金宇婷 華春珍 孫莉穎 李建平 尚世強(qiáng)

●診治分析

青春期前期女童外陰陰道感染常見病原菌及其耐藥性分析

金宇婷 華春珍 孫莉穎 李建平 尚世強(qiáng)

目的 了解女童外陰陰道感染的常見病原菌，分析其體外耐藥模式，以指導(dǎo)臨床合理用藥。 方法 回顧疑診為細(xì)菌性外陰陰道感染的患兒825例，常規(guī)進(jìn)行陰道分泌物培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用Vitek系統(tǒng)；流感嗜血桿菌的鑒定采用V因子、X因子需求實(shí)驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer瓊脂擴(kuò)散法，淋球菌鑒定采用api-NH板條鑒定。結(jié)果 共分離到病原菌424例，陽(yáng)性率51.4%。主要病原菌的分離率為：白色假絲酵母菌12.3%，淋病奈瑟菌10.7%，化膿鏈球菌7.6%，金黃色葡萄球菌5.4%，大腸埃希菌5.1%，肺炎克雷伯菌1.9%，肺炎鏈球菌1.9%，B族鏈球菌1.9%，變形桿菌1.3%。藥敏結(jié)果顯示：所有化膿鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素敏感，金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率為18.2%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為38.1%和25.0%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別為38.1%和25.0%，所有變形桿菌均對(duì)頭孢曲松敏感。白色假絲酵母菌和淋病奈瑟菌未作藥敏，57.0%的淋病奈瑟菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。結(jié)論 白色假絲酵母菌、淋病奈瑟菌、化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和變形桿菌是小兒外陰陰道炎的常見需氧菌，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)通過(guò)分析可能的病原選擇敏感抗生素。

兒童 外陰陰道炎 病原菌 耐藥性 青春前期

外陰陰道感染是婦科臨床常見疾病，多種病原微生物均可引發(fā)女性生殖道感染。該病在嬰幼兒中也很常見，約占小兒婦科門診患兒的40%～50%。陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)了解女童外陰陰道感染的病原菌分布與耐藥模式具有重要意義，可為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供有價(jià)值的參考。因此，筆者回顧了近年來(lái)疑診為細(xì)菌性外陰陰道感染的825例女童陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2007年1月至2013年12月在我院少兒女科門診的825例有外陰陰道感染表現(xiàn)的青春前期患兒，年齡7d~15歲，平均（7.40±0.15）歲，排除原則為已有月經(jīng)初潮或有性生活的患兒。

1.2 試劑 淋球菌選擇性巧克力培養(yǎng)基、含5%羊血的哥倫比亞基礎(chǔ)培養(yǎng)基、淋球菌鑒定板條api-NH、細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)Vitek、肺炎鏈球菌鑒定用乳膠pneumonkit

和無(wú)菌棉簽，均購(gòu)自法國(guó)Biomélia公司；V因子、X因子、V+X因子紙片、標(biāo)準(zhǔn)抗生素紙片和嗜血桿菌藥敏瓊脂及營(yíng)養(yǎng)因子和奧普托欣紙片，均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。

1.3 標(biāo)本采集和接種 由門診醫(yī)師以無(wú)菌棉簽自陰道口擦取分泌物，放入無(wú)菌試管中，及時(shí)將送檢標(biāo)本接種于含5%羊血的培養(yǎng)基和淋球菌選擇性培養(yǎng)基上，經(jīng)37℃、5%～8%CO2培養(yǎng)箱孵育18～24h，淋球菌平皿培養(yǎng)48h。

1.4 細(xì)菌的鑒定 流感嗜血桿菌的鑒定采用V因子和X因子需求試驗(yàn)；肺炎鏈球菌的鑒定采用奧普托欣試驗(yàn)和乳膠凝集試驗(yàn)；淋病奈瑟菌鑒定采用api-NH板條法；其余細(xì)菌的鑒定均采用細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)Vitek。

1.5 藥敏試驗(yàn) 流感嗜血桿菌藥敏采用Kirby-Bauer法，肺炎鏈球菌的青霉素藥敏同時(shí)采用Etest法。其余細(xì)菌用Vitek系統(tǒng)相應(yīng)藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。淋病奈瑟菌和白色假絲酵母菌未作藥敏試驗(yàn)。淋病奈瑟菌β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)采用紙片酸定量法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布情況 825份陰道分泌物，培養(yǎng)出病原菌

424份共425株，陽(yáng)性率達(dá)51.4%。其中真菌105株（24.8%），患兒平均年齡（10.73±0.20）歲；革蘭陽(yáng)性球菌144株（34.0%），患兒平均年齡（7.00±0.21）歲；革蘭陰性球菌88株（20.8%），患兒平均年齡（5.12±0.26）歲，革蘭陰性桿菌87株（20.5%），患兒平均年齡（6.34±0.33）歲。真菌、革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌和革蘭陰性球菌感染組間年齡比較顯示，真菌感染組平均年齡顯著高于革蘭陽(yáng)性球菌感染組和革蘭陰性桿菌感染組（t= 12.677、11.779，均P＜0.01），革蘭陽(yáng)性球菌感組與革蘭陰性桿菌感染組年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.785，P＞0.05），但兩組年齡明顯大于革蘭陰性球菌感染者（t= 5.655、2.891，均P＜0.01）。1例患兒同時(shí)分離到大腸埃希菌和白色假絲酵母菌，2例同時(shí)分離到淋病奈瑟菌和大腸埃希菌。菌種分布顯示，最常見者為白色假絲酵母菌，共101株（23.8%），其次為淋病奈瑟菌，共88株（20.8%），鏈球菌屬95株（22.4%），以化膿鏈球菌為主，金黃色葡萄球菌44株，大腸埃希菌42株，肺炎克雷伯菌16株，肺炎鏈球菌16株，其它鏈球菌16株（包括無(wú)乳鏈球菌7株，血鏈球菌3株，星座鏈球菌2株，少酸鏈球菌1株，似馬鏈球菌1株，停乳鏈球菌1株，托爾蒙特鏈球菌1株），變形桿菌11株（包括奇異變形菌9株和普通變形菌2株），其它27株（包括光滑假絲酵母4株，摩氏摩根菌3株，銅綠假單胞菌3株，陰道加納特菌2株，流感嗜血桿菌2株，屎腸球菌2株，糞腸球菌2株，耐久腸球菌1株，鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌、鼻疽伯克霍爾德菌、臭鼻克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、解鳥氨酸拉烏爾菌、陰溝腸桿菌、熒光假單胞菌和粘質(zhì)沙雷菌各1株）。季節(jié)分析顯示，春季和夏季均為白色假絲酵母菌檢出率最高，秋季淋病奈瑟菌檢出率最高，冬季化膿鏈球菌檢出率最高，見圖1。

圖1 外陰陰道感染患兒主要病原菌的季節(jié)分布

2.2 藥物敏感試驗(yàn) 所有化膿鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌均對(duì)青霉素敏感，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為6.3%，金黃色葡萄球菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)苯唑西林的耐藥率為18.2%，以上菌株對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢出率為38.1%和25.0%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率分別為38.1%和25.0%，所有變形桿菌均對(duì)頭孢曲松敏感。淋病奈瑟菌和白色假絲酵母菌未作藥敏試驗(yàn)。化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌的耐藥情況見表1，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌的耐藥情況見表2。

3 討論

女童外陰陰道炎是常見的小兒婦科問題，可因多種因素受感染，其中以非特異病原引起多見，細(xì)菌也是病原之一。本組資料顯示多種病原菌的分布特點(diǎn)是：白色假絲酵母菌和淋病奈瑟菌占最大比重，分析原因，可能與本地區(qū)抗生素使用頻度高、年齡范圍跨度大及發(fā)病時(shí)間不同有關(guān)。淋病奈瑟球菌為性傳播疾病病原，在研究年限內(nèi)較多見，但近年來(lái)的感染率逐漸下降。鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌次之，肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、變形桿菌等也有一定數(shù)量的檢出。女童外陰陰道與直腸距離近，容易受肛周細(xì)菌污染而繼發(fā)感染，但本研究中大腸埃希菌只占少數(shù)，與的研究相近。陰道分泌物中真菌在春、夏季的感染率遠(yuǎn)高于秋、冬季，分析原因，可能是春夏季溫度較高，使女性會(huì)陰局部的溫度及濕度增加，從而使假絲酵母菌更容易繁殖而引起感染[2]。

本研究結(jié)果顯示所有化膿鏈球菌和無(wú)乳鏈球菌均對(duì)青霉素敏感，提示對(duì)于該類菌株引起的感染，青霉素仍是價(jià)廉而有效的藥物。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可產(chǎn)生對(duì)青霉素親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白 2（PBP2a）是金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥的最主要機(jī)制，苯唑西林是耐該酶的半合成青霉素，是治療該菌感染歷史沿襲的首選藥物，近年來(lái)我院該菌對(duì)苯唑西林的耐藥率也未見明顯上升[3]，提示近年來(lái)抗生素的嚴(yán)格管理已見成效。本組顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥性與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性的細(xì)菌可對(duì)多種β-內(nèi)酰胺類抗生素同時(shí)耐藥[4]。長(zhǎng)期使用抗生素尤其是三代頭孢菌素類抗生素可成為誘導(dǎo)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生的重要危險(xiǎn)因素，因此，在選擇藥物方面，以回復(fù)突變?yōu)槔碚撘罁?jù)的循環(huán)使用抗生素的方法值得推薦。變形桿菌對(duì)第三、四代頭孢類抗生素較敏感，藥物毒副反應(yīng)較小，可考慮作為首選藥。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌對(duì)亞胺培南、美洛培南和厄他培南均敏感，但在治療革蘭陰性菌感染時(shí)應(yīng)注意保護(hù)性使用，避免抗生素濫用誘導(dǎo)多重耐藥株的形成。

表1 化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和其它鏈球菌的耐藥情況（%）

表2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和變形桿菌的耐藥情況（%）

研究表明，淋球菌對(duì)青霉素的耐藥主要存在質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)兩種機(jī)制，其中質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶[5]，其機(jī)制為：耐藥質(zhì)粒中包含一種β-內(nèi)酰胺酶基因TEM-1，TEM-1基因編碼形成的β-內(nèi)酰胺酶通過(guò)水解青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使青霉素的抗菌作用減弱或消失，從而產(chǎn)生對(duì)青霉素耐藥。質(zhì)?？梢越柚鷤鬟f因子通過(guò)轉(zhuǎn)化和結(jié)合的方式在不同的菌株中傳播，給臨床中的治療造成一定困難。染色體介導(dǎo)的青霉素耐藥機(jī)制則較復(fù)雜：pen A和pon A基因決定簇編碼青霉素結(jié)合蛋白基因的個(gè)別位點(diǎn)發(fā)生改變進(jìn)而影響基因的表達(dá)，造成青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)改變，影響其與青霉素的親和力，從而起到耐藥作用[6]。目前治療淋球菌感染的主要藥物為頭孢菌素類藥物，本組資料對(duì)淋球菌未作藥敏試驗(yàn)，建議個(gè)體化治療，并及時(shí)關(guān)注淋球菌的耐藥變化。對(duì)于白色假絲酵母菌陰道炎的治療，可采用堿性溶液沖洗外陰及陰道，改變陰道的酸堿度，抑制真菌的生長(zhǎng)繁殖，局部應(yīng)用硝酸咪康唑栓劑，同時(shí)外用益康唑曲安奈德霜，達(dá)到抑制并殺滅假絲酵母菌的作用。

總之，臨床兒科醫(yī)生在治療陰道炎患兒時(shí)，應(yīng)關(guān)注該菌的耐藥性變化，重視病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選用敏感有效的抗生素進(jìn)行治療，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生[7]。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

d o i：1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 6-1 0 9 2

3 1 0 0 0 3 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院感染病科（金宇婷、華春珍），少兒女科（孫莉穎），實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心（李建平、尚世強(qiáng)）

華春珍，E-m a i l：h u a c h u n z h e n@z j u.e d u.c n