分布構(gòu)成比

其他原因是指排除前3項(xiàng)原因后，考慮與藥物和高壓注射相關(guān)的因素。

2.2 外滲置針時(shí)間

外滲情況收集表中的留置針留置時(shí)間分布構(gòu)成比，見表2。其中留置1 d以上和留置1 h以內(nèi)分別為44.44%和16.67%。

表2 18例造影劑外滲留置針留置時(shí)間分布構(gòu)成比

表2數(shù)據(jù)因沒(méi)有統(tǒng)計(jì)所有CT增強(qiáng)掃描患者留置針留置時(shí)間，因此沒(méi)有做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。但就18例患者造影劑外滲留置針留置時(shí)間的分布構(gòu)成比分析，對(duì)于臨床科室什么時(shí)間留置留置針有一定的指導(dǎo)意義。

2.3 藥物外滲皮膚損害分期

根據(jù)對(duì)患者腫脹情況的描述及追蹤，依據(jù)藥物外滲皮膚損害分期標(biāo)準(zhǔn)，18例外滲患者中16例為Ⅰ期，即局部皮膚紅潤(rùn)、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無(wú)水泡和壞死，腫脹面積在4 cm×4 cm以內(nèi)；1例為Ⅱ期，穿刺部位周圍皮膚起了水泡，腫脹面積8 cm×6 cm大小。16例Ⅰ期外滲患者均在3 d內(nèi)皮膚恢復(fù)正常，2例Ⅱ期皮膚損害外滲患者經(jīng)積極處理，皮膚創(chuàng)面分別于第7天和第9天結(jié)痂脫落痊愈。

3 討論

3.1 造影劑外滲原因分析

3.1.1 穿刺血管的選擇不當(dāng) 穿刺血管的選擇不當(dāng)，發(fā)生外滲的幾率明顯增高。如選擇了前臂掌側(cè)靜脈、手背靜脈及不能伸直的關(guān)節(jié)部位穿刺,或在皮下松弛的部位穿刺[3]。其中有3例外滲患者在穿刺血管的近心端近幾天有抽血、注射史，該次注射時(shí)又選擇了該血管遠(yuǎn)心端或原針眼，因液體靜壓增加導(dǎo)致造影劑從未長(zhǎng)好的原針眼處滲出到周圍組織引起腫脹。

3.1.2 患者因素 ①疾病種類。發(fā)現(xiàn)外滲患者中占位性病變占8例，合并心腦血管疾病占6例，糖尿病占2例，其他疾病占2例?？紤]主要是與癌癥患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，反復(fù)穿刺；外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲；糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲等有關(guān)。同時(shí)患者躁動(dòng)、不配合引起穿刺針移位也導(dǎo)致了外滲的發(fā)生。②特殊體質(zhì)。有研究表明，惡液質(zhì)、動(dòng)脈硬化、糖尿病為對(duì)比劑滲漏的高危人群[4]。所謂惡液質(zhì)是指體重不斷減輕及肌肉逐漸耗損的癥候群，其癥狀包括厭食、長(zhǎng)期惡心、便秘、四肢無(wú)力、皮膚干燥松弛、肋骨外翻、舟狀腹，也就是人們形容的“皮包骨頭”的狀態(tài)[5]。經(jīng)評(píng)估18例造影劑外滲患者中惡液質(zhì)的有6例，結(jié)果與研究報(bào)道相似。③年齡。老年人血管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，容易發(fā)生液體外滲。

3.1.3 護(hù)士因素 ①固定不良。一方面病房護(hù)士對(duì)留置針的固定技術(shù)掌握不好，固定位置不佳。缺乏預(yù)見性，不配合患者未使用夾板和適當(dāng)約束穿刺側(cè)肢體。另一方面高壓注射器管道連接不緊密使管道脫落而造成外滲。②責(zé)任心不強(qiáng)。因該院住院患者留置針均在患者科室由負(fù)責(zé)護(hù)士預(yù)先留置，而注射造影劑由CT室護(hù)士完成，存在病房護(hù)士工作忙時(shí)為完成任務(wù)，對(duì)血管的選擇隨意；或者看到靜脈輸液留置針時(shí)間在72 h內(nèi)，外觀無(wú)腫脹，就沒(méi)有重新選擇血管留置。從表2中可以看出留置針留置時(shí)間越長(zhǎng)，注射造影劑時(shí)發(fā)生外滲的幾率就越大。③年輕護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，對(duì)血管不了解，局部解剖位置不清楚，穿刺前沒(méi)有做好穿刺血管的評(píng)估，加上穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺，導(dǎo)致注射時(shí)造影劑從血管破損處外滲。④宣教不到位。護(hù)士沒(méi)有有效和患者溝通，告知對(duì)留置針的保護(hù)相關(guān)知識(shí)。

3.1.4 其他因素 包括了藥物和注射速率等相關(guān)因素。CT增強(qiáng)掃描時(shí)必須短時(shí)間、快速注入一定量的造影劑進(jìn)入血管，即要求造影劑產(chǎn)生較高的時(shí)間分辨率，才能使受檢器官和組織有動(dòng)脈期、靜脈期和延時(shí)期的對(duì)比，為診斷提供準(zhǔn)確信息。非離子型造影劑碘海醇為高滲性藥物，濃度高，粘性大，快速注入時(shí)對(duì)血管壁沖擊大，容易造成外滲進(jìn)入皮下。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 刺前認(rèn)真做好對(duì)患者血管的評(píng)估 選擇合適的穿刺血管是預(yù)防造影劑外滲的關(guān)鍵步驟。應(yīng)首選粗、直、富有彈性,并能很好固定易保護(hù)的血管，如頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈。盡量不要選擇末梢小靜脈、近關(guān)節(jié)、皮下組織較少、局部血液循環(huán)較差的部位,不利于固定容易外滲至皮下。不選擇近幾天有抽血、穿刺史的血管進(jìn)行留置針的穿刺。

3.2.2 護(hù)士靜脈操作技能及責(zé)任心的提升 ①改進(jìn)穿刺方法。護(hù)士應(yīng)苦練基本功，熟練掌握穿刺技術(shù)。采用大角度靜脈穿刺法（35～40°），具有穿刺后回血時(shí)間快、一針成功率高和損傷程度輕的優(yōu)點(diǎn)[6]。見回血后平行進(jìn)針1 cm，左手中指始終繃緊皮膚,把外套管全部送入血管內(nèi),固定好，比常規(guī)方法更安全可靠。同時(shí)要避免血管的反復(fù)穿刺。②穿刺后妥善固定，并在常規(guī)固定方法的基礎(chǔ)上增加了一次性網(wǎng)套保護(hù)措施；對(duì)于躁動(dòng)患者適當(dāng)使用約束，以不影響血液循環(huán)為宜。③CT增強(qiáng)掃描前高壓注射器管道連接應(yīng)緊密，避免連接管折疊受壓。④培養(yǎng)護(hù)士工作責(zé)任心和慎獨(dú)精神，重視對(duì)患者的宣教并讓患者掌握。

3.2.3 縮短留置針留置時(shí)間 對(duì)于留置時(shí)間已超過(guò)24 h的病房護(hù)士應(yīng)重新選擇血管置入留置針。管理層從人力資源方面合理安排CT室護(hù)理人員，使增強(qiáng)患者進(jìn)入CT室后穿刺，從根本上解決留置針留置時(shí)間問(wèn)題。

3.2.4 改進(jìn)高壓注射器操作流程，提前干預(yù)外滲發(fā)生每次在使用高壓注射器為患者注射造影劑之前都應(yīng)先用生理鹽水 15～20 mL進(jìn)行試注射，以確保留置針的通暢安全[7]。根據(jù)對(duì)外滲原因的分析后對(duì)操作流程的改進(jìn)如下：調(diào)試好機(jī)器排氣→接針頭、抽回血→推地塞米松（做好心理護(hù)理、消除患者恐懼心理）→接延長(zhǎng)管→手工按壓機(jī)器試推水→預(yù)注射生理鹽水20 mL（交待病人及家屬發(fā)熱或有嘔吐感屬于正常現(xiàn)象，如有腫脹立即呼叫，立即停止注射）→CT平掃→CT增強(qiáng)→按壓機(jī)器注射藥物60～100 mL+生理鹽水20 mL（沖管用）→邊注射邊觀察（局部無(wú)腫脹、藥物無(wú)外滲、留置針無(wú)脫落，如有腫脹立即停止注射）→CT掃描完畢→封堵留置針→交代注意事項(xiàng)觀察30 min后離開（如有不適立即處理）。臨床實(shí)踐表明，優(yōu)化流程后可以提前干預(yù)造影劑外滲的發(fā)生。

3.2.5 嚴(yán)密觀察高壓注射過(guò)程，減少腫脹發(fā)生程度 注射前告知患者在造影時(shí)，如何與在操作間的護(hù)士建立有效的溝通；注射時(shí)要同技師有效溝通,根據(jù)患者檢查部位、血管情況、穿刺針的大小,在能滿足病變部位動(dòng)脈期、靜脈期圖像質(zhì)量的同時(shí),盡量用最小的注射流率,特別是對(duì)血管情況不好的患者,注射時(shí)要始終觀察高壓注射器操作界面上的壓力曲線,患者一旦出現(xiàn)情況操作者應(yīng)理解，立即在終端上點(diǎn)擊中斷或終止注射按鈕，以停止遠(yuǎn)程檢測(cè)器注射，減少腫脹的發(fā)生，降低腫脹程度。

3.3 外滲的處理

規(guī)范處理流程。對(duì)于發(fā)生造影劑外滲的患者，立即停止注射和掃描，拔出留置針，并盡量回抽造影劑[8]。然后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血，時(shí)間≥5 min。止血后用具有通透性的敷料對(duì)外滲處進(jìn)行外敷,并持續(xù)用冰袋冷敷，交代患者和家屬24 h內(nèi)禁止熱敷，抬高穿刺側(cè)肢體。對(duì)發(fā)生外滲較輕的患者，經(jīng)上述處理后，1～3 d內(nèi)即可恢復(fù)。對(duì)腫脹較明顯或有疼痛者，使用局部涂利百素和硫酸鎂濕敷取得較好療效，2例Ⅱ期皮膚損害患者均在1周左右痊愈。

對(duì)患者和家屬做好解釋安慰工作，取得理解。在該組案例中有3例患者家屬早期有意見，1例投訴。經(jīng)過(guò)對(duì)創(chuàng)面的積極處理，在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，與病房護(hù)士做好交班，醫(yī)護(hù)一起做好患者家屬的思想工作，多關(guān)心患者等多項(xiàng)措施，最終取得滿意效果。

綜上所述，造影劑外滲的原因是多方面的,積極有效的防治,可減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。通過(guò)對(duì)外滲原因的總結(jié)歸納，制定出有效的改進(jìn)措施，可以從提前干預(yù)、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置等環(huán)節(jié)減少患者外滲的發(fā)生，降低對(duì)組織的損害，避免糾紛的發(fā)生。

[1]范芬，楊美榮，李宏.CT增強(qiáng)掃描造影劑滲漏的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(35)：8729-8730.

[2]何虹，袁曉梅，林麗娟,等.MSCT增強(qiáng)掃描不同注射速率和穿刺針對(duì)造影劑外滲的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2008,14（23）：4.

[3]成菊蘭,張曉春,張亞莉,等.老年病人靜脈留置針穿刺送管方法改進(jìn)的臨床觀察[J].護(hù)理研究,2010,24(9):815.

[4]全海英,鄭曉林.CT高壓增強(qiáng)掃描局部滲漏高危因素分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(3):111-114.

[5]郭平，韓瑩，宋虹.癌癥惡液質(zhì)患者壓瘡231例防治體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(11):98.

[6]宋曉波,楊寧江,岳建峰,等.大角度靜脈穿刺術(shù)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(6):407-408.

[7]吳雷,李國(guó)暉,羅艷,陳志鵬.使用高壓注射器下對(duì)靜脈血管的防護(hù)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(12):313.

[8]謝升陽(yáng).碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013,29(6):471-472.

[9]郭繼云,李媛媛.64排螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑滲漏原因分析及防治[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015(3):100-101.

R47

A

1672-5654（2017）06（c）-0154-03

2017-03-29）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.154

張蜀蕓（1970-），女，湖南懷化人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理。