吳小芳，王芬

江蘇省南通市中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226001

品管圈管理在皮下注射低分子肝素中應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

吳小芳，王芬

江蘇省南通市中醫(yī)院普外科，江蘇南通 226001

目的 探討品管圈活動(dòng)管理對(duì)經(jīng)皮下注射低分子肝素鈣并發(fā)癥的影響。方法 選擇江蘇省2016年1—6月進(jìn)行皮下注射低分子肝素的20例患者作為對(duì)照組，2016年7—12月將實(shí)施品管圈管理后皮下注射低分子肝素的21例患者作為觀察組，對(duì)照組進(jìn)行皮下注射常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行品管圈管理：成立品管圈管理小組、選定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、分析原因、目標(biāo)設(shè)定、實(shí)施措施。結(jié)果 對(duì)照組20例實(shí)施皮下注射220例次，觀察組21例實(shí)施皮下注射230例次。觀察組注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于對(duì)照組；觀察組炎性結(jié)節(jié)發(fā)生率2.61%低于對(duì)照組的9.09%（P＜0.05）。觀察組護(hù)對(duì)照滿意度98.26%高于90.00%（P＜0.05）。結(jié)論 品管圈活動(dòng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下注射低分子肝素工作當(dāng)中的問(wèn)題，并能及時(shí)提出改良措施，減少患者的并發(fā)癥，減輕患者痛苦。

品管圈管理；皮下注射；低分子肝素

低分子肝素鈣作為抗凝的常用藥物，皮下注射的生物利用度接近100%，具有抗栓效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)、出血可能性小、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制等優(yōu)點(diǎn)，治療效果顯著，臨床使用廣泛[1]，作為抗凝藥物，其半衰期長(zhǎng)，藥物副作用小，但如用藥方法不當(dāng)，注射部位及周圍易出現(xiàn)皮下出血，甚至皮下血腫，從而嚴(yán)重影響其使用該藥的依從性，一旦皮下出血會(huì)限制再一次的注射范圍，影響疾病的恢復(fù)[2]。為了更好地加強(qiáng)病區(qū)低分子肝素皮下注射的規(guī)范性，降低低分子肝素皮下注射常見并發(fā)癥的發(fā)生率，該病區(qū)對(duì)皮下注射低分子肝素患者實(shí)施品管圈管理，研究了各種減少皮下出血的新方法，護(hù)士學(xué)會(huì)注射低分子肝素鈣方法，通過(guò)進(jìn)針角度選擇、規(guī)律輪換注射部位、按壓方法和按壓時(shí)間的學(xué)習(xí)，不僅能減少患者的痛苦，也能使其發(fā)揮有效作用，減少不良反應(yīng)，達(dá)到滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省南通市中醫(yī)院本科室2016年1—6月進(jìn)行皮下注射低分子肝素的20例患者作為對(duì)照組，其中男 11 例，女 9 例，年齡 46～87 歲，平均（68.45±6.79）歲，體重 48.5～87.5 kg，平均(65.89±5.84)kg；2016 年 7—12月將實(shí)施品管圈管理后皮下注射低分子肝素的21例患者作為觀察組，男11例，女10例，年齡48～86歲，平均年齡（69.03±7.23）歲，體重 49.0～88.0 kg，平均(66.47±5.77)kg。兩組患者基本資料（性別、年齡、體重等），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血小板計(jì)數(shù)正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙，遵醫(yī)囑每天注射低分子肝素鈣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血障礙，嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重肝腎疾病及腫瘤患者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行皮下注射常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行品管圈管理。

1.2.1 成立品管圈管理小組 其中由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、科室護(hù)士成員組成，包括有1名輔導(dǎo)員、1名圈長(zhǎng)以及10名圈員共同組成。輔導(dǎo)員的工作職責(zé)是負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督整個(gè)品管圈的質(zhì)控活動(dòng)。圈長(zhǎng)的職責(zé)就是對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行管理，同時(shí)追蹤其進(jìn)度，圈員的工作職責(zé)就是負(fù)責(zé)具體實(shí)際行動(dòng)。

1.2.2 選定主題 目前皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓已經(jīng)引起臨床以及社會(huì)的廣泛關(guān)注，品管圈成員根據(jù)低分子肝素注射方法通過(guò)討論提出和分析皮下注射的各種問(wèn)題，主要存在問(wèn)題包括硬結(jié)形成、出血、針頭彎曲等幾個(gè)方面，最后確定“提高規(guī)范性低分子肝素注射率”的品管圈活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 品管圈成員利用問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)護(hù)理工作人員皮下注射低分子肝素相關(guān)方面的流程和注意事項(xiàng)的掌握情況有明確了解，了解造成臨床護(hù)士無(wú)法規(guī)范進(jìn)行低分子肝素注射的關(guān)鍵因素。

1.2.4 分析原因 品管圈成員采用頭腦風(fēng)暴法，集思廣益分析研究相關(guān)方面的原因，發(fā)現(xiàn)護(hù)士無(wú)法規(guī)范低分子肝素注射的因素包括有以下幾點(diǎn)：分析原因尚沒(méi)有制定一個(gè)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)流程；培訓(xùn)形式單一，臨床護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)較為不足；沒(méi)有按照規(guī)范低分子肝素注射流程進(jìn)行操作，沒(méi)有計(jì)劃對(duì)注射部位進(jìn)行更換，同一部位反復(fù)長(zhǎng)期注射、注射部位過(guò)淺、考核機(jī)制單一、按壓時(shí)間短、凝血功能障礙等；患者體質(zhì)瘦弱故皮下脂肪薄，容易引起皮下出血及疼痛；有些患者主觀意識(shí)較強(qiáng)，過(guò)早停止按壓，導(dǎo)致皮下出血?；颊邔?duì)自身疾病的相關(guān)認(rèn)知較為取法，無(wú)法主動(dòng)配合護(hù)士的工作。

表1 兩組皮下注射低分子肝素患者相關(guān)指標(biāo)比較

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)整個(gè)醫(yī)院以及科室的實(shí)際情況，品管圈擬定的圈能力為80%，通過(guò)品管圈公式給予計(jì)算，目標(biāo)值：現(xiàn)狀值-改善值，其活動(dòng)目標(biāo)是其注射率在50.76%，制定一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)章流程，提高護(hù)理人員的工作素質(zhì)等相關(guān)措施，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

1.2.6 實(shí)施措施 制定統(tǒng)一流程，品管圈小組成員通過(guò)開會(huì)討論以后制定一個(gè)規(guī)范低分子肝素注射的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院護(hù)理部申請(qǐng)制定表，加強(qiáng)護(hù)士皮下注射健康教育及?？婆嘤?xùn)，進(jìn)行理論及技能考核，將表發(fā)放給護(hù)士，便于其能夠按照相關(guān)流程給予規(guī)范低分子肝素注射，其中包括有以下幾點(diǎn)；查對(duì)醫(yī)囑以及雙向查對(duì)；選擇低分子肝素注射部位，查看上一次低分子肝素注射部位情況以后；徹底消毒；安排低分子肝素針頭和排氣處理；正確停留時(shí)間；檢查核對(duì)記錄終末處理。實(shí)施留置氣泡法注射手法，有效的填滿針頭與射器連接處的死腔，避免拔針時(shí)藥液滲到皮下，引起皮下出血，以及減少藥液浪費(fèi)。采用十字劃分法選擇合適注射部位：將臍部劃分為4個(gè)象限，采取有規(guī)律的輪流注射，避開臍周2 cm，上下5 cm，左右10 cm為注射部位，注射時(shí)避開有瘢痕及硬結(jié)的部位，注射后禁止熱敷。垂直注射法：捏皮褶，捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管屈曲以減少刺入毛細(xì)血管的機(jī)會(huì)，減少皮下出血，垂直注射法較斜刺法進(jìn)針深，促進(jìn)藥液吸收，對(duì)皮下組織及毛細(xì)血管損傷小，能減少皮下出血及硬還能有效減輕疼痛。抽回血注藥，進(jìn)針后抽回血，無(wú)回血后注射，避免刺入毛細(xì)血管，引起皮下出血。注藥速度不宜過(guò)快，過(guò)快容易刺破毛細(xì)血管而引起皮下出血；也不宜過(guò)慢，由于針頭長(zhǎng)時(shí)間滯留在體內(nèi)加上藥物刺激容易引起毛細(xì)血管出血及疼痛。應(yīng)勻速30 s注入，拔針前應(yīng)停留5 s，使針尖的殘留藥液完全進(jìn)入，減少皮下出血。按壓：注射后無(wú)菌棉簽壓迫穿刺點(diǎn)以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，不少于10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①注射部位出血程度[3]：注射后24 h觀察注射部位的皮下出血情況。皮下出血分為4級(jí)，0級(jí)：局部無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：皮下出血直徑＜1 cm；Ⅱ級(jí)：皮下出血直徑1～2 cm；Ⅲ級(jí)：皮下出血直徑＞2 cm。②注射部位疼痛程度[4]:采用國(guó)際常用的疼痛評(píng)法"馬克蓋爾法"作為評(píng)價(jià)疼痛程度的標(biāo)準(zhǔn)。該法把疼痛分為4個(gè)等級(jí)：不痛、輕微疼痛、疼痛較劇、劇痛。③皮下炎性結(jié)節(jié)。④護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，兩組注射部位出血程度、疼痛程度、皮下堅(jiān)硬炎性結(jié)節(jié)、護(hù)理滿意度比較應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組20例實(shí)施皮下注射220例次，觀察組21例實(shí)施皮下注射230例次。觀察組注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于對(duì)照組；觀察組炎性結(jié)節(jié)發(fā)生率2.61%低于對(duì)照組的9.09%（P＜0.05）。觀察組護(hù)對(duì)照滿意度 98.26%高于 90.00%（P＜0.05），具體見表 1。

3 討論

低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是由普通肝素通過(guò)亞硝酸分解強(qiáng)化而成的新型有效的抗凝藥物，低分子肝素鈣能夠有效地抑制血栓的形成，是臨床常用的抗凝藥物[5]，主要配合溶栓藥物治療深靜脈血栓和動(dòng)脈血栓。其分子量比肝素小，血漿的半衰期長(zhǎng)，即皮下注射1～2次/d可發(fā)揮很好抗凝作用，低分子肝素鈣與其他的抗凝藥物如肝素、香豆素類衍生物相比較，不良反應(yīng)小，治療效果好，生物利用度高，出血及血小板減少等并發(fā)癥的發(fā)生率低，所以被廣泛應(yīng)用于臨床[6]，低分子肝素鈣常見的不良反應(yīng)為注射部位的局部皮下出血[7]。

護(hù)理技術(shù)操作是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，品管圈指的是由相同或者互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成幾個(gè)人一圈的小圈團(tuán)體，全體合作，按照相關(guān)活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理以等相關(guān)方面所出現(xiàn)的問(wèn)題，其目的是為了能夠提高產(chǎn)品質(zhì)量，使工作效率進(jìn)一步提高[8]。品管圈活動(dòng)不但可以使低分子肝素注射規(guī)范率明顯提高，并且還可以使圈員的溝通能明顯提高，進(jìn)而其綜合能力得到明顯上升。通過(guò)品管圈活動(dòng)，可以使小組成員明確認(rèn)識(shí)到，只要主動(dòng)進(jìn)行探索，在實(shí)際工作當(dāng)中出現(xiàn)的問(wèn)題都可以有效解決，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。由于護(hù)理工作的性質(zhì)，需要持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，符合品管圈的要求[9]，通過(guò)評(píng)估現(xiàn)狀，尋找原因并確定護(hù)理對(duì)策，有完備的工作細(xì)節(jié)流程，對(duì)于減少低分子肝素不良反應(yīng)非常有益[10]。結(jié)果顯示對(duì)照組20例實(shí)施皮下注射220例次，觀察組21例實(shí)施皮下注射230例次。觀察組注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于對(duì)照組；觀察組炎性結(jié)節(jié)發(fā)生率2.61%低于對(duì)照組的9.09%（P＜0.05）。觀察組護(hù)對(duì)照滿意度98.26%高于90.00%（P＜0.05）。

綜上所述，品管圈工作模式使得護(hù)理人員及時(shí)對(duì)皮下注射低分子肝素的患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估及總結(jié)，采取最合適有效的實(shí)施對(duì)策，規(guī)范完善護(hù)理細(xì)節(jié)，降低了皮下注射并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的低分子肝素用藥安全得到保證，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。通過(guò)開展品管圈活動(dòng)，能夠增強(qiáng)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)精神，提高了溝通與協(xié)調(diào)能力[10]，且使低年資護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)的幾率明顯減少，解決問(wèn)題的能力顯著增強(qiáng)，并提高了她們的學(xué)習(xí)熱情。

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R248.2

A

1672-5654（2017）06（c）-0075-03

2017-03-31）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.075

吳小芳（1977-），女，江蘇南通人，本科，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理工作。