張升超， 吳江， 趙鵬， 余漢兵， 鐘立生， 張慶英

腦卒中高危人群頸動(dòng)脈中膜內(nèi)層厚度變化的影響因素研究

張升超1， 吳江1， 趙鵬1， 余漢兵1， 鐘立生1， 張慶英2

目的 探討影響腦卒中高危人群頸動(dòng)脈中膜內(nèi)層厚度(IMT)的危險(xiǎn)因素。方法 采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取深圳市桃源社區(qū)及流塘社區(qū)40歲以上常住居民4 202人為篩查對(duì)象，所有篩查對(duì)象均予以問(wèn)卷調(diào)查及初步體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)初篩判定為高危風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)一步進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩內(nèi)容中包括頸部血管超聲等。結(jié)果 共獲得具備頸部超聲結(jié)果的341例高危人群數(shù)據(jù)，進(jìn)一步將頸部血管超聲以IMT為1.0 mm將研究對(duì)象分為IMT<1.0 mm和IMT≥1.0 mm兩組進(jìn)行分析比較。結(jié)果表明，具備IMT指標(biāo)的341例高危人群中，IMT<1.0 mm的占43.7%，IMT≥1.0 mm的占56.3%。二分類非條件多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓(OR=1.621，P<0.001)、甘油三酯(1.263，P=0.040)、血清同型半胱氨酸(Hcy)(OR=1.054，P=0.049)是IMT增厚的危險(xiǎn)因素，而女性(OR=0.560，P=0.032)是IMT增厚的保護(hù)因素。進(jìn)一步分析比較兩組中血清Hcy的變化，發(fā)現(xiàn)IMT≥1.0 mm組的Hcy平均水平高于IMT<1.0 mm組(14.39 ± 6.54 mmol/L vs 16.42 ± 9.15 mmol/L，P=0.039)；并且血清Hcy水平與IMT之間存在正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 應(yīng)定期針對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素的篩查，尤其對(duì)于高血壓患者伴有Hcy增高及甘油三酯增高的患者需進(jìn)一步增加頸部血管超聲的檢查，以便及早進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，降低人群發(fā)生腦血管意外的死亡率。

腦卒中； 危險(xiǎn)因素； 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度； 同型半胱氨酸； 血脂

腦卒中在全世界疾病死因比例中居心肌梗死和癌癥之后，位列第3位，同時(shí)在世界大多數(shù)地區(qū)也是后天性殘疾的主要病因。在我國(guó)，隨著居民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化的加快，心腦血管疾病的患病人群急劇增加，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升[1-2]。2013年中國(guó)心血管疾病報(bào)告數(shù)據(jù)表明，腦卒中的城市年平均死亡率為125.37/10萬(wàn)，農(nóng)村為136.68/10萬(wàn)。腦卒中的高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率以及高復(fù)發(fā)率，給患者、家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中分為缺血性和出血性兩類。前者是因?yàn)槟X供血?jiǎng)用}的閉塞、狹窄、血粘度增高、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及不明原因的血管炎性病變所導(dǎo)致的腦血栓以及腦栓塞等；后者主要是由于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形以及高血壓等導(dǎo)致的動(dòng)脈破裂。頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)層厚度(carotid artery intia-media thickness，IMT)是動(dòng)脈粥樣硬化重要的亞臨床指標(biāo)，而動(dòng)脈粥樣硬化又是缺血性腦卒中發(fā)病的重要原因。有研究表明，IMT及其變化率與缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)[3-4]。影響IMT變化的因素復(fù)雜，傳統(tǒng)認(rèn)為血壓的增高、血脂的異常、血糖異常能增加IMT的風(fēng)險(xiǎn)，不良的生活方式如吸煙、大量飲酒以及長(zhǎng)期高脂飲食等也影響IMT的厚度。目前我國(guó)已開展試點(diǎn)社區(qū)人群的腦卒中危險(xiǎn)因素的篩查工作，年齡、高血壓、房顫、吸煙、超重與肥胖、糖尿病等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以及新的腦卒中危險(xiǎn)因素如血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)與IMT已納入腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群的等級(jí)評(píng)估指標(biāo)中。有研究表明，IMT的增加可能與血管內(nèi)膜炎癥性損傷有關(guān)，Hcy被認(rèn)為屬于血中的炎癥成分，血清/血漿中的Hcy水平的增高能引起血管內(nèi)皮的損傷，同時(shí)，高Hcy血癥被證實(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化以及缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。本研究基于對(duì)社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素的篩查工作，結(jié)合一系列獲得的篩查指標(biāo)的結(jié)果，分析高危人群中影響IMT變化的危險(xiǎn)因素，并重點(diǎn)闡述IMT與血清中Hcy水平變化的關(guān)系，為探明腦卒中高危人群的危險(xiǎn)因素并為腦卒中的社區(qū)干預(yù)提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道桃源社區(qū)與流塘社區(qū)為篩查點(diǎn)，采用整群隨機(jī)抽樣的方法，于2015年4—6月，對(duì)社區(qū)內(nèi)年齡40歲及以上的居民開展腦卒中高危人群篩查。篩查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①40周歲以上的常住人口(半年以上在外地居住者可排除)；②無(wú)其他身體、精神障礙，能自主作答及獨(dú)立完成體格檢查或后期隨訪者；③自愿參與本研究者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)篩查對(duì)象4 912例，實(shí)際完成篩查4 216例，篩查率達(dá)85.8%。最終納入分析4 202例。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

采用橫斷面調(diào)查研究的方法，對(duì)所有篩查對(duì)象均采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)初篩，問(wèn)卷調(diào)查獲得相關(guān)的流行病學(xué)資料，所有篩查對(duì)象分批次接受由社康中心專業(yè)醫(yī)護(hù)人員完成的體格檢查(包括身高、體重、BMI指數(shù)、血壓)與實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血糖、血脂、同型半胱氨酸)，所有醫(yī)護(hù)人員均接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉篩查流程及規(guī)范；對(duì)初篩判定為腦卒中高危的居民進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)復(fù)篩(包括腰圍、臀圍、脈搏、頸動(dòng)脈超聲檢查、糖化血紅蛋白、心電圖檢查)。

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用西門子彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz，由專業(yè)操作人員對(duì)兩側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查。仰臥位，頭略向后仰且偏向檢查者的對(duì)側(cè)，在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距分叉2 cm處血管后壁測(cè)量?jī)?nèi)膜中層厚度。分別測(cè)雙側(cè)內(nèi)膜中層厚度，取雙側(cè)平均值為IMT值。根據(jù)Boad等[7]的報(bào)道，將IMT≥1.0 mm作為頸動(dòng)脈硬化的早期病變?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)界值，故將研究對(duì)象分為IMT<1.0 mm和IMT≥1.0 mm兩組進(jìn)行比較。

1.2.2 生化指標(biāo)的測(cè)定 清晨采集研究對(duì)象的空腹靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-200)測(cè)定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血糖(GLU)，采用酶免疫化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定Hcy。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

1.3.1 腦卒中危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)以下8項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①高血壓病史，雙次測(cè)量血壓≥140/90 mmHg或正在服用降壓藥；②心房顫動(dòng)(房顫)或明顯的脈搏不齊；③吸煙(每日吸煙至少1支，連續(xù)1年以上)；④血脂異常(甘油三酯TG≥2.26 mmol/L，或總膽固醇TC≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇LDL-C≥4.14 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇HDL-C<6.22 mmol/L)；⑤糖尿?。虎藓苌龠M(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)(體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年)；⑦明顯超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)；⑧有腦卒中家族史(包括既往腦卒中和既往短暫性腦缺血發(fā)作TIA)。

1.3.2 腦卒中高危、中危、低危人群的判定 根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查及體格檢查結(jié)果，具有以上8項(xiàng)危險(xiǎn)因素中≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素，或既往有腦卒中和/或短暫性腦缺血發(fā)作病史者，評(píng)定為腦卒中高危人群；具有<3項(xiàng)為危險(xiǎn)因素，但患有慢性病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病)之一者，評(píng)定為腦卒中中危人群；具有<3項(xiàng)為危險(xiǎn)因素，且無(wú)慢性病者為腦卒中低危人群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0軟件和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)錄入腦卒中篩查對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。兩組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。采用二分類非條件多元Logistic回歸分析來(lái)評(píng)估IMT增厚的危險(xiǎn)因素。IMT與其他篩查指標(biāo)的分析采用Person相關(guān)分析或Spearman等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危人群中不同IMT組的篩查指標(biāo)比較

共獲得有IMT結(jié)果及其他資料齊全的高危人群341例，其中IMT<1.0 mm的149例，IMT≥1.0 mm的192例，兩組的篩查指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，收縮壓值、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫的患病人數(shù)、TG和LDL以及血清Hcy等指標(biāo)在兩組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在IMT≥1.0 mm組中，大多指標(biāo)均高于IMT<1.0 mm組中相應(yīng)值。見表1。

表1 IMT<1.0 mm與IMT≥1.0 mm組篩查指標(biāo)的比較

2.2 影響IMT增厚的危險(xiǎn)因素

以IMT作為因變量，性別，收縮壓、舒張壓、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、Glu、TC、TG、HDL、LDL和Hcy作為自變量，建立二分類非條件多元Logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)收縮壓(OR=1.621，P<0.001)、Hcy(OR=1.054，P=0.049)、TG(1.263，P=0.040)是IMT增厚的危險(xiǎn)因素，而女性(OR=0.560，P=0.032)是IMT增厚的保護(hù)因素。見表2。

表2 缺血性腦卒中IMT增厚的多元Logistic回歸分析

2.3 血清Hcy水平與IMT的相關(guān)性

將血清Hcy水平與IMT進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果表明，血清Hcy水平與IMT之間存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.127，P=0.040)，但未發(fā)現(xiàn)IMT與其他變量之間存在相關(guān)關(guān)系(P> 0.05)。TG與Glu呈正相關(guān)(r=0.246，P<0.001)、TC與Glu呈正相關(guān)(r=0.176，P=0.006)、DBP與TC呈正相關(guān)(r=0.193，P<0.003)、LDL與DBP呈正相關(guān)(r=0.154，P=0.029)。

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)生主要是由于腦供血?jiǎng)用}的閉塞、狹窄、血粘度增高、嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化及不明原因的血管炎性病變所導(dǎo)致的腦血栓以及腦栓塞，約占整個(gè)腦卒中發(fā)病原因的87%[8]。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中重要的病因和危險(xiǎn)因素，它與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及梗死部位密切相關(guān)[9]。運(yùn)用超聲技術(shù)檢測(cè)得到的IMT是反映早期全身動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)性可靠指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化程度以及心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也被認(rèn)為與冠心病、腦卒中的發(fā)生有關(guān)[8]。

本研究基于對(duì)社區(qū)人群腦卒中危險(xiǎn)因素的篩查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注了高危人群中IMT的變化與其他的指標(biāo)間的關(guān)系。分析以IMT=1.0 mm為界探討IMT<1 mm與IMT≥1.0 mm兩組的生理參數(shù)、生化指標(biāo)、不良生活習(xí)慣之間的差異，發(fā)現(xiàn)兩組高危人群在性別、高血壓、糖尿病、甘油三酯以及Hcy等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓、甘油三酯以及同型半胱氨酸的增高與IMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而女性為保護(hù)因素。隨著血中Hcy水平的增加，IMT的厚度增加，兩者呈正相關(guān)的關(guān)系。已有研究表明IMT增厚以及腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，女性的IMT厚度以及變化率均低于男性，這與本研究結(jié)果相一致[8，10]。值得關(guān)注的是，血清Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的中間代謝產(chǎn)物，由甲硫氨基酸在人體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基生成。血清Hcy升高是IMT增厚、頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，同時(shí)也是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，與發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IMT≥1.0 mm組其Hcy高于IMT<1.0 mm組，且通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)血清Hcy是IMT增厚的危險(xiǎn)因素(OR=1.054)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外模型研究認(rèn)為，同型半胱氨酸氧化生成同型胱氨酸時(shí)會(huì)產(chǎn)生過(guò)氧化物及氧化自由基等毒性物質(zhì)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，同時(shí)高Hcy可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，形成同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯，與低密度脂蛋白形成復(fù)合物，削弱高密度脂蛋白的保護(hù)作用，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[13]。同型半胱氨酸還可能作為一種血栓形成劑，從而影響血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)和蛋白C的活性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常[14]。因此，可假定缺血性腦卒中發(fā)生的原因之一是Hcy水平升高致使IMT的增厚或其他部位血管壁的增厚，在持續(xù)增厚的過(guò)程中發(fā)展形成斑塊，斑塊脫落堵塞血管進(jìn)而導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

缺血性腦卒中的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，除與IMT、血清Hcy水平有關(guān)外，還與其他因素諸如年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙、酗酒、遺傳等有關(guān)[8]，對(duì)這些因素的干預(yù)和控制也是至關(guān)重要的。本研究結(jié)果提示,應(yīng)定期針對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素篩查，尤其對(duì)于患有高血壓并伴有Hcy增高及甘油三酯增高的患者需進(jìn)一步進(jìn)行頸部血管超聲檢查，以便及早進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防腦卒中的發(fā)生，降低人群腦血管意外的發(fā)生率。

[1] Yang QD，Niu Q，Zhou YH，et al.Incidence of cerebral hemorrhage in the Changsha community.A prospective study from 1986 to 2000[J].Cerebrovasc Dis，2004，17(4)：303-313.

[2] Zhao D，Liu J，Wang W，et al.Epidemiological transition of stroke in China：twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project[J].Stroke，2008，39(6)：1668-1674.

[3] Polak JF，Pencina MJ，O'Leary DH，et al.Common carotid artery intima-media thickness progression as a predictor of stroke in multi-ethnic study of atherosclerosis[J].Stroke，2011，42(11)：3017-3021.

[4] Rosvall M，Janzon L，Berglund G，et al.Incidence of stroke is related to carotid IMT of even in the absence of plaque[J].Atherosclerosis，2005，179(2)：325-331.

[5] Potter K，Hankey GJ，Green DJ，et al.The effect of long-term homocysteine-lowering on carotid intima-media thickness and flow-mediated vasodilation in stroke patients：a randomized controlled trial and meta-analysis[J].BMC Cardiovasc Disord，2008，20(8)：24

[6] Wald DS，Law M，Morris JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis[J].BMJ，2002，325(7374)：1202，2002.

[7] Boad MG，Wilmonth SK，Enevold GL，et al.Detection and monjtoring of asymptomatic atherosclerosis trail in clinical trials[J].Am J Med，1989，86(4 A)：33-36.

[8] Lloyd-Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics—2009 update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J].Circulation，2008(117)：25-146.

[9] 易興陽(yáng)，陳存木，池麗芬，等，頸動(dòng)脈粥樣硬化與進(jìn)展性缺血性腦卒中的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6)：332-335.

[10] Tasneem Z.Naqvi，MD，MMM，et al.Carotid intima-media thickness and plaque in cardiovascular risk assessment[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(5)：1070-1075.

[11] Kelemen LE，Anand SS，Hegele RA，et al.Associations of plasma homocysteine and the methylenetetrahydrofolate reductase C677 T polymorphism with carotid intima media thickness among South Asian.Chinese and European Canadians[J].Atherosclerosis，2004，176(2)；361-370.

[12] Cuilliams TG，Homocysteine—a risk factor for vascular diseases：guideline for the clinical practice[J].JAMA，2004(7)：11-24.

[13] 李保華，毛利忠，王克義，等，腦梗死與高同型半胱氨酸血癥的相關(guān)性研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22(4)：379-381.

[14] Yu XH，Cao BZ.Influencing factors of intima-media thickness of carotid artery[J].Chinese J Clinical Rehabilit，2006，37(10)：552-556.

Study on the Influencing Factors of Carotid Artery Inner Membrane Thickness in High Risk Population of Stroke

ZHANG Shengchao，WU Jiang，ZHAO Peng，et al.

BaoanCentralHospitalofShenzhen，Guangdong，518102，China

Objectives To explore the risk factor of carotid artery intia-media thickness(IMT)among high risk population of stroke.Method：Using random sampling method，4202 residents aged over 40 who lived in Taoyuan community and Liutang community of Shenzhen city were selected as screening samples.After questionnaire survey，preliminary medical examination and laboratory examination，high risk residents were further screened including neck vascular ultrasound etc.Results 341 samples were collected with neck vascular ultrasound inspection results.And all the samples were separated into two groups according to IMT(IMT < 1.0 mm or IMT ≥ 1.0 mm).The results shown that in 43.7% and 56.3% of the 341 stroke high risk samples，the IMT were < 1.0 mm and ≥1.0 mm，respectively.Two classification of non conditional multivariate Logistic regression analysis showed that systolic blood pressure(OR=1.621，P<0.001)，triglycerides(1.263，P=0.040)and serum homocysteine(Hcy)(OR=1.054，P=0.049)were risk factors of IMT thickening，and the female(OR=0.560，P=0.032)were the protective factors of IMT thickening.Further comparing the HCY levels in serum between the two groups，we found that the average level of Hcy in the group IMT ≥ 1.0 mm is higher than that of the group IMT<1.0 mm(14.39±6.54 mmol/L vs 16.42±9.15 mmol/L，P=0.039).Besides，there is a positive correlation between the serum level of Hcy and IMT.Conclusions We should screen for risk factors of stroke in community population，regularly.And hypertensive patients accompanied with high level of Hcy and triglyceride need to take the neck vascular ultrasound examination for early intervention.So that we could prevent stroke and reduce the incidence of cerebrovascular accident.

Stroke； Risk factor； Carotid IMT； Homocysteine； Blood-fat

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ20150403150555632、JCYJ20150403150555633)

1深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳，5181022汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭，515041

R743.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.025

2017-03-15)(本文編輯 周鈮)