楊麗萍

RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療100例的臨床觀察

楊麗萍

目的 分析痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)(RPH)聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)在術(shù)中的注意要點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施。方法 對(duì)100例混合痔患者進(jìn)行RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療,觀察治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 所有患者術(shù)后排便時(shí)無(wú)腫物脫出, 無(wú)肛門(mén)狹窄。術(shù)后15～20 d內(nèi)痔核均萎縮, 術(shù)后發(fā)生疼痛38例；感染1例；尿潴留3例；大出血2例；其中1例患者術(shù)后7 d發(fā)生出血, 1例糖尿病患者術(shù)后14 d發(fā)生感染后出血。結(jié)論 RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)臨床效果顯著, 值得推廣和普及。

痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)；外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)；混合痔；并發(fā)癥；

RPH是借助自動(dòng)痔瘡套扎器在齒線上方約1.5～2.5 cm的位置將膠圈通過(guò)負(fù)壓吸引套于內(nèi)痔痔核或痔上黏膜的基底部, 經(jīng)過(guò)膠圈的彈力緊縮而阻斷痔瘡的血供或減少靜脈的回流, 使之產(chǎn)生缺血壞死, 被套扎的組織逐漸脫落, 傷口創(chuàng)面逐漸修復(fù)而愈合［1］。RPH是目前治療痔瘡療效最好的方法之一［2］。1975年Thomson提出了痔的新概念, 認(rèn)為肛墊是正常生理結(jié)構(gòu), 當(dāng)肛墊充血、下移, 病理性肥大合并脫垂、出血、疼痛、感染及嵌頓等癥狀時(shí)才稱(chēng)之為痔［3］?；谶@一理論,臨床上除了傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)之外, 也就相繼出現(xiàn)了痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)、RPH等手術(shù)方式。作者對(duì)湖南澧縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2015年1月～2017年1月RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)的100例患者作回顧性研究, 并結(jié)合文獻(xiàn), 就相關(guān)治療分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南澧縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2015年1月～ 2017年1月收治的100例混合痔患者為研究對(duì)象, 其中男55例, 年齡28～72歲, 平均年齡(50±8)歲；女45例, 年齡25～67歲, 平均年齡(46±8)歲；病程2～25年。本組患者均有痔核脫出及大便滴血或手紙印血。

1.2 方法 對(duì)100例患者采用R P H聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療。手術(shù)器械為中國(guó)廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的萬(wàn)向頭連發(fā)式痔瘡套扎器, 一次性使用。腰俞麻醉下取側(cè)臥位, 消毒直腸與肛管, 顯露齒狀線和內(nèi)痔塊,將負(fù)壓吸引器接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接, 并確認(rèn)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。經(jīng)肛門(mén)鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)內(nèi)痔痔核或痔上黏膜, 在負(fù)壓抽吸下將黏膜吸入槍管, 當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到0.06～0.08 M P a時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪, 直至膠圈釋放。打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān), 釋放被套扎的組織, 再予以1∶1消痔靈注射液注射于結(jié)扎部位殘端, 然后在膠圈結(jié)扎處再次行絲線結(jié)扎。同法處理其他點(diǎn)位的內(nèi)痔痔核或痔上黏膜。再次消毒直腸與肛管, 提夾肛緣外痔部分, 剝離至齒線稍上方, 鉗夾內(nèi)痔基底部予絲線結(jié)扎, 予以1∶1消痔靈注射液注射于結(jié)扎部位殘端, 剪除結(jié)扎線上部分。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后排便時(shí)無(wú)腫物脫出, 無(wú)肛門(mén)狹窄。術(shù)后15～20 d內(nèi)痔核均萎縮, 術(shù)后發(fā)生疼痛38例；感染1例；尿潴留3例；大出血2例；其中1例患者術(shù)后7 d發(fā)生出血, 1例糖尿病患者術(shù)后14 d發(fā)生感染后出血。見(jiàn)表1。

表1 100例患者術(shù)后并發(fā)癥情況(n, %)

3 討論

3.1 術(shù)后出血 是嚴(yán)重的并發(fā)癥, 術(shù)后24 h內(nèi)出血一般稱(chēng)為原發(fā)性出血, 24 h后的出血為繼發(fā)性出血。其主要原因是術(shù)中活動(dòng)性出血點(diǎn)未仔細(xì)處理, 多在術(shù)后24 h內(nèi)出血;脫線期間結(jié)扎線或膠圈脫落時(shí);創(chuàng)面壓迫不緊滲血；創(chuàng)面繼發(fā)感染局部組織壞死［4］。一旦出現(xiàn)大出血, 作者的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)叮囑患者不要驚慌, 立即在腰俞麻醉下擴(kuò)開(kāi)肛門(mén), 將直腸內(nèi)積存的陳舊性血液、凝血塊清除干凈, 仔細(xì)尋找出血點(diǎn), 予以縫扎止血。對(duì)于繼發(fā)性出血(如上述2例出血患者, 作者在清理積血后, 均用20ml注射器注入甲硝唑注射液100ml邊沖洗邊抽吸)盡量不采用局部麻醉, 因?yàn)榫植柯樽硭幬锏膹埩ψ饔贸Ｊ钩鲅c(diǎn)不易尋找, 待局部麻醉藥吸收后出血會(huì)重復(fù)出現(xiàn)［5］。對(duì)創(chuàng)面滲血的情況可采用云南白藥棉球或腎上腺素液(高血壓病患者慎用)浸潤(rùn)棉球壓迫止血, 外置一引流管以便觀察傷口有無(wú)繼續(xù)出血情況。其預(yù)防措施包括術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備、術(shù)中對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)一定認(rèn)真止血；R P H其膠圈結(jié)扎處盡量再次行絲線結(jié)扎；術(shù)后24～48 h控制不排大便, 以后保持大便不干結(jié), 1次/d, 大便干結(jié)時(shí)用麻仁丸等緩瀉藥協(xié)助排便或中藥灌腸；避免腹瀉、久蹲或是努掙；脫線期間避免劇烈活動(dòng)；多飲水, 多進(jìn)食易消化、富含維生素C的新鮮蔬菜、水果等。

3.2 疼痛 原因是肛門(mén)部位切口疼痛；外痔切除保守引起齒線下皮膚水腫而產(chǎn)生疼痛；傷口感染；情緒過(guò)度緊張；內(nèi)外括約肌受手術(shù)的刺激而引起痙攣性疼痛等。處理措施在手術(shù)結(jié)束時(shí)于肛周將亞甲藍(lán)稀釋液(鹽酸利多卡因注射液5ml、鹽酸羅哌卡因注射液5ml、0.9%氯化鈉注射液10ml、亞甲藍(lán)注射液0.5ml)注射于肛門(mén)皮下行長(zhǎng)效神經(jīng)阻滯術(shù), 肛內(nèi)塞止痛栓及化痔栓；大便后中藥(本院自制肛腸一號(hào)熏洗散)溫水坐浴, 外敷九華膏；必要時(shí)口服止痛片；抗生素控制感染［6-8］。

3.3 尿潴留 原因是原有泌尿系統(tǒng)疾病, 手術(shù)后加重；術(shù)后傷口疼痛、肛門(mén)內(nèi)填塞紗布過(guò)多過(guò)緊引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難；男性患者前列腺肥大, 加重尿道狹窄而產(chǎn)生排尿困難；情緒過(guò)度緊張, 反射性引起排尿困難。處理原則是對(duì)于急性尿潴留應(yīng)采用一般誘導(dǎo)方法, 囑患者放松, 聽(tīng)水流聲, 術(shù)后熱敷下腹部, 指壓氣海、關(guān)元等穴位［9］。必要時(shí)予甲硫酸新斯的明注射液500 μg肌內(nèi)注射。盡可能自行排尿而不導(dǎo)尿。在采用上述方法無(wú)效時(shí)則應(yīng)行導(dǎo)尿處理,需留置導(dǎo)尿管3～5 d, 導(dǎo)尿期間應(yīng)注意尿道口及會(huì)陰部護(hù)理,鍛煉膀胱功能。

3.4 肛門(mén)狹窄 原因主要是環(huán)狀混合痔手術(shù)中切除肛管皮膚過(guò)多, 內(nèi)痔套扎個(gè)數(shù)多, 最多套扎3個(gè)為宜。其預(yù)防措施應(yīng)適當(dāng)松解肛門(mén)內(nèi)括約肌組織, 使肛門(mén)在麻醉狀態(tài)下能容納3～4指［10］。

3.5 感染 原因是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳；術(shù)中結(jié)扎的組織過(guò)多, 組織脫落壞死不全；全身情況差及合并有糖尿病等。應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估, 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況, 積極治療合并癥。

綜上所述, RPH聯(lián)合傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)臨床效果顯著, 值得推廣和普及。

［1］ 傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2001, 21(11):686.

［2］ 耿桂飛, 王紹臣, 蘭飛, 等.RPH與PPH治療中/重度混合痔的比較研究.中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(6):879-881.

［3］ 羅敏, 胡響當(dāng), 李帥軍, 等.自動(dòng)痔瘡套扎(RPH)結(jié)合剪口結(jié)扎術(shù)治療中、重度混合痔的療效觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2015, 12(1):41-43.

［4］ 洪承武, 繆紅衛(wèi).RPH加硬化外切術(shù)治療中重度混合痔的臨床觀察.中外健康文摘, 2013(46):272.

［5］ 高見(jiàn).肛墊縫扎固定聯(lián)合外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察.醫(yī)藥, 2015(6):171.

［6］ 繆紅衛(wèi), 洪承武.改良外剝內(nèi)扎內(nèi)注術(shù)治療重度混合痔500例臨床觀察.中外健康文摘, 2012, 9(13):51-52.

［7］ 聞?dòng)? 李俊, 王悅涵.RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔.結(jié)直腸肛門(mén)外科, 2012, 18(5):289-291.

［8］ 毛曉偉, 王紹臣.外剝內(nèi)扎內(nèi)注治療重度混合痔96例臨床分析.健康研究, 2013, 33(6):433-434.

［9］ 羅嗣亮.外剝內(nèi)扎內(nèi)注治療重度混合痔的臨床療效分析.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2014(29):3890.

［10］ 唐云剛.外剝縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)治療環(huán)狀混合痔.健康大視野:醫(yī)學(xué)版, 2012(3):259-260.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.043

2017-06-09］

415500 湖南常德澧縣中醫(yī)醫(yī)院