成偉麗 高 建* 白彬彬 姜 偉 劉彥斌

（河北省秦皇島市北戴河281醫(yī)院，河北 秦皇島 066100）

兒童腎移植術(shù)后肺炎的診治體會并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

成偉麗 高 建* 白彬彬 姜 偉 劉彥斌

（河北省秦皇島市北戴河281醫(yī)院，河北 秦皇島 066100）

目的探討兒童腎移植術(shù)后肺炎的治療方案。方法對15例兒童腎移植術(shù)后肺炎臨床資料進(jìn)行回顧性分析，歸納總結(jié)減少或撤除免疫抑制劑、抗感染、抗病毒、激素、有創(chuàng)通氣等綜合治療方案，并對近年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果兒童腎移植術(shù)后肺炎以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，僅53.3%患者有呼吸道癥狀，痰、咽拭子培養(yǎng)、BAL檢出率低（40%），經(jīng)治療，治愈13例，死亡2例，2例行有創(chuàng)通氣。結(jié)論兒童腎移植術(shù)后肺炎，起病隱匿，病情進(jìn)展快，盡早診斷，減少或撤除免疫抑制劑、抗感染、抗病毒、激素、有創(chuàng)通氣等綜合治療是成功的關(guān)鍵。

兒童；腎移植；肺炎

1 材料與方式

1.1 材料：回顧分析我院2000年1月至2016年1月收治的腎移植手術(shù)之后出現(xiàn)肺部感染患兒15例，年齡在9～14歲，平均年齡11.5歲，1例為親屬活體腎移植，14例為尸腎移植，術(shù)后用藥方案為：嗎替麥考酚酯膠囊/麥考酚鈉腸溶片+他克莫司膠囊/環(huán)孢素軟膠囊+激素。兒童腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺感染9例，6個(gè)月后肺感染6例，與成人腎移植術(shù)后肺炎臨床癥狀相仿，患兒以高熱為主要癥狀，熱型不規(guī)則，病情早期咳嗽、咳痰不明顯，部分患兒出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀。隨病情逐漸進(jìn)展，胸悶、咳嗽、咳痰加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭而危及生命。

1.2 病原學(xué)檢查：國外文獻(xiàn)[1]認(rèn)為：腎移植術(shù)后肺部感染常見病原體為巨細(xì)胞病毒、曲霉菌、卡氏肺囊蟲、結(jié)核桿菌等。有文獻(xiàn)[2-3]說明：細(xì)菌感染占較大比例存在于腎移植術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者中，細(xì)菌分為克雷白桿菌、綠膿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌。我院患兒經(jīng)痰及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、BAL等方法行病原學(xué)檢測，陽性率為40%，多為混合感染，致病菌為肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌及巨細(xì)胞病毒。見表1。

表1 病原學(xué)檢查

1.3 確診依據(jù)：現(xiàn)在比較廣泛應(yīng)用的準(zhǔn)則是[4]：①短時(shí)間內(nèi)發(fā)生咳嗽、咳痰、胸悶等表現(xiàn)；②體溫升高，發(fā)熱表現(xiàn)類型不規(guī)律；③血象白細(xì)胞減低，＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；④體格檢查時(shí)，聽診呼吸音粗，或可聞及干濕性啰音，有時(shí)出現(xiàn)肺實(shí)變相應(yīng)表現(xiàn)；⑤檢查胸部CT可見斑片狀浸潤影或出現(xiàn)肺間質(zhì)性變化，胸腔積液有時(shí)會出現(xiàn)。1～4條中一條，合并第5條，而且除外了其他的非感染性肺疾病，則診斷確立，繼續(xù)檢查病原學(xué)化驗(yàn)，進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷。巨細(xì)胞病毒肺炎準(zhǔn)則：①與肺感染的診斷相符；②化驗(yàn)血清（IgM）：陽性[5-6]。

1.4 治療經(jīng)過：在未查明病原體之前，可根據(jù)患者病情給予“大包圍”治療，聯(lián)用多種抗感染藥物（如抗細(xì)菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生蟲）。①抗細(xì)菌：選擇廣譜抗菌藥物聯(lián)用。以二聯(lián)為宜。我院多選擇哌拉西林他唑巴坦鈉或美洛西林舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素（10 mg/kg），觀察患兒體溫及肺部聽診情況，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，48～72 h后評估療效，如無效及時(shí)更換藥物，如亞胺培南西司他丁鈉。②抗病毒：如患兒出現(xiàn)上述癥狀及體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測提示血清CMV-免疫球蛋白（IgM）（+），可選用更昔洛韋。③抗真菌：成人腎移植術(shù)后常見白色念珠菌和曲霉菌感染，兒童相對少見，我院患兒未發(fā)現(xiàn)真菌感染者，文獻(xiàn)報(bào)道如確診出現(xiàn)真菌感染，可給予氟康唑（3～6 mg/kg）治療。④抗寄生蟲：以卡氏肺孢子蟲多見，具體治療方案：按體質(zhì)量一次口服SMZ 18.75～25 mg/kg及TMP 3.75～5 mg/kg，每6 h一次。⑤我院收治患兒中未發(fā)現(xiàn)感染結(jié)核桿菌者，故未予抗結(jié)核治療。因?yàn)榇祟愃幬锏牟涣甲饔幂^強(qiáng)，所以應(yīng)該先檢查，確定診斷，進(jìn)而行抗結(jié)核用藥。⑥重癥肺炎時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，可以緩解呼吸機(jī)疲勞，改善肺內(nèi)氣體分布和交換，糾正動靜脈分流，從而改善缺氧情況，是救治兒童腎移植術(shù)后重癥肺炎關(guān)鍵治療措施。我院收治患兒中2例曾應(yīng)用機(jī)械通氣，指征為：a.鼻導(dǎo)管及面罩吸氧仍不能改善缺氧癥狀。b.血?dú)夥治鎏崾狙醴謮撼掷m(xù)低于60 mm Hg。⑦機(jī)體免疫力下降是器官移植術(shù)后患兒發(fā)生肺炎的主要原因，而患兒的免疫狀態(tài)也是決定預(yù)后的關(guān)鍵所在。果斷的減少免疫抑制劑，或者直接停用免疫抑制劑，有助于患兒恢復(fù)一定的免疫能力還是有必要的[7]。必要時(shí)可靜脈使用丙種球蛋白（10 g/d）提高免疫力治療。⑧此外，全身支持治療也很重要，如營養(yǎng)支持等。

2 結(jié) 果

我院兒童腎移植術(shù)后肺感染發(fā)病時(shí)間分為：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肺感染者9例，6個(gè)月后肺感染5例，治療后2例死亡，均死于嚴(yán)重ARDS，病死率13.3%。2例患兒行機(jī)械通氣，2例患兒出現(xiàn)一過性腎功能不全，及時(shí)行CRRT治療后恢復(fù)支持。

3 討 論

腎移植是治療兒童慢性腎功能不全的一種有效方法，但腎移植術(shù)后第1年有70%患者發(fā)生感染[8]。導(dǎo)致患兒生存率下降的主要因素是術(shù)后感染，是兒童腎移植術(shù)后早期去世的主因[8]。而肺部感染是腎移植術(shù)后最主要的感染并發(fā)癥。樂觀之處在于我們已從腎移植術(shù)后感染救治時(shí)，掌握了臨床經(jīng)驗(yàn)[9-10]：①移植前潛伏感染或發(fā)生院內(nèi)感染多出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月，如院內(nèi)常見致病菌（真菌和細(xì)菌，如綠農(nóng)桿菌、銅綠假單胞菌等）；②機(jī)會性感染一般出現(xiàn)在術(shù)后2～6個(gè)月，如巨CMV感染，肺孢蟲病等[11]；③6個(gè)月之后，出現(xiàn)感染部位以呼吸道最常見。文獻(xiàn)等[12]報(bào)道其病死率為44.5%～66.6%。救治的主要節(jié)點(diǎn)在早期發(fā)現(xiàn)病原體，但往往早期感染的病菌不易檢查出來，如果數(shù)次普通檢查（痰培養(yǎng)、咽拭子等）未發(fā)現(xiàn)致病菌者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，增強(qiáng)對腎移植術(shù)后患兒肺炎的確定性[13-14]。與腎移植術(shù)后肺炎的治療方案略同，兒童腎移植術(shù)后肺部感染亦提倡“大包圍”治療，（如抗細(xì)菌+抗病毒+抗真菌+抗寄生蟲）。同時(shí)在治療腎移植術(shù)后肺感染時(shí)，果斷調(diào)整免疫抑制劑劑量很重要[15]。在做好維護(hù)好移植腎功能同時(shí)，不能出現(xiàn)患兒免疫力極低[16]。所以要監(jiān)測腎移植術(shù)后患兒血藥濃度，調(diào)整免疫抑制劑劑量，個(gè)體化用藥。對于重癥肺部感染合并ARDS患兒，如低氧血癥無法改善時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。另外，進(jìn)行血液透析、支持治療及等也至關(guān)重要[17]。

總之，兒童受體在腎移植術(shù)之后，出現(xiàn)肺部感染病情一般隱匿，疾病進(jìn)展迅速，救治不恰當(dāng)不及時(shí)都將有可能出現(xiàn)呼吸衰竭。對于兒童腎移植受者，在手術(shù)之后的肺部感染要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提高重視程度，盡最大可能查明病原學(xué)檢查，確定肺部感染的種類，果斷減少免疫抑制劑劑量或停用，并應(yīng)用足量、廣譜抗生素、抗真菌、抗病毒等聯(lián)合用藥，提高患兒腎移植術(shù)后存活率，提高手術(shù)成功率。

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*通訊作者：E-mail:gaojian281@yeah.net