徐芳， 劉建

北京市三級醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理的難點分析

徐芳， 劉建

北京市已正式頒布和推行開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新政策，在此情況下三級醫(yī)院當如何應對進而管理好本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，是每一個醫(yī)院管理者亟需面對的問題。通過運用PDCA管理法，對北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)新政策下三級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)管理的難點進行梳理，分析其形成原因并提出相應建議。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)； 三級醫(yī)院； PDCA管理

2014年7月22日，北京市衛(wèi)計委印發(fā)了《北京市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，這是北京市自2010年下發(fā)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試行管理辦法后，再次對醫(yī)師執(zhí)業(yè)政策進行規(guī)范。新政策的最大亮點在于取消了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)須經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點同意的限制，醫(yī)生可自主申請外出執(zhí)業(yè)并注冊，脫離了醫(yī)院既往掌控的勢力范圍。為此醫(yī)院管理者需要調整心態(tài)，積極應對，努力從現(xiàn)有政策中尋求本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理的有力抓手。在新政中規(guī)定：醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)應當符合“能夠完成已注冊執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構的工作”“醫(yī)師定期考核合格”等條件；“醫(yī)療機構應該按照有關法律法規(guī)規(guī)定和聘用的勞動合同或書面協(xié)議規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，作好醫(yī)師考核工作確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質量”。由此可見，對于多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機構仍具備相應管理切入點，但如何實際操作進而管理得當，則需要醫(yī)院管理者深思熟慮。

1 PDCA管理方法概述

美國管理學家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結出來的PDCA循環(huán)，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環(huán)體系。PDCA的4個階段、8個步驟為：Plan階段：①分析現(xiàn)狀，找出存在的問題；②找出并分析產(chǎn)生問題的各種原因；③針對各種原因找出主要因素；④針對主要因素制定解決措施，提出改進計劃。Do階段：⑤執(zhí)行所制定的計劃和措施。Check階段：⑥根據(jù)計劃的要求，檢查執(zhí)行情況。Action階段：⑦總結經(jīng)驗鞏固成績，把效果好的提煉為標準；⑧把沒有解決的或新出現(xiàn)的問題轉入下一循環(huán)。

2 運用PDCA管理醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)案例討論

本文以筆者所在YY醫(yī)院為例，應用PDCA循環(huán)的方法，對院內醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行管理。

2.1 管理難點

2.1.1 新政規(guī)定醫(yī)生可不經(jīng)醫(yī)院許可直接注冊，醫(yī)院失去行政許可權 醫(yī)院管理者對此必須接受，同時醫(yī)院也應知曉本院醫(yī)生在外執(zhí)業(yè)的實際情況，例如已注冊多點執(zhí)業(yè)的人員信息和具體執(zhí)業(yè)機構信息。但目前政策中尚未明確表述醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)注冊信息如何反饋醫(yī)院，實際上自新政實施后醫(yī)院也未曾接到過來自上級行政部門的本院醫(yī)師辦理多點的信息通報。如果醫(yī)院對此毫不知情，那么進行管理就無從談起。

2.1.2 新政要求多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師要通過醫(yī)師定期考核 在獲知醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)情況后，醫(yī)院是否能有適度的約束權？否則醫(yī)院僅僅是對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)這一狀況知曉，但沒有管理切入點。換言之，醫(yī)院為了維護自己的核心利益——醫(yī)療安全，能否在醫(yī)師定期考核中增加關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的考核內容，或者對醫(yī)生外出進行多點執(zhí)業(yè)加以合理限制？

2.1.3 新政要求醫(yī)生要完成已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構工作 既然規(guī)定首先要滿足第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療工作才可申請多點執(zhí)業(yè)，那么如何界定或考量醫(yī)師是否達到要求？僅需醫(yī)師自己提出完成本職工作之余仍有能力多點執(zhí)業(yè)，還是需要醫(yī)院從其實際工作業(yè)績、勞動成果、醫(yī)德醫(yī)風等方面加以綜合判斷考量?以上內容在新政中均未涉及。

2.1.4 新政中規(guī)定醫(yī)療機構應該依法簽訂勞動合同或書面協(xié)議規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為 由于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)首次體現(xiàn)在政策層面，既往醫(yī)院與醫(yī)師簽訂的勞動合同中不會出現(xiàn)該項內容，所以新政執(zhí)行后，醫(yī)院應如何與醫(yī)師簽訂勞動合同，協(xié)議中應包括哪些具體內容才能保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全？這些都需要醫(yī)院管理者深思。

2.2 解決方案

經(jīng)過分析可知醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理所面臨難題的主要原因及解決方法，并提出相應改進建議與措施。見表1。

表1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)難題的主要原因及解決方法

3 形成三級醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管理制度

根據(jù)前述內容，面對多點執(zhí)業(yè)政策落實存在的管理難題，醫(yī)院可以醫(yī)師定期考核作為切入點，形成包括資格準入、評價管理、績效考核、合同協(xié)議等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的成套管理制度，并成立聯(lián)合多個職能部門的管理實體具體負責實施、落實本院醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)工作，初期可在“醫(yī)療聯(lián)合體”內試點實施，進而推廣。

3.1 實行多點執(zhí)業(yè)準入制度并與醫(yī)師定期考核掛鉤

雖然政策規(guī)定醫(yī)師具備中級以上職稱就可以申請多點執(zhí)業(yè)，但并不等同于只要有主治醫(yī)師資格就可以勝任或承擔多點執(zhí)業(yè)工作。醫(yī)院在準入制度中設置相應的申請條件，如年資、職稱、學歷、工作經(jīng)歷等，明確醫(yī)師申請外院執(zhí)業(yè)的基本條件。因此，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須實行許可制，規(guī)定醫(yī)師從事多點執(zhí)業(yè)應具備的資格[1]。

同時還要建立嚴格的考評機制，對符合條件又有多點執(zhí)業(yè)意向的醫(yī)師統(tǒng)一考核，通過考核的醫(yī)師才可以獲準申請院外執(zhí)業(yè)?？己藘热莩藰I(yè)務知識、專業(yè)技能、手術能力等臨床內容外，還必須要有相關法律法規(guī)、規(guī)章制度方面的內容，如此可確保醫(yī)師擁有在外執(zhí)業(yè)的技術能力，也可在不同程度上降低將來發(fā)生醫(yī)療事故、糾紛的可能性。

除對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人實行準入外，由于醫(yī)療活動是一種高度綜合的行為，既需要醫(yī)師個人的專業(yè)技術，又需要醫(yī)療設備、醫(yī)技人員、護理人員等一系列配套條件，在缺乏相應水平的醫(yī)療設備和合作團隊的情況下[2]，醫(yī)療安全性難以保障，所以醫(yī)院可以規(guī)定具備什么條件的醫(yī)院才可以接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供的特定醫(yī)療服務[3]，如在二級以上醫(yī)院才可以施行神外、心臟等大手術，醫(yī)師在外多點執(zhí)業(yè)不得在不具備條件的機構實施某些醫(yī)療技術服務，否則由于術后監(jiān)護不到位、醫(yī)院儀器設備限制等原因導致院外執(zhí)業(yè)的醫(yī)療安全難以保證，將帶來后續(xù)問題。

實際上，醫(yī)院對本院醫(yī)師院外執(zhí)業(yè)設立了這一“門檻”，等于在相當程度上放開了本院醫(yī)師外出行醫(yī)的限制，此舉將大大調動醫(yī)生的積極性，同樣也可以通過該準入考核形式對醫(yī)院整體外出執(zhí)業(yè)的規(guī)模加以控制，實現(xiàn)醫(yī)院針對外出執(zhí)業(yè)“質”及“量”的有效管理，保證了醫(yī)療安全。

3.2 建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)技術檔案評價醫(yī)師本職工作完成情況

在放開多點執(zhí)業(yè)的同時，醫(yī)院對于醫(yī)生在本單位的醫(yī)療工作應進一步加大監(jiān)管力度。醫(yī)師在申請院外執(zhí)業(yè)前，醫(yī)院要對其需要承擔本職工作的時間、工作負荷量等進行規(guī)定，不能影響本職工作，即不能以犧牲本醫(yī)院利益為代價。醫(yī)生經(jīng)許可在院外多點執(zhí)業(yè)后，要主動報告其在外執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)院對此要加強醫(yī)師定期考核，同時建立多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案，對于其外出執(zhí)業(yè)的時間以及本院工作情況進行專項記錄，比如工作量、平均住院日等效率指標，三至四級手術率、康奈爾醫(yī)學指數(shù)(CMI)等質量指標，還有醫(yī)療及服務投訴等。經(jīng)過醫(yī)師考核，如果某位醫(yī)師在本院的醫(yī)療質量和安全不能保障，就應及時向上級行政部門進行反饋，在該年度醫(yī)師定期考核記錄中加以說明，建議暫?；蛉∠涠帱c執(zhí)業(yè)的資格。

3.3 成立多點執(zhí)業(yè)監(jiān)督管理辦公室

醫(yī)院關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理制度建立后，就應考慮著手落實。因為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理涉及資質準入、質量評價、績效考核、人事管理以及保險承保等諸多方面，醫(yī)務處、經(jīng)管辦、人事處、醫(yī)患辦等多個職能部門需要聯(lián)動，若要順利在醫(yī)院推行和管理多點執(zhí)業(yè)，須首先成立一個聯(lián)合管理組織——醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)督管理辦公室，效仿于英國國家醫(yī)療服務體系NHS[4]，但規(guī)模及管理范圍僅限于本院內，由醫(yī)務處牽頭并負責日常工作，其他相關職能部門各司其職，共同管理本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

首先，醫(yī)務處要制定本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的具體準入標準及考核機制，明確達到何種目標后醫(yī)師可參與本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)申請。如職稱達到中級以上、患者滿意度達到85%以上、無醫(yī)療事故發(fā)生、具備在非工作時段參與多點執(zhí)業(yè)的能力等；同時要考核多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠完成本院醫(yī)療工作，其外出執(zhí)業(yè)不會對醫(yī)療質量和安全造成影響。上述內容均應詳細記錄在醫(yī)師技術檔案中，并與醫(yī)師定期考核掛鉤，嚴格把關，保證多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生服務意愿及業(yè)務能力。如果某位醫(yī)師不符合多點執(zhí)業(yè)準入標準或未能通過考核，相應就不能獲取該年度醫(yī)師定期考核合格的文件，無法申請多點執(zhí)業(yè)注冊。

其次，醫(yī)患辦需要在多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與外院發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時出面進行調解，并進行后續(xù)的分析，明確原因及責任分配。這里需要闡明的是，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構也應同時給多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生上醫(yī)責險。雙方需事先簽訂合作協(xié)議，明確各自在多點執(zhí)業(yè)中的責任、權利及利益，以及對于醫(yī)療風險的共同承擔方式等。如可約定若醫(yī)生在兼職過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故，屬于技術方面的將由兼職醫(yī)生來承擔事故責任，屬于護理或其他方面的將由醫(yī)院承擔[5]。此時管理辦公室是多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的后盾，應指導醫(yī)師協(xié)調處理院外執(zhí)業(yè)期間發(fā)生的糾紛，但若醫(yī)療事故的發(fā)生是由于醫(yī)師個人的問題，則要暫停該醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)，分析原因限期整改，在保障醫(yī)師權利的同時保障患者利益。

第三，經(jīng)管辦和人事處應就多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院工作情況進行約定及協(xié)議，并要簽署書面勞動合同。合同內容的重點之一是確保醫(yī)生能夠完成醫(yī)院的本職工作，評價一定要與績效考核掛鉤。例如在澳洲，公立醫(yī)院醫(yī)學專家可以根據(jù)合同約定，在不同醫(yī)療機構按照不同比例時間執(zhí)業(yè)，但政府規(guī)定，在私立部門執(zhí)業(yè)的服務量不應超過政府規(guī)定的最大額度[6]。

既然保證病人的醫(yī)療安全最為重要，那么對于醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)的時間是否可以加以限定？筆者認為，應在合同中明確規(guī)定醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)只能在業(yè)余時間或每周占用工作時間不得超過1天。與此同時可規(guī)定醫(yī)師應當提前數(shù)周提出自己外出執(zhí)業(yè)所需占用時間，以便科室統(tǒng)一安排醫(yī)療工作，以免所有醫(yī)師在同一時間外出執(zhí)業(yè)。此外，用業(yè)余時間與用工作時間多點執(zhí)業(yè)在醫(yī)院績效考核上要加以明確區(qū)別。隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作的推進，醫(yī)院將會逐漸允許醫(yī)生在完成了本院工作后在工作時間外出執(zhí)業(yè)，屆時經(jīng)過籌算，醫(yī)院可扣除醫(yī)生部分薪金，由外出執(zhí)業(yè)醫(yī)院支付醫(yī)生該部分工作酬薪。以此既可滿足基層醫(yī)院對專家的需求，本醫(yī)院也能獲得一定人才流失的補償。人事處還應同時籌劃外來醫(yī)師在醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)如何簽署工作協(xié)議。至于多點執(zhí)業(yè)收入如何具體分配，可以借鑒德國的做法[7]。德國的兼職醫(yī)生薪金分兩個部分，一部分是公立醫(yī)院支付，比如在公立醫(yī)院的工作時間只有70%，那么就只能得到70%薪金。因此，他們的薪金比同級別的全職醫(yī)生低。另一部分是兼職醫(yī)院支付，具體支付額度可以按照實際工作量來計算，內科醫(yī)生根據(jù)門診病人數(shù)量，外科醫(yī)生根據(jù)手術數(shù)量，按勞取酬。

3.4 在運行初期以醫(yī)療共同體為媒介試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

北京YY醫(yī)院作為全國第一批醫(yī)改試點醫(yī)院，按照北京市醫(yī)院管理局的要求，于2012年12月聯(lián)合2家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院以及7家社區(qū)服務中心共同組成醫(yī)療共同體，實現(xiàn)跨區(qū)域合作。共同體內各醫(yī)院在經(jīng)濟核算、人員編制及法律上保持獨立關系，在突出各自功能特色的基礎上實現(xiàn)資源共享，謀求共同發(fā)展[8]?，F(xiàn)在更可以借助醫(yī)療共同體的醫(yī)療模式，居民選擇就近醫(yī)療機構簽約就醫(yī)，在社區(qū)首診，逐級轉診。在開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的初期，可把醫(yī)療共同體聯(lián)盟內的醫(yī)院作為多點執(zhí)業(yè)地點，探索適應于新政策的改革道路。在開展為期6個月至1年的改革期后，總結成功經(jīng)驗與教訓后，再擴大試點范圍，保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)平穩(wěn)推出，不會影響醫(yī)患雙方利益。

本文探索性地制定適合于醫(yī)療共同體內的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的薪酬制度。該工資績效核算機制是將醫(yī)師的總薪酬分為3部分，首先第一部分是基本工資，第二部分是本院績效獎金，第三部分即多點執(zhí)業(yè)薪酬。多點執(zhí)業(yè)酬薪實際上由共同體內具體執(zhí)業(yè)醫(yī)院支付，可以年為單位向本院直接支付一定量的人才交流經(jīng)費，然后按月統(tǒng)計多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作量(以診療病人數(shù)或手術量為工作量進行統(tǒng)計)，月底上報至醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)監(jiān)督管理辦公室，經(jīng)統(tǒng)計核算后發(fā)放給具體醫(yī)師。

相信在醫(yī)療共同體這樣的范圍內所得到的開展多點執(zhí)業(yè)的經(jīng)驗，有助于在未來全市乃至全國的醫(yī)改中得到應用。屆時醫(yī)生作為具有一定獨立行為能力的個體，擁有選擇主執(zhí)業(yè)單位和多點執(zhí)業(yè)地點的權利。三級醫(yī)院為了保留優(yōu)秀人才將會更加注重優(yōu)勢學科發(fā)展，引進先進設備，應用有效管理方法，吸引人才，培育人才，進而走上一條良性發(fā)展的道路。進而從某種程度上完成了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的初衷，也是學習和借鑒發(fā)達國家的先進做法和經(jīng)驗、積極與國際潮流接軌和與時俱進的一種表現(xiàn)[9]。

3.5 呼吁上級主管部門對醫(yī)師注冊信息進行反饋，同時細化政策文件

目前政策的重點是要放開、推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，所以在注冊上不需經(jīng)過已注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構，但一定要把相關醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊信息及時反饋給醫(yī)院，醫(yī)院才能對這些多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行嚴格管理，從而保證醫(yī)療質量和安全。所以信息反饋是首先必要的，隨后上級主管部門(衛(wèi)計委、醫(yī)管局)可在醫(yī)師能力評價、考核及勞動合同簽訂等方面進行詳細解釋，即進一步細化政策文件，以此規(guī)范醫(yī)療機構管理行為。

3.6 將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理納入PDCA循環(huán)

經(jīng)過上文的種種舉措相信對于三級醫(yī)院內的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理能夠起到一定程度的促進，然后就是要根據(jù)計劃的要求，檢查執(zhí)行情況，總結經(jīng)驗，鞏固成績，把效果好的提煉為標準，把沒有解決的或新出現(xiàn)的問題轉入下一循環(huán)。將PDCA循環(huán)一直與多點執(zhí)業(yè)共同完成，可以使醫(yī)療共同體內的三級醫(yī)院逐漸構建出人才培養(yǎng)體系、醫(yī)師醫(yī)療行為監(jiān)管平臺；使二級醫(yī)院獲得上級醫(yī)院切實的人才技術扶持，形成良性循環(huán)，實現(xiàn)我國分級醫(yī)療體制對患者的醫(yī)療互動，提高患者就醫(yī)可及性，進一步提高周邊居民的健康水平。

總之，三級醫(yī)院具備擁有豐富優(yōu)質醫(yī)療人才資源優(yōu)勢，面對政府大力推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)這一契機，作為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的主要輸出方，三級醫(yī)院要依靠現(xiàn)有政策和法律法規(guī)，以醫(yī)師定期考核為抓手，結合自己醫(yī)院實際情況，制定本院切實可行的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)配套管理制度，包括準入標準、考核標準，并通過簽署勞動合同的方式來保障雙方權益，在實踐中摸索推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的新路。

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Discussion of the Management of the Multi-site Practice in Class III Hospital of Beijing

XU Fang，LIU Jian.

BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100050，China

Thenewpolicyofmulti-sitepracticeofclinicianswaspublishedandputintooperationinBeijingrecently，inthiscasehowtodealwithandmanagethemulti-sitepracticetheisaproblemthateveryclassIIIhospitaladministratorsmustface.WeusedPDCAmethodstoanalyzetheproblemsofmulti-sitepractice，andtosearchthereasonsandthesolutions.

Multi-sitepractice；ClassIIIhospital；PDCAmanagement

中國醫(yī)師協(xié)會基金項目(Z20140613170059)

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050

劉建

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.002

2016-10-11)(本文編輯 王芳)