相美亦 李瑞蕾 張志偉 宋鑫

原發(fā)性支氣管肺癌包括非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌，NSCLC占肺癌總體的85%，發(fā)病率和病死率高居所有腫瘤首位?；熕幬飮?yán)重的毒副反應(yīng)、靶向治療藥物的高耐藥率以及腫瘤免疫耐受微環(huán)境給肺癌的治療帶來了諸多挑戰(zhàn)，亟待探索新型的抗癌療法[1]。2016年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)關(guān)注于自噬的內(nèi)在作用機(jī)理，進(jìn)一步為理解自噬在癌癥中發(fā)揮的角色提供了理論依據(jù)[2]。并且新近的研究表明，作為天然藥物發(fā)揮抗癌作用的重要機(jī)制之一，自噬參與到NSCLC發(fā)生發(fā)展的病理進(jìn)程中。

天然藥物較常規(guī)治療藥物具有更豐富的結(jié)構(gòu)和生物活性，已逐漸成為抗癌藥物研發(fā)的一個(gè)巨大資源庫(kù)[3]。中醫(yī)經(jīng)歷了幾千年的文化沉淀，對(duì)祖國(guó)天然產(chǎn)物藥用價(jià)值的研究已達(dá)到一定高度。近年來，隨著對(duì)中藥抗癌活性認(rèn)識(shí)的不斷深入，中藥療法在NSCLC綜合治療中的臨床療效逐漸得到認(rèn)可，尤其是通過調(diào)節(jié)自噬影響NSCLC癌細(xì)胞的活性及藥物敏感性，逐漸成為當(dāng)前NSCLC用藥的研究熱點(diǎn)。但是，目前針對(duì)不同天然藥物調(diào)控NSCLC自噬活性的研究尚待完善，其發(fā)揮作用的潛在機(jī)制遠(yuǎn)未闡明。因而，明確其自噬相關(guān)作用機(jī)理對(duì)新型抗NSCLC藥物的研發(fā)意義重大。本文通過總結(jié)自噬介導(dǎo)的天然藥物的抗癌作用機(jī)理，對(duì)眾多中藥單體及其衍生物治療NSCLC的內(nèi)在作用機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 自噬與癌癥的發(fā)生

眾所周知，目前存在于哺乳動(dòng)物體內(nèi)的自噬主要包括巨自噬、微自噬和分子伴侶介導(dǎo)的自噬。在此，我們探討的自噬主要是指巨自噬，部分情況下又稱為II型程序性細(xì)胞死亡。作為一種進(jìn)化上高度保守的胞內(nèi)物質(zhì)代謝過程，自噬的發(fā)生起始于吞噬泡將胞內(nèi)受損或衰老的細(xì)胞器及各類生物大分子包裹形成自噬小體，后與溶酶體融合形成自噬溶酶體，利用酸性水解酶回收氨基酸、脂肪酸和核苷酸等物質(zhì)，在胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[4]。

自噬參與到機(jī)體的多系統(tǒng)疾病，且它在NSCLC中發(fā)揮的生物學(xué)功能尤為復(fù)雜。部分觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)腫瘤細(xì)胞遭遇營(yíng)養(yǎng)剝奪、抗癌藥等環(huán)境壓力時(shí)，升高的自噬活性通過降解掉結(jié)構(gòu)或功能異常的組分和細(xì)胞器，協(xié)助癌細(xì)胞逃避死亡。并且在一定程度上通過維持基因組的穩(wěn)定性促進(jìn)癌細(xì)胞的生存[5,6]；也有學(xué)者指出，誘發(fā)的II型程序性細(xì)胞死亡或自噬功能失調(diào)也可抑制癌細(xì)胞的活性，或者誘導(dǎo)凋亡發(fā)揮間接抑癌的作用，甚至激活自噬可增強(qiáng)腫瘤的治療效果[7,8]。因而，既可導(dǎo)致NSCLC細(xì)胞死亡又可介導(dǎo)死亡逃避的自噬在腫瘤細(xì)胞命運(yùn)決定中以何種作用示人值得探討。

2 多種傳統(tǒng)中藥單體及其衍生物調(diào)控NSCLC的自噬

中藥中眾多活性單體及其衍生物或類似物克服了傳統(tǒng)中藥材生物利用度低的限制，對(duì)改善NSCLC患者的臨床癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)意義重大。并且癌細(xì)胞中的自噬現(xiàn)象與中醫(yī)的理論也有著異曲同工之處，存在眾多從中醫(yī)角度對(duì)自噬的分析。目前用于中藥單體與NSCLC治療臨床試驗(yàn)的自噬抑制劑除藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)的氯喹（chloroquine, CQ）外，還包括羥基氯喹（hydroxychloroquine, HCQ）及3-甲基腺嘌呤（3-methyladenine, 3-MA）。其中，氯喹通過影響溶酶體的酸化，阻止自噬體和溶酶體融合抑制癌細(xì)胞的自噬[9]。通過上述調(diào)控劑的參與，抗癌天然藥物成分對(duì)自噬的調(diào)節(jié)引發(fā)癌細(xì)胞死亡或增強(qiáng)癌細(xì)胞存活的雙重能力在研究中逐漸浮現(xiàn)（圖1），促進(jìn)了對(duì)NSCLC中藥治療的理解。

2.1 多種天然中藥活性成分誘發(fā)死亡性自噬（pro-death autophagy）抑制NSCLC生長(zhǎng) 許多中藥來源的活性單體可通過誘發(fā)死亡性自噬抑制NSCLC，應(yīng)用自噬抑制劑逆轉(zhuǎn)自噬多同時(shí)抑制凋亡。目前的研究主要集中在丹參酮等天然萜類化合物、甲基蓮心堿類生物堿、重樓皂苷等皂苷類物質(zhì)、姜黃素等膳食多酚、新藤黃酸以及其它活性產(chǎn)物上。

愈創(chuàng)木醇、呋喃二烯、丹參酮以及齊墩果酸等天然萜類化合物改變NSCLC的自噬活性發(fā)揮抑癌作用。其中，愈創(chuàng)木醇（-）-Guaiol為愈創(chuàng)木烷型天然產(chǎn)物的重要組分[10]，此倍半萜類天然產(chǎn)物作為DNA損傷的誘導(dǎo)劑，不僅阻滯A549細(xì)胞于S期并升高早期、晚期和總凋亡的比例，還可誘導(dǎo)自噬減少同源重組修復(fù)中關(guān)鍵因子RAD51的表達(dá)，促進(jìn)DNA雙鏈?zhǔn)軗p的積累協(xié)同抑癌。甚至可協(xié)助降低NSCLC吉非替尼獲得性耐藥的發(fā)生機(jī)率[11]。另外，從具有抗癌活性的溫郁金的根莖中提取獲得的中藥單體——呋喃二烯，可通過增強(qiáng)自噬標(biāo)記分子LC3-II的表達(dá)誘導(dǎo)自噬，并呈劑量依賴性地阻滯G1期進(jìn)展，抑制肺癌細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)凋亡[12]。眾所周知，丹參酮為丹參中主要的脂溶性菲醌化合物[13]，其許多組分對(duì)NSCLC自噬活性的調(diào)控值得關(guān)注。例如隱丹參醌可呈濃度和時(shí)間依賴性地誘導(dǎo)胞內(nèi)活性氧（reactive oxygen species, ROS）的形成，激活JNK信號(hào)通路[14]。而異隱丹參酮在提升LC3II表達(dá)的同時(shí)，降低p-mTOR的活性，作用于AKT/mTOR信號(hào)通路提高自噬泡的聚集[15]。另一種三萜類化合物——齊墩果酸，可在對(duì)正常支氣管上皮低毒狀態(tài)下降低肺癌細(xì)胞的活性。并且其衍生物SZC015與隱丹參醌的作用類似，可升高H322細(xì)胞中ROS水平，抑制AKT/NF-κB通路[16]，上述單體及衍生物均通過誘導(dǎo)自噬性死亡抑制NSCLC。

圖1 中藥單體及其衍生物通過自噬調(diào)控NSCLC的細(xì)胞活性Fig 1 Traditional chinese medicine monomers and their derivatives modulate non-small cell lung cancer cell viability through autophagy

中藥成分中部分生物堿及酸性物質(zhì)，如甲基蓮心堿、哈兒堿、苦參堿以及新藤黃酸也可通過調(diào)控PI3K/AKT/mTOR及RAS/RAF/MEK/ERK等經(jīng)典自噬信號(hào)通路中的關(guān)鍵分子，增強(qiáng)NSCLC的自噬活性。甲基蓮心堿來源于蓮花蓮心，該雙芐基異喹啉類生物堿在A549細(xì)胞中積聚ROS并降低抗氧化劑GSH的表達(dá)，抑制PI3K/AKT/mTOR通路并促進(jìn)LC3-I向LC3-II的轉(zhuǎn)化，升高了自噬水平并降低了增殖能力[17]。哈兒堿（別名駱駝蓬堿）為一種β-咔啉類生物堿，廣泛存在于中藥苦木中，其藥用價(jià)值表明它激活A(yù)549細(xì)胞系的ERK1/2旁路誘發(fā)自噬，通過自噬而非凋亡介導(dǎo)癌細(xì)胞的死亡[18]?？鄥A是“復(fù)方苦參堿方”的有效組分，該方于1995年被CFDA批準(zhǔn)用于NSCLC以及肝癌的抗癌聯(lián)合治療。Wang[19]的研究團(tuán)隊(duì)證實(shí)，多數(shù)共同含有苯并-α-吡喃酮結(jié)構(gòu)的苦參堿衍生物均具有一定的抗癌活性，尤其是化合物5i可抑制mTOR信號(hào)通路、上調(diào)P27并下調(diào)CD44和cyclin D1誘發(fā)自噬及G1期阻滯。抑制自噬可阻斷如上生物堿介導(dǎo)的抑癌進(jìn)程，并且它們?cè)谟行┝糠秶鷥?nèi)毒副作用更小，選擇性更高，具備一定的治療潛力。

在自噬的調(diào)節(jié)過程中，尚存在新藤黃酸類弱酸性物質(zhì)，其主要來源于藤黃分泌的干燥樹脂。除外經(jīng)典的導(dǎo)瀉、催吐和驅(qū)蟲等功能，有研究[20]也證實(shí)新藤黃酸可誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞系死亡。體外實(shí)驗(yàn)中，隨其應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸引發(fā)NSCLC胞漿內(nèi)空泡形成，升高Beclin 1及ATG的表達(dá)，降低P70S6K磷酸化水平，提示mTOR途徑受抑，自噬活性升高。雖然在自噬的晚期進(jìn)程中，它可抑制溶酶體和自噬體的融合阻斷內(nèi)容物的降解，但新藤黃酸誘發(fā)的自噬功能失調(diào)從一定程度上介導(dǎo)了癌細(xì)胞的死亡。

中藥來源的槲皮素、姜黃素等天然膳食多酚也有助于機(jī)體對(duì)自噬、凋亡、氧化應(yīng)激和衰老的調(diào)節(jié)。有文獻(xiàn)證實(shí)隨著金絲桃苷，又稱槲皮素-3-O-β-D-半乳糖苷，應(yīng)用劑量的增大，A549中自噬小體逐漸增多，ERK1/2活性逐漸增強(qiáng)，肺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)受到抑制[21]。而姜黃素屬于姜黃提取物中多酚科超家族的黃色中藥成分，具備抗氧化和抗炎的屬性，并通過激活A(yù)MPK信號(hào)通路激活自噬發(fā)揮對(duì)肺腺癌的抑制作用[22]。衍生物二去甲氧基姜黃素（bisdemethoxycurcumin, BDMC）不僅克服了姜黃素生物利用度較低的限制，而且在誘導(dǎo)凋亡的同時(shí)，抑制高轉(zhuǎn)移性大細(xì)胞肺癌細(xì)胞系（95D細(xì)胞）中Hedgehog信號(hào)途徑，誘發(fā)死亡性自噬[23]。衍生物HBC（hydrazinobenzoylc urcumin）也可通過促進(jìn)A549細(xì)胞的吞噬泡招募LC3-II，降低LC3-I/LC3-II的比率，介導(dǎo)自噬溶酶體的形成[24]。上述活性單體抑制肺癌細(xì)胞活性和誘導(dǎo)凋亡的能力可被自噬抑制劑逆轉(zhuǎn)。

作為PI3K/AKT/mTOR通路的抑制劑，重樓皂苷、桔梗皂苷和麥冬皂苷可呈劑量依賴性地誘導(dǎo)NSCLC發(fā)生自噬。重樓皂苷（paris saponin II, PSII）為中藥重樓中提取的甾體類皂苷，可激活ROS非依賴性自噬，抑制NSCLC的增殖。該自噬的發(fā)生主要與JNK的激活和mTOR的抑制相關(guān)。并且，在接觸自噬阻斷劑CQ后，可同時(shí)降低凋亡水平，提示PSII通過上調(diào)JNK/PI3K通路激活自噬并誘導(dǎo)凋亡[25]。從桔梗分離得到的三萜類皂苷—桔梗皂苷D（platycodin-D, PD）目前廣泛應(yīng)用于各種呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診療方案，甚至可作為乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等多種癌癥的替代方案。除外引發(fā)凋亡，PD同樣可通過提高H460和A549細(xì)胞內(nèi)JNK及p38 MAPK信號(hào)通路的磷酸化水平誘導(dǎo)NSCLC發(fā)生自噬從而發(fā)揮抑癌作用[26]。另外，Xiong等[27]先前發(fā)現(xiàn)“柯金燕處方”可抑制PI3K/AKT通路，不僅抑制肺癌模型的增殖，也可改善裸鼠的身體狀況。隨后，在H157和H460細(xì)胞系中的結(jié)果證實(shí)，作為該處方衍生物的的重要活成分之一，麥冬皂苷B正是通過抑制AKT在Ser473、Thr308位點(diǎn)的磷酸化升高LC3-II水平，引發(fā)NSCLC自噬[28]。而且在NSCLC異種移植物中，單獨(dú)應(yīng)用的生物學(xué)效應(yīng)和處方一致[29]。自噬抑制劑減弱自噬活性的同時(shí)可降低凋亡水平，表明三類皂苷類化合物多通過自噬和凋亡發(fā)揮協(xié)同抑癌的作用。

另外，乙?；慕燮に?、白花丹素也可在誘導(dǎo)自噬的同時(shí)誘導(dǎo)凋亡，但厚樸酚與補(bǔ)骨脂定對(duì)凋亡的影響并不顯著。桔皮素是中藥橘皮中具有抗癌活性的黃酮類化合物，可誘導(dǎo)G1期阻滯和凋亡的發(fā)生抑制增殖，常通過乙酰化修飾來提高其生物利用度[30]。乙酰化的桔皮素活性成分：5-乙酰氧基-6,7,8,4'-四甲氧基黃酮（5-acetyloxy-6,7,8,4'-tetramethoxyflavone, 5-AcTMF）被證實(shí)具有抗血管形成、抗炎等多種藥理活性[31]。來源于白花丹的萘醌類化合物—白花丹素與5-AcTMF具有相似的抗癌活性，均可通過抑制mTOR通路誘導(dǎo)自噬、通過內(nèi)源性線粒體凋亡通路引發(fā)凋亡，實(shí)現(xiàn)對(duì)NSCLC的抑制[32]。但厚樸的提取物厚樸酚對(duì)H460細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用主要由自噬而非凋亡信號(hào)介導(dǎo)，在引發(fā)吞噬泡形成的同時(shí)抑制DNA合成，潛在信號(hào)通路為PI3K/PTEN/AKT通路[33]。另外，補(bǔ)骨脂定作為一種具有細(xì)胞毒性的補(bǔ)骨脂提取物，可顯著提升A549細(xì)胞胞內(nèi)ROS水平、升高LC3-II/LC3-I的比值，甚至可抑制化學(xué)致癌性，但與厚樸酚類似，其對(duì)凋亡的影響并不顯著，抑制自噬或清除ROS后可降低它的細(xì)胞毒性[34]。總之，誘導(dǎo)自噬性死亡在部分中藥活性成分抑制NSCLC惡性生物學(xué)行為中發(fā)揮著重要的作用。

2.2 多種天然中藥活性成分誘發(fā)保護(hù)性自噬（protective autophagy）促進(jìn)NSCLC生長(zhǎng) 其它萜類、皂苷類、膳食多酚類化合物，例如甘草次酸、甘草查而酮A、薯蕷皂甙、總丹參酮、兒茶酚及β-欖香烯對(duì)自噬活性的調(diào)控所發(fā)揮的生物學(xué)效應(yīng)與上述物質(zhì)不盡相同。

從中草藥甘草中分離得到的活性成分甘草次酸（glycyrrhetinic acid, GA）及甘草查爾酮A（licochalcone A,LCA）也被證實(shí)可誘發(fā)NSCLC發(fā)生保護(hù)性自噬。Tang等[36]發(fā)現(xiàn)GA可激活I(lǐng)RE1α/JNK/c-Jun旁路，通路抑制劑協(xié)同自噬抑制劑可強(qiáng)化對(duì)NSCLC增殖的抑制，反之亦然[35]。其研究團(tuán)隊(duì)隨后也證實(shí)LCA可引起A549和H1299發(fā)生自噬。二者共同升高LC3-II的表達(dá)，促進(jìn)癌細(xì)胞的存活。

同樣，薯蕷皂甙、總丹參酮（total tanshinones, TDT）和綠茶提取物（green tea extract, GTE）呈現(xiàn)出與其它皂苷、丹參酮和膳食多酚不同的生物學(xué)活性。Hsieh等[37]提出，從薯蕷科植物根莖中提取的甾體皂苷——薯蕷皂甙呈劑量依賴性地增強(qiáng)A549及H1299的自噬活性，該趨勢(shì)與ERK1/2和JNK1/2通路活性增強(qiáng)的趨勢(shì)相一致。其次，一項(xiàng)針對(duì)TDT的研究[38]提出，其4種成分可使95D肺癌細(xì)胞內(nèi)ROS累積從而誘發(fā)保護(hù)性自噬。而GTE誘導(dǎo)的自噬使A549細(xì)胞對(duì)低、高濃度的GTE表現(xiàn)為低應(yīng)答狀態(tài)，也提示自噬或許為一種抵抗毒性的自我保護(hù)機(jī)制[39]。自噬抑制劑逆轉(zhuǎn)自噬可降低NSCLC細(xì)胞的活力并提升三者誘導(dǎo)的凋亡比率，促進(jìn)癌細(xì)胞死亡。

與此同時(shí)，與其它癌癥中的研究一致，中草藥植物溫莪術(shù)揮發(fā)油的提取成分β-欖香烯也被證實(shí)可在NSCLC中通過抑制mTOR通路，呈劑量依賴性地誘發(fā)凋亡，隨之誘發(fā)強(qiáng)烈的保護(hù)性自噬反應(yīng)[40]。因而，對(duì)NSCLC患者，聯(lián)合自噬抑制劑和上述天然活性單體的用藥方案很可能以高效低毒的特性成為未來NSCLC特異性治療的備選方案。

3 多種傳統(tǒng)中藥單體及其衍生物誘發(fā)自噬影響NSCLC的藥物敏感性

目前，隨藥物覆蓋時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸產(chǎn)生的抗性降低了NSCLC患者的臨床獲益[41]，使之處于尷尬的境地。研究[42]表明靶向治療或放化療多可激活自噬，協(xié)助癌細(xì)胞充分利用周圍成分適應(yīng)環(huán)境的改變，成為耐藥發(fā)生的重要機(jī)制之一。但令人欣喜的是，研究指出包括雷公藤紅素、免疫調(diào)節(jié)蛋白GMI、甲基蓮心堿、槲皮素、桑白皮、白藜蘆醇及異鼠李素在內(nèi)的多種中藥天然活性成分可調(diào)控NSCLC耐藥株的自噬活性，改變對(duì)相關(guān)藥物的反應(yīng)性。并且，同自噬在NSCLC中發(fā)揮的多樣化作用相似，天然活性化合物對(duì)其耐藥性的調(diào)節(jié)也因時(shí)而異。

3.1 天然中藥活性成分提升NSCLC用藥敏感性 天然活性化合物誘導(dǎo)死亡性自噬或抑制保護(hù)性自噬，可增強(qiáng)耐藥株的藥物反應(yīng)性，降低耐藥的發(fā)生。

研究[43]證實(shí)鈣離子介導(dǎo)的信號(hào)通路為克服MDR的潛在靶標(biāo)。雷公藤紅素及免疫調(diào)節(jié)蛋白GMI即可通過胞內(nèi)鈣離子水平調(diào)節(jié)NSCLC的死亡性自噬活性。利用免疫熒光技術(shù)，有研究證實(shí)從草本植物雷公藤中提取的雷公藤紅素可呈劑量依賴性的誘導(dǎo)吉非替尼耐藥的H1650和H1975細(xì)胞發(fā)生鈣離子介導(dǎo)的自噬反應(yīng)，同時(shí)還可降解EGFR[44]，減少由EGFR點(diǎn)突變（T790M）的存在導(dǎo)致敏感株產(chǎn)生耐藥性的可能性[45]。來源于小孢子靈芝的免疫調(diào)節(jié)蛋白GMI也可通過鈣離子介導(dǎo)的信號(hào)途徑誘導(dǎo)大量的自噬小體在A549細(xì)胞中聚集。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)[46]提示口服GMI可顯著抑制裸鼠A549異種移植物的生長(zhǎng)，體外肺癌細(xì)胞模型[47]也證實(shí)mTOR通路啟動(dòng)的自噬性細(xì)胞死亡的存在。更重要的是，GMI誘發(fā)的自噬可抑制鉑類化合物耐藥的NSCLC細(xì)胞株的生長(zhǎng)，甚至增強(qiáng)卡鉑介導(dǎo)的凋亡[48]。相較于化療藥物，雷公藤紅素和GMI以更低的副反應(yīng)誘發(fā)高水平的自噬性死亡，提升耐吉非替尼或鉑類化合物的NSCLC患者的生存質(zhì)量。

與此同時(shí)，甲基蓮心堿、槲皮素、桑白皮提取物、白藜蘆醇及其衍生物也被證實(shí)可增強(qiáng)化療藥物的療效。研究者[49]以胞內(nèi)酸性液泡的出現(xiàn)為肺癌細(xì)胞自噬性死亡發(fā)生的標(biāo)識(shí)，證實(shí)甲基蓮心堿這一生物堿與阿霉素連用不僅可降低阿霉素的毒副作用，還可在抑制肺癌的同時(shí)提升其抗癌潛力。針對(duì)槲皮素的研究[50]也發(fā)現(xiàn)，它可增強(qiáng)人腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand, TRAIL）治療介導(dǎo)的肺癌細(xì)胞凋亡過程，而自噬阻斷劑可抑制槲皮素的增效效應(yīng)，提示自噬可作為槲皮素與TRAIL協(xié)同抗癌的潛在機(jī)制。桑白皮為?？浦参锷５母稍锔ぃ涮崛∥镏饕ㄉＰ了?、異戊烯類黃酮、香豆酮等有效成分，可抑制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，誘發(fā)細(xì)胞毒性。有研究者[51]首先證實(shí)隨桑白皮水提物暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，A549細(xì)胞逐漸產(chǎn)生自噬溶酶體。而且，在其作用6 h后聯(lián)合使用順鉑，可在降低順鉑使用程度的情況下增強(qiáng)對(duì)肺癌細(xì)胞的毒性。該情形同樣適用于吉西他濱和紫杉醇。因而，預(yù)使用桑白皮提取物可誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞發(fā)生自噬，提高順鉑等藥物的療效。

另外，白藜蘆醇（resveratrol, Res）及其衍生物除上述增敏功效外，也可通過抑制保護(hù)性自噬抑制耐藥的發(fā)生。具體來說，Res和卡鉑聯(lián)用通過引發(fā)A549細(xì)胞自噬的發(fā)生，不僅增強(qiáng)卡鉑的療效，也可協(xié)同誘導(dǎo)凋亡[52]。而Res和吉非替尼聯(lián)用通過上調(diào)下游基因，誘導(dǎo)自噬、凋亡和細(xì)胞周期阻滯，協(xié)同抑制吉非替尼耐藥株P(guān)C9/G的增殖。且自噬可增強(qiáng)聯(lián)合用藥后胞內(nèi)吉非替尼的聚集，抑制EGFR的磷酸化[53]。有趣的是，Res對(duì)保護(hù)性自噬的阻滯作用也在mTORC1過度活化的肺癌細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)。應(yīng)用雷帕霉素會(huì)誘發(fā)癌細(xì)胞保護(hù)性自噬的上調(diào)影響療效。而聯(lián)合應(yīng)用Res和雷帕霉素相對(duì)單一用藥，可恢復(fù)對(duì)AKT信號(hào)通路的抑制，從而有效地阻斷mTOR通路過度活化的癌細(xì)胞中保護(hù)性自噬的發(fā)生，促進(jìn)凋亡，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用[54]。除此之外，白藜蘆醇的衍生物也在NSCLC自噬活性的調(diào)節(jié)中占有一席之地。衍生物3,4,4'-THS可抑制A549中mTOR依賴的旁路，雖并不影響自噬通量，但提高LC3-II的表達(dá)并促進(jìn)GFP-LC3標(biāo)記的自噬體形成[55]。并且，同樣是在吉非替尼耐藥的細(xì)胞株中，衍生物(Z)3,4,5,4'-trans-tetramethoxystilbene可通過提高鈣離子水平、激活A(yù)MPK和JNK通路、抑制mTOR通路誘導(dǎo)耐藥株發(fā)生自噬和Caspase非依賴性凋亡，從而減弱耐藥株的活性[56]?？傊鲜鲋兴幪烊换钚猿煞峙c相關(guān)藥物的聯(lián)合使用或預(yù)處理，為NSCLC提供了一種縮短療程、降低劑量的用藥新思路。

3.2 天然中藥活性成分提升NSCLC用藥耐藥性 同時(shí)，保護(hù)性自噬的激活也與藥物抗性的獲得密切相關(guān)。提高的自噬水平在一定程度上通過降低免疫活性或增加癌細(xì)胞在缺氧環(huán)境下的生存能力，成為NSCLC的一種耐藥機(jī)制[57]。正如當(dāng)抑制異鼠李素（isorhamnetin, ISO）引起的保護(hù)性自噬時(shí)，可增強(qiáng)ISO對(duì)肺癌細(xì)胞的化學(xué)療效，通過線粒體膜電位改變誘發(fā)的凋亡性細(xì)胞死亡比例也隨之增加，最終抑制增殖及克隆的形成。因此，研究者認(rèn)為ISO可能通過誘導(dǎo)保護(hù)性自噬的發(fā)生促進(jìn)NSCLC產(chǎn)生耐藥性[58]。

總的來說，中藥單體及其衍生物通過提高或降低NSCLC的自噬活性，促進(jìn)或抑制NSCLC耐藥株的化療增敏，對(duì)克服NSCLC的臨床耐藥具有舉足輕重的價(jià)值。

圖2 中藥單體調(diào)控NSCLC自噬相關(guān)信號(hào)通路Fig 2 Traditional chinese medicine monomers regulate autophagy signaling pathways in non-small cell lung cancer

4 總結(jié)和展望

隨著對(duì)天然中藥抗癌活性研究的不斷深入，眾多中藥來源的天然活性化合物在NSCLC治療中發(fā)揮的可塑性角色逐漸得到肯定，甚至聯(lián)合天然產(chǎn)物和傳統(tǒng)藥物的組合方案較單一療法表現(xiàn)出更強(qiáng)的抗癌活性和更低的毒副作用。目前，自噬及自噬性細(xì)胞死亡在肺癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮的作用得到大量實(shí)驗(yàn)學(xué)證據(jù)的支持。最近的研究也表明，在NSCLC中，自噬可成為眾多中藥來源的天然產(chǎn)物作用的新靶標(biāo)，甚至可作為中藥調(diào)節(jié)NSCLC耐藥性的驅(qū)動(dòng)機(jī)制之一，但具體的機(jī)制有待詮釋。其中，中藥來源的部分萜類化合物、皂苷類化合物、生物堿、酸性物質(zhì)、天然膳食多酚以及其它天然活性成分多被證實(shí)可參與調(diào)控如PI3K/AKT/mTORC1、AMPK/mTOR、Bcl-2/Beclin 1、EGFR/Beclin 1和RAS/RAF/MEK1/2/ERK1/2等自噬相關(guān)信號(hào)通路（圖2）。

引而伸之，中藥活性成分是否可通過調(diào)節(jié)自噬成為克服NSCLC耐藥性的突破口，亦或誘發(fā)相似的毒副作用，仍需進(jìn)一步的論證。并且多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)也給中藥單體生物學(xué)活性的研究蒙上了一層神秘的面紗，如何高效地分離得到具體的效用成分，進(jìn)而應(yīng)用于肺癌的臨床治療，仍需克服諸多挑戰(zhàn)。但不可否認(rèn)的是，在探索新型抗癌藥物的征程中，中藥天然抗癌活性成分聯(lián)合化療和靶向治療的用藥方案或許可成為NSCLC患者治療的新選擇。